肾结核

( shenjiehe )

中医

简介：
以尿频、尿急、尿痛、颧红、潮热、盗汗为主要表现的痨病类疾病。
病机：
肾痨是因痨虫经血脉侵及肾脏，耗伤气阴所致。
诊断：
1．有其他部位的痨病史。多发于20～40岁的男性。
2．早期表现尿频、尿急、尿痛，并长期持续无缓解，常有终未血尿，可有发热，盗汗，消瘦，乏力，腰痛等症。
3．腰部有压痛，有时可能触及肿大的肾脏。
类证：
1．肾著：有肾瘅发作史，以脓尿为主，间歇性尿频、尿急、尿痛，尿培养可有非特异细菌或霉菌。
2．石淋：发作时腰腹绞痛，常有血尿，或有砂石排出，x线腹部平片，b型超声波检查常可发现结石。
3．劳淋、痨淋：以小腹胀闷不舒或疼痛，小便频涩不畅为主要表现，一般腰痛不明显，泌尿系x线平片或造影可资鉴别。
4．肾癌：腰或上腹部可触及肿块，尿脱落细胞检查可找到癌细胞，尿路平片、尿路造影，ct扫描等有利于诊断。
治疗：
（一）辨证论治：
1．湿热蕴肾证：尿频，尿急，尿痛，血尿或脓尿，腰痛，午后潮热，口渴，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。清热利湿。除湿清肾汤加减。
2．阴虚火旺证：尿血或尿浊，尿频不畅，消瘦，腰酸乏力，午后低热，手足心热，遗精盗汗，两颧潮红，舌红少津，脉细数。滋阴降火。知柏地黄丸加减。
3．气阴亏虚证：尿血、血色淡红，神疲乏力，气短懒言，咽干不欲饮，面色淡白或颧红，大便干结，舌瘦薄，苔剥落或有裂纹，脉弱而数。益气滋阴。五阴煎加减。
4．脾肾阳虚证：畏冷肢凉，腹胀便溏，腰部冷痛，面色晄白，肢体浮肿，夜尿多，性欲减退，或恶心呕吐，舌质淡胖，苔白，脉缓弱或沉迟。温补脾肾。济生肾气丸加减。

西医

简介：
肾结核是结核菌自肺部等结核病灶经血行播散至肾脏所引起的继发性感染。本病发展缓慢，早期可无明显症状，以尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状为主。
人群：
多见于20-40岁的青年，男性多于女性。
发病机理：
肾结核的主要原发病灶为肺部的原发综合征，其次为骨、关节、淋巴结、肠道等结核灶，偶亦有从生殖系结核灶蔓延而来。结核菌由血行播散至肾皮质，病菌在其间可长期处于静止状态，此种病灶大多能自愈。在全身或局部免疫力低下的情况下，少数结核灶可恶化，病变向肾乳头扩展，引起干酪性坏死，结核菌可从尿内排出。病变可向下蔓延，累及输尿管、膀胱，甚至生殖系（男性），染菌脓尿自尿路排出时可刺激膀胱。
病理：
病变过程中，破坏与修复常同时进行，尿路各部位可出现瘢痕收缩所致的梗阻，梗阻上部病变加速破坏，肾盂输尿管交接处梗阻可致肾盂积脓，输尿管膀胱交接处病变可延及膀胱，最后导致纤维化，膀胱容积变小，晚期肾结核因膀胱挛缩或因单纯输尿管口狭窄而引起对侧肾盂积水。
诊断依据：
凡遇长期持续性膀胱炎经一般抗菌治疗症状不缓解者，或有无菌性脓尿或血尿者，均应考虑本病的可能。
体征：
早期肾结核可无明显症状，尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征最为常见。发生肾盂积水、脓肾或肾周结核病变时可出现腰痛、腰胀等局部症状，并可有发热等全身中毒现象。膀胱挛缩时尿频严重，每次尿量极少（＜50ml），甚至尿失禁。尿道狭窄时出现排尿困难。次常见的症状是血尿，在部分病人血尿可为首发症状。血尿引起血块堵塞时，可出现肾绞痛。晚期双肾结核或一侧肾结核并发对侧严重肾盂积水时则出现肾功能不全症状。
影响诊断：
泌尿系平片，排泄性泌尿系造影或逆行性泌尿系造影，可确定病变部位和程度。
实验室诊断：
如有肺或其他部位结核病史者，肾结核的可能性更大，应作尿培养予以确诊，并作膀胱镜检和泌尿系造影。膀胱镜检可见膀胱粘膜结核结节或结核性溃疡，有早期诊断价值，病变常见于输尿管口附近及膀胱三角区。造影可见肾盂边缘不整齐、肾小盏扩张、肾乳头内有小空洞。小盏颈部狭窄时可见小盏与主盏或肾盂分离，或见小盏不充盈。病变严重（无功能）时肾盂造影可不显影。有时可见散在或整个肾脏呈钙化阴影。
尿：
尿检查对肾痨诊断有决定性意义：尿一般呈酸性反应。尿有蛋白、白细胞、红细胞。尿沉渣涂片抗酸染色可查出结核杆菌，如能作结核杆菌培养和豚鼠接种，阳性率可达90％。尿结核杆菌检查是诊断肾痨的关键，检查应连续进行3次。
预后：
近年来由于结核病防治工作的积极开展，肺结核发病率大幅度下降，肾结核的发病率也明显降低，城市中晚期肾结核病例已很少见。如能及时发现和治疗，绝大多数病人都能治愈。
并发症：
肾结核可并发生殖系结核，如男性的精囊、输精管、附睾和前列腺结核，女性的输卵管或盆腔结核等。
治疗：
对原发结核病灶应及时积极治疗以控制感染免于发生肾结核。初期肾结核可用下列药物中的三种抗痨药物联合治疗:①链霉素每日0.75一1.0g，肌注。②异烟肼每日300mg。③利福平每日0.45一0.6g。④乙胺丁醇每日15mg／kg。⑤对氨水杨酸每日10一15g。分次给予。待药敏结果知晓后可继续选用两种药物联合，疗程不得少于1年。肾功能减退或老年患者，链霉素和乙胺丁醇应慎用。有条件者最好作血药浓度监测以调整用药量。对肾功能不全者以用异烟肼和利福平联合较为安全。治疗期间应逐月检查尿（常规和培养），每3一6个月作静脉肾盂造影术，观察病情变化。有输尿管狭窄而致肾盂积水时应考虑作输尿管修复术。单侧肾脏病变严重已无功能者可作切除术。双侧肾结核肾功能不全时，可作人工透析和肾移植。
中西医结合：
1．配合西医抗痨治疗，可用异烟肼0.3g／日，利福平0.6g／日和吡嗪酰胺1.5g／日（2月为限）。
2．必要时手术治疗。
3．体针疗法：可选用肾俞、命门、三阴交、大横、阴陵泉等穴，用泻法。

