尺骨上1／3骨折合并桡骨头脱位

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西医

简介：
尺骨上1／3骨折，指尺骨半月切迹以下的上1/3骨折，桡骨头同时自肱桡关节、上桡尺关节脱位，而肱尺关节无脱位。
病理：
依受伤机理分成四型：①伸直型，多为儿童，特点是尺骨上中1／3骨折，向掌侧成角，并有桡骨头前脱位。多由前臂旋前位跌倒间接暴力所致，外力直接打击尺骨背侧亦可造成伸直型骨折。②屈曲型：主要是成年人肘关节屈曲，前臂旋前位跌倒，手掌着地，尺骨上中段骨折向背侧成角，桡骨头向后脱位，③内收型多见于幼儿，骨折多发于干骺端。骨折向桡侧成角，桡骨头向桡侧脱位。④特殊型。较少见
诊断标准：
1．受伤史。
2．前臂畸形，肘部肿胀，压痛局限于尺骨骨折处及桡骨头。
3．可触及骨擦感。
4．有个别病人有桡神经瘫。
5．x线片：包括肘、腕关节的正侧位片。从x线区别伸直型、屈曲型、内收型和特殊型。
诊断依据：
前臂伤后有肘部肿胀、畸形、疼痛时要考虑孟氏骨折。特别是在桡骨小头处和尺骨骨折处有压痛，可摸到脱出的桡骨头，前臂旋转功能障碍。拍x线片即可明确诊断和分型，并注意上下尺桡关节改变。
病史：
受伤史。
体征：
伤后均有前臂畸形，肘部肿胀、疼痛、压痛局限于尺骨骨折处及桡骨头，有时可摸到脱位的桡骨头。桡神经深支常被脱住的骨头挫伤，产生暂时性瘫痪，可自行恢复。
影响诊断：
x线片可以明确诊断及分型，前臂正侧位片应包括肘、腕关节，明确桡骨上、下关节的变化。
鉴别诊断：
1．尺桡骨干双骨折：骨擦感及异常活动明显，有明显的旋转成角畸形。x线片可鉴别诊断。
2．肘关节脱位合并尺骨鹰嘴骨折：同样均有肘部畸形，有压痛，x线片提示有脱位有骨折。但孟氏骨折为尺骨半月切迹下的上1／3骨折且仅为桡骨头脱位，但肱尺关系不发生改变，肘脱位后上尺桡关节正常，与肱骨关节结构发生改变。
疗效评定标准：
1.近愈：尺骨骨折对位对线良好，桡骨小头复位，固定可靠。切开复位后伤口愈合。
2. 治愈：骨折愈合，桡骨小头完全或基本复位，功能完全或基本恢复。
治疗：
此种骨折绝大多数可以用手法复位，夹板局部外固定的方法治疗。应先复脱位，再复骨折。
1．伸直型骨折：臂丛麻醉，两助手对抗牵引。前臂中立位，肘关节90°屈曲。先复位桡骨头。术者紧握尺骨骨折部，在助手牵引下小幅度的旋转前臂，并逐渐屈曲肘关节，利用已复位桡骨的支撑作用使尺骨对位，残条侧方移位可用摇摆手法加以矫正。用石膏托或夹板将肘关节固定在极度屈曲位2～3周。待骨折初步稳定后，改用纸压垫夹板局部固定，肘关节在屈曲90°位，开始功能锻炼。
2．屈曲型骨折：在对抗牵引下，先复位桡骨头，令助手加以固定，在牵引下逐渐伸直肘关节的过程中，利用分骨。折顶等手法将尺骨骨折复位，用长夹板或掌背侧石膏托在肘关节近伸直位固定2～3周，后改用纸压垫夹板固定肘关节在屈曲90°位，并开始功能锻炼。
3．内收型骨折：复位时可不用麻醉，采用快速捶击法复位，病人坐位，前臂旋后，放在铺有棉垫的桌面上，一助手固定上臂，术者一手握前臂，在骤然用力牵引时，另手握拳，由肘关节的桡侧轻轻捶击向桡侧脱位的桡骨头，脱位立即复位，向桡侧成角的尺骨骨折亦随之矫正。肘关节屈曲90°，用超肘关节夹板固定2～3周。
4．特殊型骨折：先复位桡骨头加以固定，然后按桡尺骨双骨折复位固定之。外加石膏或塑料托板将肘关节固定在极度屈曲位，桡骨头不再脱位，桡尺骨骨折也相对稳定。3周后去掉外加的石膏托或塑料托板，局部夹板继续固定至临床愈合。若复位不成功或固定不稳固，应切开复位内固定。
5．切开复位内固定：对于孟氏骨折，多数人主张对尺骨骨折用加压接骨板或三棱髓内针做坚强内固定，桡骨头用手法复位，手术的方法是采用尺骨背侧切口，直接达骨折处，在先整复桡骨头脱位后，再加以固定尺骨。术后用石膏托外固定，如果环状韧带折叠在关节内，阻碍桡骨头复位时，应在手术暴露时显露出桡骨头，否则不用显露桡骨头。对于陈旧性骨折多需要手术治疗。骨折畸形愈合不严重者，仅将桡骨头切除。如骨折不愈合或畸形愈合影响功能者，应切开复位内固定，松质骨植骨，在成人可以同时切除桡骨头，尽早活动。儿童则作尺骨斜形截骨延长内固定，复位桡骨头并重建环状韧带。
康复：
功能锻炼基本上同前臂双骨折，但因桡骨头的脱位，肘关节在屈曲位固定2～3周才开始锻炼，另外在做功能锻炼时，前臂应始终保持在中立位，严防尺骨骨折处的旋转活动，否则可致骨折迟缓愈合或不愈合。

