按腰痛一证，有阳虚者，有阴虚者，有外邪闭束者，有湿气闭滞者。因阳虚而致者，或由其用心过度，亏损心阳；或由饮食伤中，损及脾阳；或由房劳过度，亏损肾阳。阳衰阴盛，百病丛生，不独腰疾，但腰之痛属在下部，究竟总是一个阳虚，下焦之阴寒自盛，阳微而运转力衰，腰痛立作。其人定见身重畏寒，精神困倦。法宜峻补坎阳，阳旺阴消，腰痛自己。如阳旦汤、术附、羌活、附子汤之类。
阴虚而致者，由肾阳素旺也。旺甚即为客邪，火盛血伤，元阴日竭，则真阳无依，腰痛立作，其人必小便赤而咽干，多暴躁，阳物易挺，喜清凉。法宜养阴，阴长阳消，肾气自摄，腰痛自己。如滋肾丸、地黄汤、封髓丹倍黄柏加全皮之类。
因寒而致者，由外感寒邪，从太阳而入少阴。太阳与少阴为表里。少阴为阴脏，外寒亦阴，入而附之，阴主收束，闭其肾中真阳运行之气机，故腰痛作。其人定见发热畏寒，或兼身痛、咽干不渴、时时欲寐。法宜温经散寒，寒散而腰痛自己。如麻黄附子细辛汤、附羌汤之类。
因湿滞而致者，由其人素禀劳苦，久居湿地深坑，中气每多不足，易感外来之客邪，太阴与肾相连，湿邪不消，流入肾界，阻其运行之机，故腰痛，定见四肢沉重，常觉内冷，天阴雨更甚，腰重如有所系。法宜温经除温，湿去而腰痛自己。如肾着汤、桂苓术甘汤加附子细辛之类。
近来市习，一见腰痛，不究阴阳，不探虚实，便谓房劳过度，伤及肾阴。故所用药品，多以熟地、枣皮、杜仲、枸杞、巴戟、首乌、苁蓉、补骨脂、菟丝、龟胶一派，功专滋阴补水，人人所共信。殊不知肾为至阴之府，先天之真阳寄焉。阴居其二，阳居其一，夫妇交媾，生男育女，《易》云：乾道成男，禀父之阳精也。坤道成女。禀母之阴精也。由此观之，男子所亏者，肾中之阳，而非肾中之阴也。所谓阴虚者。指肾为阴脏而说。非专指肾中之水虚，实指肾中之阳虚也。[眉批]知非氏曰：医有恒言阴虚火旺，多伤于房劳，或损及脾胃，法当滋阴泻火。夫阴者何物？火者何物？损之伤者又何物？治之必用一派滋阴补水之药，将滋之补之者又系何物？人往往不能言。知非因之喟然叹矣，不禁睾然思，穆然望曰，人得天地之至精，日以熔炼谷味，取法变化而生气血，其灵贯于百骸，为五脏六腑之本，十二经脉之原，统治群阴，不敢作崇，俾人得安舒无恙者，此一物也，爱彷佛而拟其形容，观其会通，曰：阴者，鬼之灵也。火者，神之灵也。知鬼神为水火，则知阴虚火旺，滋阳补水之说为不通，其法必不效，安能疗（疗原作“疾”，据文义改。）水火之疾病。饮安此按，发明阳衰阴盛，后又指出，亏者，亏肾中之阳，肾虚是肾中之阳虚。阳即火而阴即鬼。藉腰痛一证以传神，补出内外两法，剖明两腰致痛之由，良以太阳（阳原本作“汤”，据文义改。）寒水，厥阴风木，少阴君相二火，皆关于肾，知之真，故不觉言之亲切有味，六经之法，通治百病，顾可不亟讲乎，学者其玩索而有得焉可。若不辩明这点机关，但称阴虚，但知滋水，势必阴愈盛而阳愈微，湿愈增而寒愈闭，腰痛终无时已。治人实以害人，救世实以害世。此皆通套之弊，岂忍附和不言，实不得已耳。惟愿同道，抛去此项药品，按定阴阳虚实，外感内伤治之，庶不致遗害焉耳。更有可怪者，今之医家，专以首乌、熟地一派甘寒之品，为补水必用之药，何不将天一生水这句道理，细心推究，试问天一生水，专赖此一派甘寒之品乎！总之，宗旨不明，源头莫澈，仲景而下，罕有了了。[眉批]能辩宗旨源头，方可谓曰知医。