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第二节　肾结核《泌尿外科学》

肾结核多发生在20～40岁的青壮年，约占70%。男性较女性为多，约为2：1。约占90%的肾结核为单侧性。左右侧别差不多。
一、诊断
（一）临床表现：肾结核在早期往往无明显症状，只在尿液检查时可发现异常，如尿液酸性、含少量蛋白、有红、白细胞，可查到结核杆菌。
1．尿频、尿急和尿痛：约75～85%的病人有此症状。肾结核的尿频的症状具有发生最早、进行性加重和消退最晚的特点。少数病例可由于输尿管病变导致早期闭塞，结核病变不能延及膀胱而不出现尿频、尿急、尿痛等症状。
2．血尿和脓尿：较为常见，约有60～70%的病人可出现血尿。血尿可为肉眼或显微镜下血尿，常与尿频症状并发，多为终末血尿，多由膀胱结核所致。少数病例可由于肾内病变而引起全程肉眼血尿。
3。肾区疼痛和肿块：肾结核一般无明显腰痛。患侧腰痛常在晚期形成结核性脓肾或病变延及肾周围时出现。并发对侧肾积水时可出现对侧腰痛。
4．全身症状：多不明显。晚期肾结核或合并其他脏器活动性结核时可出现低热，盗汗、消瘦及贫血等症状。
（二）尿液检查：尿常规为酸性，有少量蛋白及红、白细胞。无菌性脓尿多为肾结核所致，故尿培养一般细菌阴性，则肾结核的可能性很大。24小时尿结核杆菌检查是诊断肾结核的重要方法。尿中确实查到结核杆菌对诊断肾结核有决定性意义。检查方法有浓缩法抗酸染色检查，结核杆菌培养、豚鼠接种及结核菌pcr检查。以前者最为常用。
（三）膀胱镜检查：膀胱粘膜可见充血、水肿、结核结节　及溃疡等以三角区及患例输尿管口附近为明显。晚期膀胱结核使整个膀胱充血、水肿、呈一片通红。
（四）x线检查：x线检查在确定肾结核的诊断，明确病变的部位、范围、程度及对侧肾脏情况等方面有决定性意义。肾结核有钙化时可在尿路平片上显示斑点状钙化或全肾钙化阴影。肾结核有尿路造影上的表现为早期肾盏边缘呈鼠咬状。病变进展即可出现肾皮质脓疡和空洞形成，表现为不规则的造影剂充填区（图6-19，20，21）。晚期肾结核致肾功亏损或肾自截时表现为肾不显影（图6-22）。输尿管结核表现为边像不光滑，多处狭窄或输尿管僵直。
[imgz]miniaowaikexue019.jpg[alt]左肾结核钙化（平片）[/alt][/img]
图6-19 左肾结核钙化（平片）
[imgz]miniaowaikexue020.jpg[alt]左肾结核（逆行造影）[/alt][/img]
图6-20 左肾结核（逆行造影）
[imgz]miniaowaikexue021.jpg[alt]左肾结核[/alt][/img]
图6-21 左肾结核
[imgz]miniaowaikexue022.jpg[alt]右肾结核（i、v、c）[/alt][/img]
图6-22 右肾结核（i、v、c）
（五）b型超声检查：早期无异常发现。肾组织明显破坏时，多出现异常波型并伴有肾体积增大。结核性脓肾则在肾区出现液平段。
（六）同位素肾图检查：患肾功能减退时表现为排泄延缓，甚至无功能。对侧肾积水时出现梗阻性图形。
二、治疗
