绒毛膜上皮癌

( rongmaomoshangpiai )

中医

简介：
祖国医学古籍中对此无专门论述。其症状散见于"癥瘕"、"崩漏"及一些内科系统的疾病中，其主要表现为各种产后、流产后的不规则阴道流血，多发生于各种产后、流产后一年以上，伴有消瘦、腹痛、咳血、腹部色块等。
病机：
本病的形成，主要与正气虚弱及多脏腑功能失调有关，由于脏气虚弱、气血不足，故在胚胎形成之时，既有外邪入侵与精血相搏，瘀滞胞脉，伏于冲任。至分娩或流产之后，胞脉更虚，瘀血凝滞，渐成癥瘕。待机体正气更虚弱之时而发病。因此，本病的主要病理改变为正气虚弱、瘀血内阻、损伤多脏腑功能所导致的一系列临床症状。
诊断：
本病的临床表现，以葡萄胎、流产及足月产后大约一年以上的阴道持续性或间断性不规则流血为最常见。同时可伴有腹痛、下腹部包块、胸闷、咳血、周身乏力、食欲不振等。临证时，应注意体质情况，辨清虚实，同时应注意与崩漏、月经异常、赤带及内科系统的一些疾病加头痛、咳血、虚劳等相鉴别，尤其在多脏腑有损伤时，更应注意这一点。
1．气虚血瘀
主证：各种分娩后一年以上，阴道流血持续不断或时流时止，伴腹痛拒按，下腹可触及包块，面色苍白，体倦懒言，周身乏力。舌质淡或紫暗，有瘀点或瘀斑，脉细弱或沉涩。
分析：正气虚弱，瘀血凝于胞脉、伏于冲任，使新血难安，故导致阴道持续性或间断性流血；瘀血内阻、日久成癥，故腹痛拒按并可触及包块；气血不足则面白体倦、乏力；舌脉亦为气虚血瘀之象。
2．邪毒蕴肺
主证：各种分娩后一年以上，阴道流血持续不断或时流时止，腹痛拒按、有包块、咳嗽、咯血或痰中带血，胸闷胸痛，口干渴或发热、乏力、食欲不振。舌质红，苔黄，脉弦数。
分析：胞脉瘀阻，新血不得归经，上逆犯肺，郁而化热，灼伤肺络，故见阴道流血伴有咳嗽、咯血；肺阴受损则见胸闷痛、口渴、发热；邪热内蕴，脾胃失和，运化失常，故见食欲不振、乏力。舌脉均为郁热之象。
3．气阴两虚
主证：各种分娩后一年以上，阴道流血持续不断或时流时止，或大量下血。腹痛拒按，或触及包块，面黄体瘦，倦怠乏力，动则汗出，食欲不振，或咳嗽咳血，或恶心呕吐，或便溏、便血、尿血，或头痛、抽搐。舌质暗红，苔薄，脉虚数或沉细而数。
分析：由于气血虚弱，多脏腑功能衰竭，经络气血运行不畅，胞脉瘀阻、新血难安，故见阴道流血；脏腑功能衰竭、脾胃运化失常放见消瘦、乏力、食欲不振；气虚则动则汗出；肺络瘀阻，则可见咳嗽咯血；瘀血阻于脾、肾，新血不得归经，则可见尿血、便血；肝郁不舒，肝风内动则可见头痛、抽搐，其余为气阴两虚之象。
治疗：
祖国医学对本病的治疗，主要体现在三个方面，即以中医学理论进行整体的辨证论治，调整机体的阴阳平衡；选择具有抗癌作用的中草药制成煎剂，针剂进行抗癌治疗；预防和治疗化疗产生的副作用。在治疗过程中，对正气的维护、阴阳平衡的调节至关重要。临床可用汤剂口服、灌肠及针剂静脉注射等法。
一、辨证选方
1．气虚血瘀
治法：健脾益气，活血逐瘀。
方药：棱莪消癥汤加减。党参20g，白术15g，茯苓20g，益母草20g，桃仁15g，红花15g，三棱15g，莪术15g，赤芍15g。周身乏力者，可加黄芪30g，当归10g；恶心、食欲不振者，可加焦三仙各15g，陈皮15g；触及包块者，可加海藻15g，昆布15g；疼痛者，可加元胡15g，乳香15g，没药15g。