二十四法
对脐当脊两边，相去各一寸五分，名肾俞。主肾间风虚，各灸百壮。
治小便失精法∶灸第七椎两旁三十壮。
又，灸第十椎两旁三十壮。
又，灸阳陵泉、阴陵泉，各随年壮。
灸第十九椎两旁各三十壮。
男女梦与人交，泄精，三阴交灸五壮，喜梦泄，神良。
丈夫梦失精，小便浊难，灸肾俞百壮。
男子阴中疼痛，尿血精出，灸列缺五十壮，失精，五脏虚竭，灸屈骨端五十壮，阴上横骨中央宛曲如却月中央是也。一名横骨。
男子失精，阴上缩，茎中痛，灸大赫三十壮，在侠屈骨端三寸。
男子腰脊冷疼，小便白浊，灸脾募百壮。
男子失精，膝胫疼冷，灸曲泉百壮。
男子失精失缩，灸中封五十壮。
第二十二椎，主腰背不便，筋挛痹缩，虚热闭塞，灸随年壮，两旁各一寸五分。
小肠俞，主小便不利，少腹胀满虚乏，灸随年壮。
骨髓冷疼，灸上廉七十壮，三里下三寸。治腰疼法∶腰卒痛，去穷脊上一寸，灸七壮。
肾俞，主五脏虚劳，少腹弦急胀热，灸五十壮，老小损之。若虚冷，可至百壮，横三间寸灸之，腰痛不得动者，令病患正立，以竹杖柱地度至脐，取杖度背脊。灸杖头处，随年壮，良。灸讫，藏竹杖，勿令人得之。丈夫痔下血脱肛，不食，常泄痢，妇人崩中去血，带下淋露，去赤白杂汁，皆灸之。此侠两旁各一寸横三间寸灸之。腰痛，灸足跟上斜纹中白肉际十壮。
又，灸巨阳十壮，巨阳在外踝下。
又，灸腰目 ，在尻上约左右是。
又，灸八 及外踝上骨约中。

钱乙是宋代著名的儿科医生，他着有《小儿药证直诀》，人们尊称他为“儿科之圣”。
钱乙做过一段时间的翰林医官。一天，宋神宗的皇太子突然生病，请了不少名医诊治，毫无起色，病情越来越重，最后开始抽筋。皇帝见状十分着急。
这时，有人向皇帝推荐钱乙。于是，钱乙被召进宫内。皇帝见他身材瘦小，貌不出众，有些小看他，但既然召来，只好让他为儿子诊病。钱乙从容不迫地诊视一番，要过纸笔，写了一贴“黄土汤”的药方。
心存疑虑的宋神宗接过处方一看，见上面有一味药竟是黄土，不禁勃然大怒道：“你真放肆！难道黄土也能入药吗?”
钱乙胸有成竹地回答说：“据我判断，太子的病在肾，肾属北方之水，按中医五行原理，土能克水，所以此症当用黄土。”
宋种宗见他说得头头是道，心中的疑虑已去几分。正好这时太子又开始抽筋，皇后在一旁催促道：“钱乙在京城里颇有名气，他的诊断很准确，皇上勿虑。”于是，皇帝命人从灶中取出一块焙烧过很久的黄土，用布包上放入药中一起煎汁。太子服下—帖后，抽筋便很快止住。用完两剂，病竟痊愈如初。
这时，宋神宗才真正信服钱乙的技术，把他从翰林医官提升为有很高荣誉的太医丞。

病名。肾脏的各种病证。由外邪侵袭，或劳欲过度，久病耗伤精气等所致。《素问·脏气法时论》：“肾病者，腹大胫肿，喘咳，身重，寝汗出，憎风，虚则胸中痛，大腹小腹痛，清厥，意不乐。”肾病有寒热虚实之分。《脉经》卷六：“肾病，其色黑，其气虚弱，吸吸少气，两耳苦聋，腰痛，时时失精，饮食减少，膝以下清。”《太平圣惠方·肾脏论》：“若肾虚则腰背切痛，不能俯仰，足胫小弱，多恶风寒，手足厥冷，呼吸少气，骨节烦疼，脐腹结痛，面色黧黑，两耳虚鸣，肌骨干枯，小便滑数，诊其脉浮细而数者，是肾虚之候也。”“若实则阳气盛，若阳气盛则生热，热则舌燥咽肿，心烦嗌干，胸胁作痛，喘咳汗出，小腹胀满，腰背强急，体重骨热，小便赤黄，好怒好忘，足下热疼，诊其脉浮紧者，是肾实之候也。”肾之本病，为诸寒厥逆，骨痿，腰痛，腰冷，如冰，足胻肿寒，少腹满急，疝瘕，大便闭滞，吐利腥秽，水液澄澈清冷不禁，消渴引饮。标病，为发热不恶热，头眩，头痛，咽痛舌燥，脊股后廉痛。（见《本草纲目·脏腑虚实标本用药式》）治宜根据辨证，相应采用补肾填精。滋阴温阳，补肾纳气、通阳行水等法。参见肾病各条。

