甲状旁腺功能减退症

( jiazhuangpangxiangongnengjiantuizheng )

别名： 甲旁减 , 痉病

西医

简介：
甲状旁腺功能减退症（hypoparathyroidism）简称甲旁减，是由于甲状旁腺激素（pth）分泌过少或不能使靶器官发生生理效应所引起的一组临床症候群。临床主要表现为低血钙、高血磷、血清pth减少、神经肌肉兴奋性增高等。
病因：
本症的病因有：
（1）甲状旁腺缺如、受损或生长发育障碍：常见者为甲状腺、甲状旁腺或颈根治术中切除或损伤甲状旁腺或其血运所致，如功能恢复或剩余组织增生，则属暂时性。少见者有颈部放射治疗后（如131i治疗甲亢），肿瘤广泛转移、Ⅲ-Ⅳ腮囊综合征（di george综合征）。由于先天性腮囊发育障碍，病人胸腺和甲状旁腺缺如；特发性甲旁减病人多为儿童，偶为成人。有家族性和散发性两种，前者为性连锁隐性遗传或常染色体隐性或显性遗传。现认为此病可能是免疫监视上有缺陷，病人血中有多种内分泌腺的抗体。临床表现为多发性内分泌腺功能减退，其中以甲旁减为最多见。还可伴有恶性贫血，表皮粘膜念珠菌感染等，新生儿有临床低钙血症者，为新生儿甲旁减。正常新生儿血钙于出生后2d内下降，2-3d恢复正常。异常妊娠或分娩的新生儿甲状旁腺功能贮备差，或产后饥饿、喂牛奶加重磷酸盐负荷，血钙下降不能刺激血pth上升所致。
（2）pth 分泌受抑制：①高血钙：孕妇有高血钙，新生儿因甲状旁腺功能受抑制而有低血钙、甲旁亢切除腺瘤后，其他甲状旁腺功能受抑制而有暂时性甲旁减。②镁缺乏症：原发性或症状性低镁血症血镁＜0.49mmol／l（＜1.2mg／dl＝均可伴有低血钙。这是由于mg2+缺乏时pth的合成及释放有可逆性减退，骨表面ca2+与mg2+的异性离子交换减少和维生素d羟化减少所致。低血镁时补钙盐只能使血钙暂时升高，补镁盐后血钙恢复正常。
（3）pth 过多性甲旁减：以假性甲旁减较常见。病人有躯体发育异常，呈侏儒、圆脸。矮胖体型、智力落后、指趾骨或第3、4、5掌骨短小畸形，手x线相掌骨轻微阳性等表现。此外病人肾及（或）骨组织对pth抵抗，血、尿钙均降低，血磷升高。由于血钙持续低，甲状旁腺代偿性增生肥大，血pth可正常或升高。此病主要是性连锁显性或常染色体显性遗传，其临床类型见表。目前认为本病是由靶组织受体对pth结合后产生camp有缺陷所致。近年来发现本病可伴有对促甲状腺激素释放激素（trh）、促性腺激素、胰高糖素的抵抗，或伴有促甲状腺激素（tsh）和催乳素分泌缺陷。
病理：
甲旁减术后发生者，残留腺体萎缩及变性；病因不明者，腺细胞大部为脂肪组织替代或完全消失，同时肾小管重吸收降低，尿钙排出增加，致血清钙降低，且肾脏排磷减少，血磷增高，携带钙离子沉积到骨和软组织中，致骨密度增加。由于血钙浓度降低，神经兴奋性增强，出现手足搐搦。长期低血钙症可引起晶体白内障，基底神经节钙化，皮肤、毛发、指甲等病变。儿童期发病可影响智力。
诊断标准：
1.有甲状腺、手术或131碘治疗史，甲状旁腺手术史。特发性者无病因可寻，偶有家族史。
2.手足搐搦、癫痫样抽搐发作、喉痉挛，chvnstek征及trousseau征阳性，皮肤干枯易裂，指（趾）甲变脆，牙釉质发育不全，齿质薄易缺损，毛发稀疏易脱落，焦虑、抑郁及性格改变，智力减退等。