2．邪毒蕴肺
治法：滋阴润肺，化瘀止血。
方药；百合固金汤加减。百合15g，生地15g，玄参15g，贝母15g，麦冬15g，双花20g，连翘10g，赤芍15g，丹参15g。口渴发热者，可加黄芩15g；胸闷者，可加瓜蒌20g；咳嗽重者，可加杏仁10g，半夏15g；痰多者可加南星10g，葶苈子15g。
3．气阴两虚
治法：滋阴养血，健脾固肾。
方药：八珍汤加减。党参20g，茯苓20g，白术15g，白芍15g，当归10g，生地15g，黄芪25g，女贞子15g，旱莲草15g，枸杞15g。腹部有包块者，可加三棱15g，莪术15g；食欲不振者，可加焦三仙各15g，陈皮15g；胸闷咳血加瓜蒌20g，百合15g，款冬花15g；尿血加小蓟15g，蒲黄15g；便血者，可加槐花15g，生地榆30g；头痛抽搐者，可加石决明20g，钩藤15g。
二、专方验方
1．向日葵盘90g，凤尾草60g，水杨梅60g。每日1剂，水煎服，适用于治疗Ⅰ～Ⅱ期绒癌。
2．黄芪、白及、败酱各15g，赤小豆、薏苡仁、冬瓜仁、鱼腥草各30g，茜草、当归、党参、阿胶珠各10g。每日1剂，水煎服。适用于治疗绒癌阴道持续性出血。
3.五灵脂、蒲黄粉、茜草根各5g，红花、当归、山慈姑、阿胶、乳香、没药各10g，海螺蛸30g、丹参15g。每日1剂，水煎服。适用于治绒癌Ⅰ～Ⅱ期。
三、其它疗法
（一）饮食疗法
1．核桃枝鸡蛋：鲜核桃核30cm，鸡蛋3只。加水同煎，鸡蛋熟后，敲破再煮4 小时，每次吃蛋1个，每日3次，吃蛋喝汤，具有清热解毒，抗癌作用。
2．蘑菇薏米粥：蘑菇10g，薏米30g，盐、味精适量。先将薏米煮成粥，再加蘑菇煮熟，加盐、味精服食，常服有补虚抗癌之功效。
（二）中药静脉点滴法
三石母注射液：当归、红花、桃仁、花蕊石、三七、大黄、丹皮、紫草、地黄、瓜蒌、广明参、海浮石、薏苡仁、珍珠母、代赭石、土茯苓、半枝莲各适量，制成注射剂，加入5％葡萄糖中，每日1次，静脉滴注。连用5～ 10天后停药，休息3～4天后再用，用药最多为4000ml。
（三）阴道纳药法
天皂粉胶囊：天花粉50g，牙皂粉30g。两药分别研成细末混匀，装入胶囊。每颗胶囊含天花粉0.25g、牙皂粉0.15g，每日1次，置于后穹窿，用前先做天花粉皮试。
（四）病灶局部中药注射法
在转移结节基底部注入穿心莲注射液，每次5～10ml，每日或隔日1次，用于阴道有转移结节者。
中药：
1．穿心莲片：每次5片，每日3～4次，口服。
2．复合穿心莲内脂片：每次3～6片，每日3次，口服，疗程为3天。
3．至灵胶囊：每次0.5～1.5克，每日3次，饭后口服，2～3个月一疗程。
4．平消片：每次4～8片，每日3次，口服。可与手术或化疗、放疗等同时进行。

西医

简介：
绒毛膜上皮癌是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。其特点是滋养层细胞失去了原来的绒毛结构或葡萄胎结构，散在地侵入子宫肌层，造成局部的严重破坏，并转移至其它脏器或组织。绝大多数的绒癌继发于正常或不正常的妊娠之后（包括足月产、流产、异位妊娠等），称为继发性绒癌。
地区：
