泌尿生殖道瘘

( miniaoshengzhidaolou )

别名： 尿瘘 , 尿道瘘

中医

简介：
尿道瘘是指因外力或手术等损伤，使尿道造成瘘管与外界相通。以有尿液自瘘管外口溢出为主要表现的瘘病类疾病。
病因：
尿瘘多因产伤、妇科手术损伤、疮疡等所致。
类证：
1．小便不禁：系小便不能控制，而非尿从阴道漏出，更无瘘孔存在。
2、劳淋：以经常腰痛，小便频急，淋漓隐痛等为主要表现，无阴道及皮肤漏尿。
治疗：
辨证论治：
1．脾肾亏虚证：皮肤瘘口或阴道漏尿，腰酸，乏力，食欲不振，面色淡白，气短懒言，少腹坠胀，舌质淡，苔薄白，脉沉细或细弱。补气固脬。补脬汤加减。
2．肝经湿热证：瘘口红肿疼痛，尿液混浊，口苦口干，大便干结，或外阴皮肤灼热、瘙痒，有丘疹或溃疡，舌质红，苔黄腻，脉滑数。清利肝经湿热。龙胆泻肝汤加减。
3．湿热蕴肾证：尿液混浊，腰腹胀痛，口渴不能饮，大便秘结，或身热，舌质红，苔黄腻，脉滑数。清热利湿。八正散加减。
4、下焦瘀滞证：腹部或小腹部胀痛与刺痛、拒按，尿色暗红或夹血丝，瘘口肉芽状突出，或损伤部位有青紫瘀斑，舌质暗或有斑点，脉弦涩。活血行滞。桃红四物汤加减。