《养生方》云∶冬三月此谓闭脏，水冰地圻，无扰乎阳。早卧晚起，必待日光，使志若伏匿，若有私意，若有得去寒就温，无泄皮肤，使气亟夺，此冬气之应也，养脏之道也。逆之则伤肾，春为萎厥。
《养生方导引法》云∶肾脏病者，咽喉窒塞，腹满耳聋，用 气出。
又云∶两足交坐，两手捉两足解溪，挽之极势，头仰来去七，去肾气壅塞。

肾象水，旺于冬。其脉如石而沉，其候耳，其声呻，其臭腐，其味咸，其液唾，其养骨，其色黑，其神志；足少阴其经也。与膀胱合，膀胱为腑主表，肾为脏主里。
肾气盛，为志有余，则病腹胀，飧泄，体肿，喘咳，汗出，憎风，面目黑，小便黄，是为肾气之实也，则宜泻之；肾气不足，则厥，腰背冷，胸内痛，耳鸣苦聋，是为肾气之虚也，则宜补之。
于四时∶病在肾，愈在春；春不愈，甚于长夏；长夏不死，待于秋；起于冬。于日∶愈于甲乙；甲乙不愈，加于戊己；戊己不死，待于庚辛；起于壬癸。于时∶夜半慧，日乘四季甚，下晡静。肾欲坚，急食苦以坚之，咸以泻之，苦以补之。无犯尘垢，无衣炙衣。
肾部，在左手关后尺中是也。平肾脉来，喘喘累累如钩，按之而坚，曰肾平。冬以胃气为本。冬，肾水王，其脉沉濡而滑，名曰平脉也。反得浮大而缓者，是脾之乘肾，土之克水，为大逆，十死不治；反得浮涩而短者，是肺之乘肾，母之归子，为虚邪，虽病易治；反得弦细长者，是肝之乘肾，子之扶母，为实邪，虽病自愈；反得浮大而洪者，是心之乘肾，火之陵水，为微邪，虽病，治之不死也。病肾脉来，如引葛，按之益坚，曰肾病。肾风水，其脉大紧，身无痛，形不瘦，不能食，善惊，惊以心萎者死。死肾脉来，发如夺索，辟辟如弹石，曰肾死。冬胃微石曰平，胃少石多曰肾病，但石无胃曰死，石而有钩曰夏病，钩甚曰今病。藏真下于肾，肾藏骨髓之气。真肾脉至，搏而绝，如弹石辟辟然。其色黄黑不泽，毛折乃死。诸真藏脉见者，皆死不治。其汤熨针石，别有正方，补养宣导，今附于后。
《养生方》云∶冬三月，此为闭藏。水冰地坼，无扰乎阳。早卧晚起，必待日光。使志若伏匿，若有私意，若已有得。去寒就温，无泄皮肤，使气亟夺。此冬气之应也，养藏之道也。逆之则伤肾，春为萎厥。
《养生方·导引法》云∶肾脏病者，咽喉窒塞，腹满耳聋，用 气出。
又云∶两足交坐，两手捉两足解溪，换之，极势，头仰，来去七。去肾气壅塞。