绒癌在东南亚国家和地区发病率较高，我国发病也不少见，但真正代表人群的发生率目前未见报道。
人群：
生育年龄的妇女均可发病，偶见于绝经期妇女（可能为潜伏期较长之故）。
病理：
大体检查可见子宫壁有单个或多个大小不等的肿瘤，呈紫兰色或棕褐色，质地软而脆，剖面可见出血及坏死组织与周围组织有分界线。镜下检查可见滋养层细胞高度增生，并侵犯肌层和血管，排列紊乱、无绒毛结构，伴有大片坏死及出血，位于周边部位的细胞明显间变，可见核分裂相。
诊断标准：
绒癌的诊断，以组织学的诊断为准，无组织学检查者，参考临床诊断。
一、病理诊断标准
在子宫肌层或其它切除的器官，可见有大块坏死和出血，在其周围可见大片生长活跃的滋养细胞，有的并可侵入血管。在病理标本中，肉眼和镜下只见大片散在的滋养细胞，而不再见到绒毛结构。
二、临床分期
我国现用分期为：
Ⅰ期：病变局限于子宫（无转移）。
Ⅱ期：病变转移至宫旁组织及附件（近处转移）。
Ⅱa：转移至宫旁组织及附件。
Ⅱb：转移至阴道。
Ⅲ期：病变转移至肺（远处转移）。
Ⅲ a：单个病灶直径＜3.0cm，或片状阴影不超过一侧肺之一半。
Ⅲb：肺转移超过Ⅲa范围。
Ⅳ期：病变转移至脑、肝、肠、肾等处全身转移。（连利娟．林巧稚妇科肿瘤学．第2版．北京：人民卫生出版社．1994：704～706．）
三、临床参考诊断标准
1．凡流产、足月产后阴道有持续性或不规则出血，子宫复旧不良，较大而软，尿hcg持续阳性应考虑绒癌。如出现转移病灶则绒癌诊断成立。
2．葡萄胎完全排出后一年以上，阴道不规则流血或有恶臭分泌物，子宫较大而软，血或尿hcg阳性应考虑绒癌。（柯应夔．临床妇科学．第1版．天津：天津科学技术出版社．1992： 647）
体征：
1．阴道出血：葡萄胎、流产、足月产后阴道持续性或间断性不规则出血，为绒癌最常见的症状。出血量多少不定，多者可导致休克，少数患者无阴道流血症状。
2．严重贫血及感染：长期的阴道出血可使患者发生严重贫血及感染。
3．转移瘤证状：肺转移时可见咯血、胸闷、憋气等；阴道转移者可见阴道有一个或数个大小不一的紫兰色转移结节，破溃时可有出血；脑转移时可出现头痛、喷射性呕吐、抽搐、偏瘫及昏迷等；肝脾转移时可见肝脾肿大、上腹闷胀、黄疸等，破溃时可出现腹腔内出血；消化道转移时可有呕血及柏油便；肾转移时可出现血尿。
4．腹腔、盆腔内血肿：当绒癌穿透子宫浆膜时，可引起腹腔内出血。由于大网膜的包裹，出血多较缓慢，并可在腹腔或盆腔内形成血肿。
5. 恶液质：当肿瘤在体内有多处转移时，可使机体的各部分受到严重破坏，使患者极度衰弱，出现恶液质。
体检：
妇科检查所见：阴道有酱紫色、恶臭的分泌物，子宫增大而软，形状不规则，并常可触及宫旁两侧子宫动脉有明显搏动。双侧附件区或可扪及卵巢黄素囊肿。
影响诊断：
1．b型超声波检查：子宫增大，形状不规则，有结节状突起，宫体病灶处可见不规则光点、光团和索条状结构，有出血及坏死时，宫内可见散在的暗区。
2．x光诊断：肺转移时可见肺部有云片状阴影或球形阴影。
尿：
hcg测定：足月产或流产后，尿hcg持续阳性超过两个月，或一度阴性又转为阳性者，应当高度怀疑有绒癌的可能；葡萄胎排出后的尿hcg持续阳性或由阴转阳，并经过刮宫除外残存葡萄胎后，应考虑有恶性变，但此时应区别绒痛与恶性葡萄胎。