3.低血钙、高血磷，肾小管磷回吸收率升高而磷廓清率下降。尿钙、磷排出量降低，血碱性磷酸酶正常，尿camp排出量减少，但注射甲状旁腺激素后尿磷及camp排出量可增加6倍以上（ellsworth-howard试验）。
4.血浆甲状旁腺激素值降低。
5.x线及ct检查可见脑基底结钙化。脑电图异常。
6.除外其他原因引起的低血钙。
诊断依据：
1.本病于甲状腺术后发生者易于诊断，对特发性或症状隐匿者易被忽略，检查发现血钙过低可及时确诊。主要诊断依据为：
①有反复发作手足搐搦史，血清钙过低，磷过高；
②血清pth显著低于正常或不能测得；
③静脉滴注外源性pth后，尿磷及camp明显增加；
④有甲状腺或甲旁腺手术史；
⑤特发性甲旁减者，有时可追溯到家族史。
2.特发性甲旁减的主要诊断依据有：
①无甲状腺手术或前颈部放疗史。
②血钙过低、血磷过高。
③慢性发作性搐搦症。
④除外可引起血钙过低的其他原因，如肾功能不全、脂肪泻等。
⑤ellsworth 和howad试验有排磷反应。
⑥无体态畸形。
⑦血清pth显着降低或缺如。
病史：
有甲状腺、手术或131碘治疗史，甲状旁腺手术史。特发性者无病因可寻，偶有家族史。
体征：
（一）神经肌肉症状：神经肌肉应激性增加，轻者仅感觉异常，肢端刺痛，发麻，心悸，无力，易被忽视或误诊。当血钙降至2mmol／l以下时，常致手足搐搦发作，全身骨骼肌僵直、疼痛，呈双侧对称性腕及掌指关节屈曲，指关节伸直，大拇指内收，成鹰爪状；双足常呈强直性伸展，膝和髋关节屈曲。严重病例自主神经兴奋，平滑肌痉孪，可发生喉头和支气管痉挛、窒息；心肌受累时呈心动过速；膈肌痉挛时有呃逆；胆道痉挛致胆绞痛；小儿多见全身性惊厥，但无昏迷或大小便失禁。上述症状可由寒冷、感染、过劳、精神刺激等因素而诱发，女性在经期前后更易发作。血钙在1.75～2.0mmol／l左右，临床表现无明显搐搦，称隐性搐搦症，当诱发血清游离钙下降或神经肌肉兴奋性增高时可致发作，通过下列试验可显示其病情：
1．面神经叩击试验（chvostek征）以手指叩击耳垂前下方2cm处的面神经分支或颧骨下，可引起同侧口角或鼻翼抽搐，重症者同侧面部肌肉亦可抽搐。
2．束臂加压试验（trousseau征）测试时将血压维持在收缩压与舒张压之间，减少以至停止上臂静脉回流3分钟，可引起被试侧手壁抽搐。
（二）精神症状：发作时常精神紧张、惊恐、焦虑不安、抑郁、幻觉、定性失常、记忆减退、头痛乏力。儿童常有智力发育迟缓。
（三）组织营养变性及异常钙化症候群：长期慢性低血钙，可引起皮肤干燥。脱屑，色素沉着，毛发干脆脱落，指（趾）甲薄脆易裂，易得念珠菌感染，晶体发生白内障。儿童患者牙齿钙化不全，齿釉发育障碍。甲旁减为时过久，头颅x线片可见基底神经节钙化。特发性甲旁减者易有贫血，同时伴甲状腺和肾上腺功能减退及糖尿病（schmidt综合征）。
电诊断：
心电图：可见q-t间期延长，t波低而小， st段延长，或有传导阻滞。
影响诊断：
x线检查：颅骨ct检查可见颅盖内外板增厚，颅内钙化灶，病变侵及基底节。骨密度稍高或正常。
尿：
尿磷、camp测定：静脉滴注外源性pth200u后，在pth缺乏或自身pth无活性的患者，注后尿磷明显增加250％以上，尿camp增加10倍以上，可用于区分假性甲旁减或假性特发性甲旁减。
鉴别诊断：
