膀胱结核

( pangguangjiehe )

西医

简介：
继发于肾结核少数由前列腺结核引发的膀胱结核。
病因：
膀胱结核继发于肾结核，少数病例可由前列腺结核蔓延而来。
发病机理：
膀胱结核对肾结核的诊断和治疗有重要意义，因为肾结核的主要症状实际是膀胱结核的症状，其病变的轻重关系到泌尿系结核的预后。早期膀胱结核在患肾切除或药物治疗后即能恢复，但到晚期可引起严重后果。中国提出了肾结核中对侧肾积水的问题，阐述了膀胱结核引起对侧肾脏的严重病变和发病原理，对挽救晚期病例有重要意义。
病理：
病理变化初始为粘膜充血水肿，结核结节形成，以病侧输尿管口周围为著，以后蔓延到三角区和对侧输尿管口，甚至累及整个膀胱。结核结节互相融合，形成溃疡，溃疡边缘不规则呈潜行性，与正常枯膜之间分界明显，溃疡表面可有坏死、出血。也可形成结核肉芽肿甚至侵入肌层引起广泛的纤维组织增生，使膀胱壁失去伸张能力，膀胱挛缩，容量缩小。少数严重病例，溃疡可穿破膀胱壁全层,形成结核性膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘。膀胱结核可导致输尿管口狭窄、张大和闭合不全，使尿液回流至对侧肾脏引起积水或结核感染。膀胱病变与肾结核病变的轻重不一定一致，但膀胱结核病变的轻重与对侧肾积水的发生、程度却有密切的关系。
诊断依据：
根据临床症状、尿液检查、肾盂造影及膀胱镜检，不难对膀胱结核作出诊断。
体征：
由结核性膀胱炎引起的尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿等症状，一般抗炎治疗无效。常见的血尿是终末血尿，米汤样的脓尿而尿中无化脓菌生长也是结核的特点。膀胱挛缩，使膀胱容量缩小到50ml以下，小便次数频繁，数分钟一次，甚至出现类似尿失禁现象。如伴有明显输尿管回流者，在排尿时感到回流一侧腰部胀痛。溃疡侵蚀穿破可造成膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘。病人终日漏尿易与膀胱挛缩尿失禁混淆。膀胱结核造成对侧肾积水，一般腰部症状不明显，除非肾积水达相当程度时，腰部可出现肿块和胀痛。积水严重，肾功能受损害，可发生慢性肾功能不全症状。少数输尿管口狭窄病例也可造成急性梗阻性无尿。
鉴别诊断：
肾结核对侧肾积水问题的重要性在于未认识这一情况前多误诊为双肾结核，使病人不能得到正确的治疗。对侧肾积水的发生有以下几种直接原因：输尿管口狭窄、输尿管末端狭窄和输尿管口闭锁不全。这几种原因可单独存在也可合并存在，都是膀胱结核所造成。在有严重膀胱结核引起的挛缩时更容易发生这些情况，但无膀胱挛缩时亦可出现。亦有一些有膀胱挛缩而未引起这些变化，不出现对侧肾积水的病人。对于膀胱结核病变严重所造成对侧的肾积水，因肾功能不良,多数不能作逆行造影而静脉尿路造影亦不能显示肾积水现象，为防止误诊为双侧肾结核，可选用以下检查方法：①酚红肾功能试验：一侧结核对侧肾积水时酚红排出延缓，排出量有倒置现象，即酚红的排出量不是正常的递次减少而是后阶段反而增多，如积水严重则酚红排出总量亦可减少，相应的其他肾功能测定亦有明显减退。②静脉尿路造影术：如采用一般方法，造影剂的浓度不足显示出肾盂肾盏。可采用延缓静脉尿路造影术，即注射造影剂后参考酚红排出的速度，决定延缓的时间，于45min、90min或甚至120min再摄片。此外大剂量静脉尿路造影术不仅使尿内造影剂浓度增高，同时能充盈全部尿路，以便观察输尿管全程。③膀胱造影术：膀胱内注入造影剂，如果膀胱挛缩，可显示缩小的膀胱，若输尿管口闭合不全，则造影剂可以回流至输尿管和肾盂，显示积水程度。④放射性核素肾图：比较两侧功能，积水侧肾图排泄延缓，但不能鉴别有无结核破坏。⑤肾区超声波检查：能提示有无肾积水及积水量，但不能确定有无结核。⑥肾穿刺造影术：上述检查不能获得满意结果时，可作肾穿刺造影，同时经穿刺吸出的尿液作常规检查、结核杆菌检查和培养以确诊是否为两侧肾结核。
治疗：
在治疗肾结核的同时，膀胱结核多能恢复。如已引起膀胱挛缩、对侧肾积水、膀胱瘘等并发症，则需根据病理改变采取不同的治疗方法：①全身治疗加抗结核药物治疗（见“肾结核”条）。②膀胱结核的局部治疗。膀胱内个别溃疡长期不愈而在切除结核性输尿管残端仍未得到改善者，可以考虑经膀胱镜电灼术或经尿道注入抗结核药灌洗，如5％异烟肼溶液30ml中加1.0g链霉素，有助于膀胱内溃疡的愈合。早期膀胱结核，当肾切除后其病变可愈合。如病变严重己造成膀胱挛缩，对侧肾积水，则预后不良。为防止膀胱结核，必须早期治疗肾结核。在肾结核治疗中或肾切除后膀胱结核恢复过程中，仍会发生膀胱挛缩。故术后的随访，除尿化验外，肾的功能及形态的检查是非常必要的。手术治疗：单纯输尿管下端狭窄引起的对侧积水，如狭窄位于管口,可行管口切开输尿管扩张术或输尿管膀胱再植术。如膀胱挛缩伴输尿管狭窄或闭合不全而造成对侧肾积水，需同时解决膀胱容量小和输尿管梗阻，可用游离肠段作膀胱扩大术。以往采用的回肠膀胱扩大术，术后易造成回肠扩张、尿潴留，现采用结肠膀胱扩大术，也有用盲肠或盲肠连末段回肠来修复膀胱，输尿管移入末端回肠，利用回盲瓣以避免尿液返流。上述各种手术方法需待膀胱结核在药物治疗下愈合后进行。严重的膀胱挛缩伴结核性膀胱瘘，或伴结核性尿道狭窄等均不宜作膀胱扩大术，仅作尿流改道，如肾或输尿管造口术、输尿管结肠吻合术，而以输尿管皮管造口术（即在输尿管造口术的远端以皮肤作瓣，防止造口处狭窄，便于安放存尿容器）较为合用。在运用上述手术以前，首先要决定肾结核、膀胱挛缩和对侧肾积水的处理先后问题。积水轻、肾功能尚可、病人情况能耐受肾切除时则应在抗结核药物配合下先作结核肾切除术，待病情改善后再作膀胱挛缩、肾积水的治疗；如积水严重，已发生尿毒症或继发感染，则应先作肾积水的治疗，特别对输尿管的梗阻造成无尿者，更应紧急处理，作肾或输尿管造口术以抢救生命。