鉴别诊断：
1．恶性葡萄胎：继流产、早产或足月产后发生恶变的，几乎全部为绒癌；继葡萄胎之后发生恶变的，凡在葡萄胎排出后半年以内者，多为恶性葡萄胎；半年至一年之间的恶性葡萄胎与绒癌各占一半；葡萄胎排出后超过一年者，多为绒癌。一般来讲，间隔时间越长，绒癌机会越大。病理学检查有绒毛结构的为恶性葡萄胎，找不到绒毛结构的为绒癌。2. 合体细胞子宫内膜炎：本病亦发生于产后、流产后或葡萄胎清宫后，临床可表现为不规则阴道出血，妇科检查子宫大而软。但尿hcg为阴性反应，刮宫后病理检查可见散在的滋养细胞主要为合体细胞浸润，同时有显著的炎性反应，经抗炎治疗和彻底刮宫后可恢复正常。3．子宫内膜癌：子宫内膜癌亦有不规则阴道出血，双合诊见子宫稍大而软，但子宫内膜癌多见于老年妇女，并多有阴道排液、尿hcg呈阴性反应，诊断性刮宫可明确诊断。
预后：
由于绒癌早期就可通过血液转移至全身，破坏性极大，往往可导致病人迅速死亡。50年代其死亡率高达90％。近几十年来，在我国医学界的努力下，在用化学药物治疗绒癌方面，已取得了很大的成就，并筛选了数种治疗效果好、副作用较小的药物，目前已将绒癌的治愈率提高到了80％。
治疗：
绒癌的恶性程度极高，过去的治疗是以手术与放疗为主，死亡率可达90％，自1958年宋鸿钊用6－mp治疗绒癌以来，化学疗法的研究不断发展，目前筛选出的数种药物，效果好，副作用小，得到临床的广泛应用，已使绒癌的治愈率提高到了80％左右，成为治疗绒癌的最主要的方法。
一、化学疗法
（一）药物的选择与配伍
目前所用的化疗药物，主要有5-氟尿嘧啶（5－fu ）．更生霉素（ksm）、6-巯基嘌吟（6－mp）、氨甲喋呤（mtx）、抗瘤新芥（at581）、消瘤芥（at1258）、环磷酰胺，长春新碱等，其中5－fu ksm疗效最好、副作用小，常作为首选药，且5－fu对肺、消化道、泌尿生殖道转移均有效；ksm对肺转移疗效最好，尤其和5－fu或at1258合用效果更好，适用于早期肺转移；晚期肺转移时，主要与5－fu合用较好，mtx主要适用于胃肠、肝、脑等转移。mtx与6－mp疗效虽好，但副作用较重。治疗绒癌一般要选用两种或两种以上药物进行配伍。
（二）药物的剂量
化疗药物均有毒性，故对人体健康组织亦有很大损伤，但为了达到满意的疗效，仍需达到病人最大耐受量，不得随意减量，而且药物剂量须严格按体重计算，疗程中亦要复查体重，力求药量准确，所用药量必须全部输给病人。
（三）给药途径及速度
同一药物用药途径不同，往往起的作用亦不同。目前化疗药物的用药途径包括：静脉、口服、局部、鞘内、动脉等等。肺转移病人以静脉给药为最佳途径；消化道及肝转移者，以口服较为合适；动脉给药适用于肝转移；颈内动脉插管给药，适用于脑转移；鞘内用药适用于脑和脊髓转移。此外，不同的药物对给药速度亦有不同的要求。如5－fu以静脉缓慢点滴疗效好、副作用小，而mtx以静脉注射疗效好而副作用小。
（四）疗程及其间隔
疗程一般以8～10天为宜，但不同的药物疗程也不同，主要根据疗效及其毒性的大小而定。疗程的间隔，以病情和药物反应消退情况为依据。反应较轻，血象恢复快，间隔可两周，反应较重，血象恢复慢者，可间隔四周，两种药物合用，间隔一般为三周。
（五）换药及停药指征