本病需与其它原因引起的低血钙手足搐搦症鉴别。
1．维生素d缺乏的佝偻病或软骨病。
2．肾性骨病有氮质血症、酸中毒，肾功能不全，虽有低血钙、高血磷，但很少自发手足搐搦。
3.大量呕吐碱中毒引起手足搐搦时，血钙正常。
4．慢性腹泻或严重低镁血症（血清镁＜0.4mmol／l）所致低血钙性抽搦症。
5．癫痫或癔病性抽搐者，血钙水平正常。
疗效评定标准：
好转：血钙、磷维持正常，手足搐搦不再发作；其他低血钙症候群明显减轻或消失。
治愈：甲旁减症状控制或消失。血清钙、磷恢复到正常水平；甲状旁腺素测定达到正常范围。
预后：
本病预后视甲状旁腺功能情况、低血钙程度、血钙下降速度和持续时间、症状轻重和是否及时治疗而有所不同。轻症患者单纯服用钙剂，进高钙低磷饮食即可，维持血钙接近正常水平，预后良好。重症患者反复发作手足搐搦，甚或惊厥或癫痫样全身搐搦，发作持续时间长，若不及时抢救，可危及生命。发生喉头和支气管痉挛者，病情比较险恶。
治疗：
急性期甲旁减的治疗目的在于制止手足搐搦，防止全身各脏器的痉挛，如喉、支气管、胃肠道痉挛等；间歇期治疗目的是维持血钙的正常浓度，降低血磷，防止抽搐及异位钙化。目前对甲旁减的治疗主要采用维生素d和补充钙剂。
1．搐搦发作期：即刻静脉注射10％葡萄糖酸钙10ml，每日1～3次不等，同时可辅以苯巴比妥钠或苯妥英钠等镇静剂，病情缓解后可改为口服钙剂。若为术后暂时性甲旁减者，腺体功能易在短期内恢复，一般仅需补充钙剂，不宜过早使用维生素d;如术后搐搦不断发生，可为永久性甲旁减，则需补充维生素d，提高血钙浓度，防止搐搦持续发作。
2．搐搦间歇期
宜进高钙、低磷饮食：每日约需补充元素钙0.5～1.0g，口服葡萄糖酸钙11g，或乳酸钙7.7g，或氯化钙3.6g，可供给相当于元素钙1g，使血钙保持在2.0～2.25mmol／l水平为宜。对孕妇、哺乳期妇女及儿童患者，应适当酌情增加剂量。

常用的药物如下：
（1）钙剂：常用的有氯化钙、葡萄糖酸钙、乳酸钙及碳酸钙，其1g含钙量分别为270、90、130及400mg。在于足搐搦发作期或惊厥时，应静脉注射5％-10％氯化钙或葡萄糖酸钙10-20ml。注射速度宜慢。慢性手足搐搦病人可口服钙剂，剂量为每日1.5-2.0g元素钙。肠吸收钙片剂不稳定，故应嚼碎或研碎后服用。氯化钙对胃肠道刺激性大，宜加水稀释后服用。乳酸钙溶解度较差。碳酸钙在肠内转换为可溶性钙后方可吸收，易导致便秘。服用钙剂后洋地黄的毒性可加大，应予注意。
（2）维生素d：单用钙剂不能维持正常血钙者，须加用维生素d治疗。维生素d吸收后贮存于肝内，以后慢慢释放，服药后4-6周方起作用，停药后需3-6个月方失效。因此每日可一次口服。甲旁减病人由于pth水平降低，于肾内进行的c1位羟化减少，故须用剂量较大，一般每日5万-10万u。治疗后血钙迅速上升，但由于缺乏pth，肾小管回吸钙仍低，尿钙量高，可产生肾钙盐沉着或（和）肾功能损坏，故最好维持血钙在2-2.25mmol／l（8-9mg／dl）。此组病人控制病情的维生素d剂量与中毒剂量相近。且部分维生素d中毒者症状不多，因此必须经常查血钙以助调节剂量。对维生素d抵抗者，每日用量达15万u以上，血钙仍不上升，可能是高血磷抑制了骨吸收，并使肾皮质磷酸盐浓度增加，抑制25-羟胆骨化醇c1羟化为1，25-双羟胆骨化醇，促进24，25-双羟或1，24，25-三羟胆骨化醇的形成和堆积。后两者对肠吸收钙和骨动员钙的作用很小，导致对维生素d抵抗。此时须换用维生素d的衍生物，也可服氢氧化铝凝胶抑制肠吸收磷或服丙磺舒使尿排磷增加以降低血磷。有的病人在加服可的松或补镁盐后可恢复对维生素d敏感。