轻微病变性肾小球肾炎（minimal　change glomerulonephrits）的病变特点是在光学显微镜下肾小球无明显变化或病变轻微，故名。由于本病肾小管上皮细胞内常有大量脂质沉积，故又称为脂性肾病（lipoid nephrosis）。临床上常表现为肾病综合征。脂性肾病多见于小儿，成人患者较少，是引起小儿肾病综合征最常见的原因。在小儿肾病综合征中约65％～85％由脂性肾病引起。成人肾病综合征由脂性肾病引起者约占10％～30％。脂性肾病病变可完全恢复，对皮质激素治疗效果很好。
轻微病变性肾炎与其他类型肾炎不同，电镜观察未找到沉积物，免疫荧光检查也未发现肾小球内有免疫球蛋白或补体。其病因和发病机制尚不清楚。有些现象如有些病人在呼吸道感染后发病，或同时伴有其他过敏性疾病，如过敏性鼻炎和湿疹等，提示可能与免疫机制有关。hodgkin病患者轻微病变性肾炎发病率较高，而已知hodgkin病患者常有t细胞功能缺陷，故有人认为这种肾炎的发病可能与t细胞功能异常有关。近来有学者提出，肾小球多聚阴离子减少可能是造成本病肾小球毛细血管上皮细胞变化和大量蛋白尿的原因。
【病理变化】
光学显微镜下，肾小球无明显变化或仅有轻度节段性系膜增生。电镜下见弥漫性肾小球脏层上皮细胞足突消失（图12-20），细胞内高尔基器和内质网增多，并可见脂滴。细胞表面常有多数微绒毛形成。足突消失不仅见于脂性肾病，也常见于其他原因引起的大量蛋白尿和肾病综合征。经过治疗或蛋白尿等症状缓解后，脏层上皮细胞的变化可恢复正常。
[imgz]binglixue283.jpg[alt]轻微病变性肾小球肾炎[/alt][/img]
图12-20 轻微病变性肾小球肾炎
电镜下见肾小球毛细血管上皮细胞部分足突消失
肾小管上皮细胞内有多数玻璃样小滴和脂类沉积，是由于肾小球毛细血管通透性增加，大量脂蛋白通过肾小球滤出，而在肾小管被重吸收所致。肾小管腔内可有透明管型。这些变化常与蛋白尿的程度平行。
肉眼观，肾肿胀，体积较大，色苍白。由于大量脂类沉着，切面可见黄色条纹。
【临床病理联系】
脂性肾病病人临床上大多表现为肾病综合征，有大量蛋白尿和严重水肿，与膜性肾小球肾炎不同的是，蛋白尿为高度选择性，主要含小分子蛋白，如白蛋白。肾小球的病变轻微，故一般无血尿和高血压，肾功能也不受影响。
【结局】
大多数病人对皮质激素治疗效果很好，90％以上儿童可以完全恢复，病变在数周内消失。成人预后也很好。少数病人可有反复，一般不发展成慢性。

包括alport综合征、良性复发性血尿（薄基底膜综合征）、先天性肾病综合征（finish type）、婴儿肾病综合征（french type）、甲一髌综合征、fabry’s病等，荧光显微镜观察皆为阳性。

29.6.1　糖尿病性肾病
糖尿病性肾病是糖尿病的一种严重并发症。主要为肾血管病变，可累及微血管和大血管，前者使肾小球硬化，而后者引起肾动脉、肾小动脉硬化。本病发病机理以代谢学说为主，认为胰岛素缺乏和糖代谢障碍是导致肾小球损伤的主要原因；遗传学说则认为糖尿病性肾小球病变是由于某种遗传缺陷所引起，后者目前支持较少。
（1）临床表现 糖尿病肾小球病变多见于i型糠尿病病程较长的患者，但在少数病程较短的青年型糖尿病患者中亦常有发现。病程可分为肾小球滤过率增加、蛋白尿、肾病综合征及肾功能衰竭4个阶段。
糖尿病早期由于血糖升高及内分泌紊乱（如生长激素及胰高血糖素分泌增多）而使肾小球滤过率增加，并可持续数年。以后由于代谢紊乱，肾小球及肾小动脉逐渐出现病变，肾小球滤过率亦缓慢下降。临床上糖尿病性肾小球硬化的最上表现为蛋白尿，由早期的间歇性而逐渐变为持续性；晚期可排出大量蛋白尿（＞3g·d[sb]-1[/sb]），并伴有低蛋白血症、水肿及高脂蛋白血症。这类糖尿病引起的肾病综合征预后较差，其最常见的病理变化为弥漫性肾小球硬化，特征性结节性肾小球硬化较少见，出现蛋白尿后继续发展至肾功能衰竭者约为35～72%，明显比非糖尿病者为高。fanconi曾随访了87例青年型糖尿病患者，在16年内全部并发了肾脏病变，21年内全部死亡。如发生氮血症，其预后更差。据rutstein报告，尿素氮＞8.6mmol·l[sb]-1[/sb]，肌酐＞177μmol·l[sb]-1[/sb]时，平均生存时间为2.7年；如尿素氮＞29mmol·l[sb]-1[/sb]时，平均生存时间仅6个月。目前，肾血管病变是糖尿病主要死亡原因之一。糖尿病性肾病主张早期透析治疗，透析2年有报道在50岁以下的存活率达80%左右。
表29-5 慢性肾功能不全——尿毒症饮食举例（一）