化疗是否有效，第一、二疗程的观察最重要，若一疗程完成后，观察10～14天，无明显效果应立即换药，如效果缓慢者，可再观察第二疗程，仍无明显疗效者亦应换药。转移灶消失、hcg正常、临床无症状，再巩固1～2疗程后，为停药指征。
（六）疗效观察
使用化疗药物后，各临床表现的改善及血、尿hcg的测定值变化，均需一定的时间，肺转移灶的明显好转，往往需要两周以上的时间。因此，各种复查不宜过早，以免影响对治疗效果的分析与估计。
（七）转移癌的治疗
1．近处转移瘤：以静点5－fu多能自然消失，消失不满意者，可根据其具体部位，配合手术切除、局部用药或局部放射等方法协同治疗。
2．肺转移：一般静脉给药疗效较好，常用5－fu和ksm，单用或合用均可。疗效不好者，若病灶局限于肺的一叶，可切除肺叶，术前术后仍配合化疗。
3．脑转移：脑转移为绒癌常见的死亡原因之一。因为脑转移100％继发于肺转移，因此，静脉途径5－fu和ksm合并用药为重要方式之一。其次可采用鞘内或颈动脉插管给药的方法。
4．其它转移：一般经静脉给药5－fu。如效果不好，可配合手术。
（八）药物副作用的处理
1．造血功能障碍：主要为白细胞和血小板的减少，多能自然恢复。
2．消化道反应：主要为食欲不振、恶心呕吐、严重者可致腹痛、腹泻、便血。可给予液体及热量的补充，并可口服大量酸牛奶、乳酶生、乳酸菌素片等。
3．口腔粘膜溃疡：严重者可延至咽部、甚至食道，而影响进食。多能自然恢复，必要时可用赛路卡因加红霉素250mg、氢化可的松100mg，用5％葡萄糖液配成50ml溶液局部喷雾，同时注意保持口腔卫生，防止霉菌感染。
4．其它反应：如中毒性肝炎、皮疹、脱发、皮肤色素沉着等，一般多能自然恢复。
二、手术治疗
1．手术指征：①子宫原发灶或转移灶大出血；②化疗效果不好，病人耐药，子宫及肺内残余病变久治不消；③为明确诊断和临床分期。
2．手术方式与时间：最常用的方式为次广泛子宫切除，包括切除子宫和卵巢静脉丛、结扎卵巢动静脉，手术时间多选择在化疗i～3个疗程后。
三、放射治疗
目前已较少使用，一般仅用于配合化疗或配合手术。但治疗脑转移，放射疗法仍为一个重要手段。
中西医结合：
一、中医辨证论治与西医化疗相结合
绒毛膜上皮癌是具有高度恶性的滋养细胞肿瘤。单纯的中医药治疗往往难以奏效。但中医的辨证论治，却能从整体上调节患者体内的阴阳平衡，增强脏腑机能。因此，对提高机体抗病能力及杀灭癌细胞，均有一定作用。西医化疗目前已被国内外公认为行之有效的首选方法，但化疗对机体的伤害很大。所以，采用中西医结合的治疗方法，既能达到最大程度地杀死癌细胞，又能扶助体内正气，往往能使化疗效果得到提高，并延长患者的生存期。在化疗药物中，以5－fu及ksm疗效最好、副作用小，常作为首选药物。且5－fu对肺、消化道、泌尿生殖道转移均有效；而ksm则对肺转移疗效最好。在应用化疗方法的过程中，可根据疾病的不同阶段，辅之以不同的中药治疗。一般在辨证论治的基础上，对仅有盆腔内转移者，主要以健脾益气、活血逐瘀之剂为主；有肺转移灶者，则应偏重于用滋阴润肺、化瘀止血之剂；有全身转移情况者，或恶液质者，当重在滋阴养血，健脾固肾。并可根据不同的症状与病机，灵活加减用药。
二、中药抗癌药与西药化疗相结合