（3）维生素d衍生物：常用的有：①双氢速甾醇（dihydrotachysterol，简称dht），是1-α羟胆骨化醇的类似物。生物活性是维生素d的2-3倍。用药后作用发生和消失均较维生素d快，开始用量每日1-2mg，维持量每日0.2-2.0mg。②25-羟胆骨化醇；生物活性比维生素d大2-5倍。在体内存活期短，病人对之有反应的剂量相差很大，由100μg到1mg。③1，25-双羟胆骨化醇是维生素d的活性型，静脉给药2-3h就有反应，口服效果不好、生物活性（在治疗甲旁减病人时）比维生素d高200-1500倍，比25双羟胆骨化醇约高100倍，最低有效剂量为1μg。④1-α羟胆骨化醇：已人工合成。生物活性比维生素d高2-6倍。口服及静脉注射均有效，每日口服1μg，数日后血钙升至正常。现认为是甲旁减的首选药。
（4）甲状旁腺激素提取液（pte）：pte 口服后被蛋白酶破坏，静脉注射后治疗作用须几小时方出现。一般每1-2d皮下、肌内或静脉注射50-100u。长期用药能因产生抗体而失效。
（5）甲状旁腺移植：自家移植在人、犬及大鼠中已获成功，但异体移植只在大鼠中成功。
（6）双氢速固醇（at10）：本品用于下列情况：①患者对维生素d2或d3治疗呈现抵抗，因而难以控制手足搐搦症；②应用维生素d2或d3时血钙虽正常，但尿钙很高,或血钙稍升高，尿钙排泄量显著增高者；③患者已发生过维生素d中毒者。  at10一般剂量为1～3mg/日，维持量0.25～1.0mg／日，停药后1～3周作用即可消失。
（7）甲状旁腺激素（pth）：仅适用于急救，长期使用会产生抗体而失效。药物治疗甲旁减时尚需注意下列几个问题：①治疗的有效指标是血钙升高到1.87mmol／l 以上，无低血钙症状，尿钙不应大于400mg／日，以预防肾结石形成。②甲状腺术后发生甲旁减者，可能合并甲状腺功能低下，如并发甲减，应同时用甲状腺制剂补充治疗。③发生维生素d中毒时可输以生理盐水，并给予速尿。此外，给泼尼松60mg／日，或考的松300mg／日，分4次给药，可抑制维生素d转化为其活性形式和对抗维生素d的作用。④对维生素d治疗抵抗者，给予镁制剂能明显改善其反应性，并可使接受足量钙剂治疗后症状无好转者得到改善。⑤对轻症甲旁减者仅需每日补充氯化钙1～5g，和给予限磷饮食，不需应用维生素d。⑥应用维生素d和钙剂治疗使血钙接近正常浓度时，为避免肾结石形成，需精确测定24小时尿钙总量。双氢克尿塞可增加肾小管对钙的重吸收，对此类病例有效。⑦甲旁减患者服用钙剂与维生素d制剂有互补作用，故所用剂量可相互调节。服药期间，每3～6天化验血、尿钙浓度，避免服用苯妥英钠、安定、避孕药等以免加重低血钙。
中西医结合：
本病治疗应以西药为主。对轻症患者仅需补充钙剂；病情较重者，尚需加用维生素d制剂，以加速病情缓解；甲旁减急性期或病情严重有手足搐搦发作者，应静注或静脉滴注钙剂，以期及早纠正低血钙，制止手足搐搦。间歇期则需口服钙剂和维生素d制剂，并辅以补气养血，活血通络和镇痉熄风中草药，同时进食高钙低磷饮食。