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第六节　尺骨上1／3骨折合并桡骨头脱位《骨科学》

一、病因及类型　1914年意大利外科医生monteggia最早报导了这种类型骨折，故称孟氏骨折。多为间接暴力致伤，根据暴力方向及移位情况临床可分三种类型：
（一）伸直型 比较常见，多发生儿童。肘关节伸直或过伸位跌倒，前臂旋后掌心触地。作用力顺肱骨传向下前方，先造成尺骨斜形骨折，残余暴力转移于桡骨上端，迫使桡骨头冲破，滑出环状韧带。向前外方脱位。骨折断端向掌侧及桡侧成角（图3－35）。成人直接暴力打击造成骨折，骨折为横断或粉碎型。
[imgz]gukexue038.jpg[alt]尺骨干上段骨折合并桡骨头脱位[/alt][/img]
图3－35 　尺骨干上段骨折合并桡骨头脱位（1）（2）
（1）伸直型 （2）屈曲型
（二）屈曲型 多见于成人。肘关节微屈曲，前臂旋前位掌心触地，作用力先造成尺骨较高平面横型或短斜型骨折，桡骨头向后外方脱位，骨折断端向背侧，桡侧成角（图3－35）。
（三）内收型 多发生幼儿。肘关节伸直，前臂旋前位，上肢略内收位向前跌倒，暴力自肘内方推向外方，造成尺骨喙突处横断或纵行劈裂骨折，移位较少，而桡骨头向外侧脱位（图3－36）。
[imgz]gukexue039.jpg[alt]内收型畸形[/alt][/img]
图3-36 内收型畸形
凡尺骨上端骨折，x片上没见到桡骨头脱位，在治疗时，应按此种骨折处理。因为桡骨头脱位可自行还纳。如忽略对桡骨头固定。可自行发生再移位。
二、临床表现及诊断
外伤后肘部及前臂肿胀，移位明显者可见尺骨成角或凹陷畸形。肘关节前外或后外方可摸到脱出的桡骨头。前臂旋转受限。肿胀严重摸不清者，局部压痛明显。
当尺骨上1／3骨折时，x片必须包括肘关节，注意肱桡关节解剖关系，以免漏诊。
三、治疗
（一）手法复位外固定
1．伸直型 　 全麻或臂丛麻醉。病人平卧肩外展，屈肘90°。前臂中立位，对抗牵引后，术者两拇指分别放在桡骨头外侧及掌侧，用力向尺侧、向背侧推挤桡骨头使之复位。一助手固定复位桡骨头并维持对抗牵引，术者一手捏住尺骨骨折近端，另一手握住骨折远端，使之向掌侧成角徐徐加大，然后向背侧提拉，使之复位（图3－37）。如已复位用石膏托或夹板将肘关节固定在极度屈曲位2～3周，待骨折初步稳定后，改用纸压垫夹板局部固定。肘关节在90°屈曲位，开始练习活动，直至骨折完全愈合。
[imgz]gukexue040.jpg[alt]尺骨上1／3骨折合并桡骨头脱位正复法[/alt][/img]
（1） 　伸直型　 （2）屈曲型
图3－37 　尺骨上1／3骨折合并桡骨头脱位正复法
2．屈曲型 　 麻醉体位同伸直型，肘关节伸直位对抗牵引后，两拇指用力向内，向掌侧推按桡骨头，复位后一助手用拇指固定桡骨头，并继续牵引。两手分别握住尺骨骨折远近二段，向背侧徐徐加大成角，然后向掌侧挤按，如复位满意用掌背侧石膏托固定肘关节在近伸直位2～3周。而后改用纸压垫短夹板固定，肘关节屈曲90°开始练功，直到骨折愈合（图3－37）。
3．内收型 　 手法复位桡骨头后，尺骨多可自行复位，如轻度成角，桡骨头位置无明显改变，则不需复位，仅用长臂石膏固定2～3周。矫正尺骨向桡侧移位及成角，有时比较困难，在维持牵引下，肘关节屈曲外旋90°，捏住骨折端，使肩关节及上臂外展90°，然后术者捏住骨折近段向尺侧提拉，固定远位助手用力牵引手腕向桡偏，以复位桡骨头为支点，使尺骨远段向尺侧偏斜而矫正尺骨向桡侧移位。
（二）切开复位内固定 手法复位不成功孟氏骨折，或骨折已复位而桡骨头脱位不能还纳者，应早期手术复位内固定。先整复桡骨头脱位，并了解环状韧带损伤情况并加修补，髓内针或钢板螺钉固定尺骨。
（三）陈旧性孟氏骨折处理 成人陈旧性骨折，尺骨已获矫正，骨折愈合坚固，仅前臂旋转功能受限，切除桡骨头可改善旋转功能。如尺骨骨折未愈合，有畸形，可手术矫正骨折内固定。并复位桡骨头。如桡骨头不能复位，可切除。儿童陈旧性病例，尺骨骨折移位不大，并非影响桡骨头复位者可不处理。如果畸形明显，必须矫正，髓内针固定，以利桡骨头复位，桡骨头复位后，修复或重建环状韧带，桡骨头不能复位者暂不行桡骨头切除，以免影响桡骨发育，待成年后再切除。