在中药里，喜树、半枝莲、白英、白花蛇舌草等均有抗癌及治疗绒癌的作用。其中喜树碱用于治疗绒癌有报道有效率达85％，且与其它常用抗肿瘤药物无交叉耐药性；白英与红枣煮汤口服，亦有较强的抗癌作用。白花蛇舌草、半枝莲等，均可单用或组成复方，用于治疗绒癌。在西药化疗的同时，应用中药抗癌，往往亦能起到相辅相成的作用。
三、应用中医药预防和减轻化学疗法的毒副作用
在化疗过程中，为达到满意的治疗效果，必须足量给药，以达到患者最大耐受量，从而更有效地杀死癌细胞。因此，人体健康组织亦往往受到很大程度的损伤。而即使患者有严重的毒副反应，亦不得随意减量。必须严格按治疗要求去做。尤其在关键的第一、二疗程。所以化疗过程中，常导致患者严重的毒副反应出现，如恶心、呕吐、食欲不振、腹痛腹泻、便血，白细胞及血小板下降、口腔、咽部甚至食道粘膜的严重的溃疡、脱发、皮疹、中毒性肝炎、感染等。在化疗期间及疗程间隔期，辅助以中医药治疗，通过扶助机体正气，增强体质，对于预防和减轻其毒副反应，往往能起到很大的作用。一般在化疗前多应用一些补益气血之剂，如四君子汤、八珍汤之类。化疗期间，根据不同的副反应及严重程度，分别可选用养阴清热、健脾和胃、益气养血、滋阴补肾之剂等等，中药的使用，关键在于辨证，而且各种疗法可以互相结合，临床用药时，可根据其具体情况的不同，选用不同的方剂与药物。

“绒毛膜上皮癌” 相关论述

恶性葡萄胎与绒毛膜上皮癌《家庭医学百科·医疗康复篇》

恶性葡萄胎与绒毛膜上皮癌（简称绒癌）与葡萄胎同源，都来源于滋养细胞（正常妊娠中滋养细胞是组成胎盘绒毛的主要成分），这两个病都属于恶性肿瘤。恶性葡萄胎和绒毛膜上皮癌都有浸润（侵入子宫肌层）或转移（转移至肺、阴道、脑或其他组织）的特点。恶性葡萄胎通常发生于葡萄胎清除后6个月以内；绒癌则可继发于葡萄胎、流产和足月分娩以后。
恶性葡萄胎（简称恶葡）与绒毛膜癌（简称绒癌）的临床表现几乎完全相同，都以不规则的阴道反复流血和转移症状（肺转移常表现为咳嗽、咯血、x胸片有转移病灶阴影；脑转移有头痛、偏瘫、失语和平衡失调等；肠道转移有消化道出血等）为特征。所不同的是绒癌恶性程度更高、结局较差。两者的确切鉴别要靠病理切片组织学检查。两者的治疗也相同，都以化疗为主，手术为辅。
恶葡与绒癌虽属恶性肿瘤且绒癌恶性程度很高，但化学药物治疗效果极好。恶葡经化疗一般都能治愈，绒癌的治愈率也达到70％以上。对年青未育的病人尽可能不切除子宫，以保留生育功能，不得已切除子宫者，卵巢仍可保留以提高生活质量。治疗效果好的关键在于早期诊断。
早期发现恶葡和绒癌的关键是要提高警惕，做到：
1．葡萄胎清宫处理后要认真随诊。起初每周检查一次血或尿hcg，待阴性后每月检查一次，持续半年，然后每年检查一次，总共随诊2年。
2．葡萄胎清宫8周后hcg持续大于正常值，或阴性后又转阳，或降低后又增高，则往往是恶葡或绒癌的标志。
3．足月分娩后、流产后或葡萄胎后，阴道流血迁延不净，要想到可能是绒癌或恶葡的表现，特别是如果出现咳嗽、咯血等症状时，必须就医，配合尿或血hcg及其他检查，可以得出诊断。
恶性葡萄胎和绒毛膜癌致死的主要原因是脑转移，而脑转移常继发于肺转移之后，所以只要提高警惕，早期发现疾病，及时彻底的治疗，预后一般是好的，年青未育妇女还可望保留生育功能。