西医

简介：
泌尿生殖道瘘是指生殖器官与泌尿系统之间形成的异常通道，又称尿瘘。
病因：
发生尿瘘的原因有以下四方面：
（1）产伤：是主要原因，因胎儿胎位、产力异常及头盆不称等各种因素造成的产程延长，尤其是第二产程延长，使胎先露（主要是胎头）阻塞在骨盆腔，压迫阴道前壁、膀胱、尿道，而发生组织缺血、水肿、坏死脱落形成瘘孔。在第二产程，受压超过4h就有可能组织坏死，产后5—14d坏死组织脱落，形成瘘孔。若先露阻塞骨盆入口，常使膀胱及宫颈受压，形成膀胱输尿管宫颈瘘，阻塞在中骨盆或出口，则形成膀胱三角区、膀胱颈部、尿道阴道瘘，甚至发生全部尿道坏死、脱落，形成疤痕狭窄。子宫破裂有时也可致膀胱损伤。
（2）手术损伤：产科手术损伤，如产钳、碎胎器械，直接损伤阴道壁、膀胱及尿道。剖宫产切口撕裂损伤膀胱或输尿管。
经腹或经阴道的妇科手术，如全子宫切除术、广泛性全子宫切除术、阔韧带内肿瘤切除术、人工阴道成形术等，由于术者不熟悉解剖，技术不熟练，操作不细致或盆腔广泛粘连，误伤膀胱、输尿管、尿道或影响其血液供给，若未能及时发现和处理，则可形成尿瘘。
（3）放射治疗：宫颈癌、宫体癌或阴道癌行放射治疗时，对膀胱保护不妥，或泌尿道原已有癌肿浸润，经放射治疗后坏死脱落而形成尿瘘。
（4）其他：如治疗子宫脱垂时，宫旁韧带注射硬化药液，注射部位不准确，或阴道内长期放置子宫托未取出，形成嵌顿，组织压迫坏死而形成尿瘘。阴道内放置腐蚀性药物、阴道内针刺挑割、外伤亦可损伤尿道及膀胱而发生尿瘘。此外，晚期宫颈癌、阴道癌、泌尿道癌、膀胱结核、膀胱结石均可侵蚀穿透阴道壁而发生尿瘘。
诊断依据：
根据病史及漏尿症状，诊断并不困难。但应根据详细的病史及各种辅助检查明确产生尿瘘的原因。瘘孔的部位、大小及周围组织疤痕程度，还须注意泌尿系统有无畸形。
体征：
按解剖部位尿瘘可分为：
①尿道阴道瘘：尿道与阴道相通的瘘管，包括尿道缺损、纵裂、横断。
②膀胱阴道瘘：膀胱各个部位与阴道相通的瘘管。
③膀胱尿道阴道瘘：膀胱颈部的瘘孔累及膀胱及尿道并与阴道相通，残存的尿道短于3cm。
④膀胱宫颈阴道瘘：膀胱与宫颈、阴道相通的瘘管。
⑤膀胱尿道宫颈阴道瘘。
⑥膀胱子宫瘘。
⑦膀胱宫颈瘘。
⑧输尿管阴道瘘。
⑨尿粪联合瘘。
⑩其他合并阴道狭窄或闭锁，难以确定瘘孔解剖部位者，称为尿瘘未分类。多种尿瘘并发者，称为多发性尿瘘。多发性尿瘘的大小不一，根据损伤情况而定，瘘孔周围疤痕可多可少，质软或坚硬。
尿瘘的临床表现随其发生原因、部位、时间及瘘孔之大小不同而有区别，漏尿：手术损伤性尿瘘多在手术后立即发生漏尿；压迫、缺血、坏死性，常在产后或术后7—14d，坏死组织脱落后出现漏尿。漏尿程度因瘘孔大小及部位而异。尿道阴道瘘或尿道部位缺损，位于尿道内口以下者，尿道内括约肌未受损伤，仍可控制排尿功能，漏尿现象不严重；膀胱底部瘘及瘘道弯曲者站立位可无漏尿，卧位时则完全不能控制；小瘘孔，瘘孔周围被瓣状肉芽组织遮盖者，往往能控制一部分尿液，在膀胱过度充盈时才漏尿；巨大瘘孔而排尿完全失控，则终日漏尿。输尿管阴道瘘发生之初，常有术后持续发热，患侧腹痛、腰痛、腹胀、腹肌紧张、恶心及厌食，症状随尿液通畅流出而缓解。一侧输尿管瘘在漏尿同时尚有定期排尿。
体检：
为了便于暴露瘘孔，检查时可瞩病人取膝胸卧位，用单叶阴道拉钧向上提拉阴道后壁；此时，一般常见的瘘孔如膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、膀胱尿道瘘等连同阴道前壁、宫颈均可被清楚窥视。瘘孔较大者一般可见到自瘘孔内翻出的鲜红色膀胱粘膜。如瘘孔较小或部位较高不易发现时，可嘱患者咳嗽或作深呼吸，此时即可见尿液自瘘孔溢出。或在阴道内塞无菌干纱布，常规导尿，自导尿管注入亚甲蓝液，如纱布蓝染，可诊断为膀胱阴道瘘。若未蓝染，静脉注射0.4％靛胭脂3—5ml，5—7min后若纱布染成淡蓝色，则为输尿管阴道瘘。为确定瘘孔数目、部位及与输尿管开口处关系，并了解炎症程度、有无结石、膀胱是否有挛缩畸形，术前应作膀胱镜检查。
影响诊断：
根据需要作x线平片以了解结石部位，作静脉肾盂造影和逆行输尿管造影，以了解输尿管瘘的部位及双肾功能，排除泌尿道畸形。在尿瘘检查诊断中应注意以下几点：①大的膀胱三角区瘘孔，注意输尿管开口与瘘孔的关系。②注意膀胱内异常情况，如炎症、结石。③注意瘘孔周围有无疤痕组织及其程度。④注意检查阴道疤痕和狭窄及其程度。子宫颈及子宫活动性，有无盆腔包块及直肠损伤等情况，有无炎症。⑤注意尿道和尿道括约肌情况。
实验室诊断：
妇科阴道窥镜检查、亚甲蓝试验，靓胭脂试验、膀胱镜检查及静脉尿道造影等均有助于确诊。
并发症：
漏尿后并发症：患者因尿液长期浸渍刺激而发生外阴及臀部尿性皮炎，有时可伴有不同程度的泌尿系感染症状。若输尿管瘘伴局部输尿管狭窄，可致肾盂积水，则更易引起感染。患者可伴有尿路结石而引起疼痛。有阴道疤痕狭窄者，可致性生活困难，有些尿瘘患者可伴闭经。尿瘘患者精神十分痛苦，以致精神抑郁。
治疗：
对产程过长、膀胱及阴道压迫过久者，产后常规留置导尿管8—12d，使尿液引流通畅，改善局部血液循环，以利于受伤组织恢复，并适当给予抗生素预防感染，防止尿瘘形成。
尿瘘大都需手术治疗。手术原则是力求一次修补成功。加强术后护理是手术成功的关键。凡因结核、癌肿引起的尿瘘患者，应先治疗原发疾病。膀胱结石者，除了游离的小结石在术中一并取除外，大结石及与膀胱粘膜粘着者，应先取结石，待局部炎症消退后再手术。
中西医结合：
1、出现湿热证候时，可选用单方验方：
（1）白花蛇舌草、银花、石苇；公英各30g，水煎代茶饮。
（2）鲜车前草50～100克，水煎服。
2．体针疗法：脾肾两虚者，可选用脾俞、腰俞、足三里、中极、关元等穴，用补法。湿热下注者，可选用肾俞、膀胱俞、命门、三阴交等穴，用泻法。
3．熏洗疗法：以高锰酸钾制成1：5000溶液坐浴，或用中药法毒散水煎，先熏后洗。
4．腐蚀疗法：将药加工成棒，从瘘管外口插入药棒至内口，每日更换1次。至瘘管壁坏死与周围组织分离脱落，用双氧水冲洗后改用生肌棒，使之愈合。