肾结核是全身结核病的一部分，故在治疗上必须既重视全身治疗，又注意局部治疗才能取得满意的效果。具体说来就是一方面予以抗结核药物，适当休息、日光照射和足够的营养，另一方面根据需要。手术切除病肾或病变组织，以达到缩短疗程，提高疗效的目的。
（一）抗结核药物治疗：单纯药物治疗的基本条件为病肾功能尚好和尿液引流无梗阻。药物治疗的适应症为①临床前期肾结核；②病灶较小的肾结核；③双侧或独肾结核属晚期不宜手术者；④身体其他部位有活动性结核，暂不宜手术者；⑤患者同时患有其他严重疾病，暂不宜手术者；⑥配合手术治疗。常用的抗结核药物为链霉素、异菸肼及对氨柳酸。如上述药物在治疗过程中出现严重副反应或耐药性时，可选用利福平、乙胺丁醇，吡嗪酰胺及环丝氨酸等。
（二）手术治疗：肾结核的手术治疗包括肾切除术、肾部分切除术和肾病灶清除术。手术方法的选择取决于病变范围、程度和对药物治疗的反应。
1．肾切除术：破坏范围较大的单侧肾结核，单侧结核性脓肾、钙化肾、如对侧肾功能良好，均适应肾切除术。两侧肾结核，一侧破坏严重、肾功亏损而另侧病变较轻，足以代偿时，应在抗结核药物配合下切除重侧病肾。
2．肾部分切除术：局限在肾脏一极的病灶，经长期药物治疗未见好转，或并发肾盏漏斗部狭窄致尿液引流不畅者，适应肾部分切除术。
3．肾实质近表面处形成的结核空洞，与肾盏不通且药物治疗无效者，可行肾病灶清除术。
（三）肾结核晚期并发症的处理原则：肾结核的晚期并发症主要有对侧肾积水及膀胱挛缩。对侧肾积水的处理原则为积水侧肾功能足以代偿，且血尿素氮及肌肝正常者先切除结核肾，再处理肾积水；如积水侧肾功能已不能代偿而导致血尿素氮及肌酐升高时，先行积水侧肾造瘘术，待肾功能好转后再切除结核肾及处理肾积水。处理对侧肾积水时，如无膀胱挛缩，可行输尿管膀胱重植术。如有膀胱挛缩，则应施行膀胱扩大术的同时行输尿管肠腔移植术。膀胱挛缩的处理原则为如无尿道狭窄或膀胱阴道瘘，常采用乙状结肠膀胱扩大术。如有尿道狭窄或膀胱阴道瘘时，则采用回肠膀胱术或直肠膀胱术。

肾结核《家庭医学百科·医疗康复篇》

肾结核是泌尿系统常见疾病。一般结核杆菌由肺、骨等处结核病灶经血循环播散到肾脏而发病。由于结核杆菌还可以通过尿液进入输尿管与膀胱，所以往往还同时存在输尿管与膀胱结核。单纯肾结核可以出现尿频、腰酸、血尿等症状；伴有输尿管及膀胱结核后，可以出现严重的尿频现象。当然，肾结核病人必然会出现低热、盗汗、消瘦和乏力等结核中毒症状。患肾结核后必须进行长期与有效的抗结核治疗。严重病例还需手术处理。下列诸项自我保健措施至关重要：
1．注意休息，避免劳累，发病与治疗期间避免剧烈活动，也不宜进行中重程度的体力劳动。同时应该进行一些户外活动，多晒阳光，多接触新鲜空气，房屋要通风，要注意环境卫生；保证充足睡眠。
2．重视个人卫生，勤洗澡，勤换衣。
3.多饮水，保持足够尿量；多吃新鲜蔬菜与水果。提高营养，多吃营养丰富的食物，例如瘦肉，鸡蛋、牛奶、豆类和鱼类等。多吃维生素a含量丰富的食物，例如猪肝、菠菜、胡萝卜、柿子和苜蓿等。
4．必须遵医嘱，按时服用抗结核药物，例如异烟肼、利福平等，不能中断与漏服。用药时间可长达1～2年，应坚持进行。并将用药治疗阶段的病情变化与自我感觉定时向有关医生汇报联系。
肾结核是一种慢性疾病，绝对不能急于求成。也要克服悲观、失望的不良情绪，这样才能树立信心，战胜疾病。