温抗体自身免疫性溶血性贫血

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西医

简介：
由抗体参与的溶血反应所致的贫血称为免疫性溶血性贫血。这种特异性免疫反应，称为第Ⅱ型过敏反应，是由于红细胞本身的表面抗原或者结合于红细胞表面的外来抗原或半抗原（如药物等）与相应的抗体（如igg、igm等）结合，在有或无补体的参与下引起红细胞的凝集或溶解而发病。
病因：
多种疾病均能并发自身免疫性溶血性贫血，尤以慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、麻疹、结核、亚急性感染性心内膜炎、支气管肺炎等感染，以及系统性红斑狼疮、肝炎后肝硬化等较多见。药物，特别是甲基多巴也为多见原因之一。较少见的有癌肿、良性肿瘤、囊肿、溃疡性结肠炎等。婴幼儿中感染引起较多见。发病原因不明者（特发性）占半数。
附着有抗体的红细胞也可被巨噬细胞吞噬而破坏。根据病因学分类，免疫性溶血性贫血可分为：①同族免疫：红细胞（抗原）或针对患者红细胞的抗体从他人转移给患者而发生溶血，例如输血型不合血引起反应或新生儿溶血病。②自身免疫：由于人体免疫反应发生变异而产生的自身抗体和（或）补体，结合于红细胞表面，导致红细胞破坏加速而发生贫血。抗人球蛋白试验大多数阳性。③药物免疫：药物性免疫导致有抗体参与的溶血反应，除自身抗体型外，尚有免疫复合体型及半抗原型。
人群：
年龄多较大，以女性为多。
发病机理：
发病机制多未清楚阐明，目前认为下列可能较大：抗体形成器官由于淋巴组织感染或恶性病变而致遗传基因突变，加上胸腺疾患影响，对自身红细胞失去识别能力，从而产生自身抗体。
红细胞膜表面附着igg1或igg3而致敏，但不足以在血管内溶血。脾或肝内巨噬细胞膜上有igg1及igg3的fc受体，与致敏红细胞相结合。巨噬细胞可吞噬整个红细胞或仅拖着红细胞膜的一部分。由于膜的反覆缺损和修补，红细胞趋向球形，阻留在脾索而破坏。如果红细胞膜上同时存在igg激活的c3b，则可加速致敏红细胞的破坏作用。巨噬细胞也具有c3b的特异受体，后者可促进红细胞与巨噬细胞的“结合作用”，而“吞噬作用”则依赖于igg-fc受体。两种受体有相互协同作用。所以当红细胞膜上除igg1或igg3附着外又有c3b时，则溶血大为加重。单独附着有c3b或非凝集素igm的红细胞仅可在肝内阻留破坏，因肝脏体积大，血流丰富，巨噬细胞数量相对为多。iga致敏红细胞极罕见，溶血机制也不详。温抗体自身免疫性溶血性贫血发生血管内溶血者很少见。
诊断标准：
1.临床表现：原发性（aiha）者多为女性，年龄不限。临床表现除溶血性贫血外，无典型症状。半数有脾肿大，1/3有黄疸及肝大。继发性（aiha）者常伴有原发疾病的临床表现。
2.实验室检查：①贫血程度不一，有时很严重，可暴发急性溶血危象。血片上可见多量球形细胞及数量不等的幼红细胞与少量铁粒幼细胞。偶见红细胞被吞噬现象。网织红细胞增多。②骨髓呈增生象，以幼红细胞增生为主，偶见轻度巨幼红样变。③再障危象时，网织红细胞极度减少，骨髓象呈再生障碍。④广谱抗人球蛋白直接试验阳性，主要为c3或igg型。
3.诊断标准：①近4个月内无输血或特殊药物服用史，如直接coombs试验阳性，结合临床表现和实验室检查，可考虑温抗体自身免疫性溶血性贫血。②如coombs试验阴性，但临床表现较符合，肾上腺皮质激素或切脾有效，除外其它溶血性贫血可能，可考虑coombs阴性的自身免疫性溶血性贫血。
发病：
起病缓急不一。
体征：
急性型多见于小儿，特别是伴有病毒感染，偶也见于青年。患者有寒战、高热、头痛、呕吐、腹痛及腰酸背痛。严重者有少尿、无尿，甚至肾功能衰竭或休克而威胁生命。多数则缓慢起病。贫血程度不一，可伴有轻至中度黄疸及脾大，肝大较少。血中球形细胞增多时，红细胞渗透脆性增高。血小板显著减少，应考虑有evans综合征。
疗效评定标准：
1.治愈：血液学和血清学检查结果基本恢复正常，不需药物维持治疗而多年不复发者，为完全缓解或治愈。
2.好转：病因未能彻底去除，症状及血象有改善，血清学异常仍存在，尚需小剂量免疫抑制剂作维持治疗。
治疗：
肾上腺皮质激素：是主要和首选的治疗药物，其他免疫抑制剂可用于某些病例。初用剂量宜大，泼尼松（强的松）60mg/d。重危病人可加用氢可的松200mg静滴。一般疗效较速，1周后血红蛋白上升，病况好转。以后缓慢减量，最后以5—10mg/d小剂量维持至少3—6月。停药后溶血复发，可增加剂量。激素治疗3周无效或10mg／d不足以稳定疾病者，宜改用其他疗法。约80％的特发性患者激素可有短期缓解，但仅13％—16％可获长期缓解。自身抗体生成减少可能是激素作用机制之一。
脾脏是抗体生成器官又是致敏红细胞的主要破坏场所，所以激素治疗无效，或需较大剂量（＞10mg/d）长期维持患者均宜脾切除治疗。切脾有效率70年代报告已达83.6％，但继发性患者效果较差（30％左右）。术后复发患者再用激素治疗，仍可有效。
其他免疫抑制剂：激素或切脾都不足以导致缓解者或对切脾有禁忌证者可应用硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤及甲基苄肼等免疫抑制剂。硫唑嘌呤或环磷酰胺75—200mg/d。该类抑制剂可与激素同用，待血象缓解，可先减激素量，以至停服。免疫抑制剂试用4周疗效不佳，增加用量或改用其他制剂；如疗效满意总疗程约需半年左右。
目前有试用抗淋巴细胞球蛋白、大剂量静脉注射丙种球蛋白、达那唑（danazol）及血浆置换术等，初步效果尚满意。
输血：本症患者的自身抗体有时对输入的红细胞也有致敏作用，因而输入细胞的寿命期明显缩短，甚至发生明显溶血。有些自身抗体显示“相对特异性”，对带有rh抗原的红细胞具有强烈的反应。由于妊娠或输血而引起的同族抗体，例如rh抗体、kell抗体及kidd抗体等，也能引起输血反应。因而仅能输入缺乏上述各类抗原的红细胞。所以输血应尽量避免，严格控制适应证。但如贫血和缺氧症状严重威胁生命，输血仍属必要，但在血型鉴定、配血交叉试验及输血观察应非常谨慎。