眼球穿通伤

( yanqiuchuantongshang )

西医

简介：
外界物体伤及眼球，致眼球穿孔者，谓之眼球穿通伤。
病因：
以敲击金属飞溅出的碎片击入眼内，或刀、针、剪刺伤眼球引起眼球壁穿透最为多见；其次是被树枝，刀片、玻璃及玉米杆等锐器刺伤。
发病机理：
眼球穿通伤除直接造成眼组织的损坏外，还会因眼内容物脱出、感染、眼内异物以及愈合过程中瘢痕收缩所产生的严重影响而失明，如发生交感性眼炎，还会累及健眼。
通常按穿孔部位，将眼球穿通伤分为角膜穿通伤、角巩膜穿通伤和巩膜穿通伤三类。由于角膜位于眼球最前方，外伤的机会最为多见。但临床上，各种部位的外伤往往是并存的。
诊断依据：
本病根据外伤史及眼部检查不难确诊，但细小的穿孔伤口，特别是被结膜下出血遮盖的巩膜伤口容易被忽略，必须仔细用裂隙灯显微镜检查，必要时作手术探查。如为爆炸伤或细碎物体弹伤，则应作x线摄片或超声波检查，以明确有无眼内异物滞留。
病史：
眼球外伤史。
体征：
1．眼球外伤，主觉视力减退、怕光、流泪、疼痛，常会感到受伤刹那间有一股“热泪”从眼内流出。
2．角膜、巩膜或角巩膜缘上可见到穿通性伤口，较大的角膜伤口常有脱出的虹膜嵌顿，巩膜伤口则常有脉络膜、玻璃体和视网膜损伤及玻璃体积血。
3．前房变浅或消失，大多有前房积血、瞳孔变形。
4．如伤及晶状体，出现局限的晶状体混浊，甚至晶状体破裂，晶状体皮质释放于前房或伤口外。
5．眼压变低，眼球变软。
治疗：
1．清创：手法应轻巧细软，嘱患者轻轻睁开双眼，切不可对眼球施加压力。用温生理盐水加适量庆大霉素冲洗结膜囊及创口，可以分成二次冲洗。对已出现纤维膜包绕的色素膜组织应用无齿显微镊子轻轻揭去，再进行冲洗。
2．缝合：手术应在手术显微镜下进行，一般采用弯曲半径较小的无创伤的100尼龙线缝合角膜；8－0或6－0的尼龙线缝合巩膜。角膜伤口进针深度是角膜厚度的2／3～3／4，进出针部位距伤口边缘1～2mm。巩膜伤口进针深度是巩膜厚度的1／2，进出针部位距伤口边缘1.5mm。
3．内容物脱出的处理：脱出的虹膜无明显污染，脱出时间在24小时之内，可用抗生素溶液冲洗后送还眼内，污染严重或不能还纳时，应予剪除。脱出的睫状体应予复位。若睫状体破裂需要切除，应电凝后再做切除。脱出的晶状体和玻璃体应紧贴创口剪除干净，不可复位。
4．防治感染；术后结膜下常规给予庆大霉素2万u，地塞米松2.5mg注射。全身应用抗生素和皮质类固醇。并注意常规注射抗破伤风血清。
5，散瞳：散瞳的问题应作为眼球穿通伤中一个重要的步骤来处理，散大瞳孔不仅为外伤性虹膜睫状体炎的一个主要治疗原则；而且可以避免瞳孔闭锁，虹膜后粘连，虹膜前粘连、继发性青光眼等并发症出现；同时为眼球穿通伤的Ⅱ期手术打下了良好基础，如人工晶体植入术、玻璃体切割术等。

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第一节　眼球穿通伤和球内异物《急诊医学》

一、病史
当怀疑眼球穿通伤或球内异物时，首先迅速而准确地采集病史，了解受伤的经过，致伤的物体和性质以及受伤到就诊的时间至关重要。因为这些资料对诊断与处理十分有价值。
如果眼球裂伤较大，无需详细检查当应立即送往手术室进行初步修补，然后再作包括x线等的进一步检查。临床上常常遇到这样的病例，从病史上考虑，高度怀疑眼球穿通伤、但是伤口却不明显，这就需要熟悉眼球穿通伤后常见的临床征象。
二、眼球穿通伤的临床征象
临床表现有①视力减退；②低眼压；③前房消失或变浅；④瞳孔的大小，形状和位置发生变化；⑤角膜或巩膜裂伤，如果伤口不明确可用荧光素使泪液膜着色，再在裂隙灯下观察是否有房水外渗，其表现为光亮的绿色细流经过角膜，这对诊断常有很大帮助；眼内容脱出，明显的结膜水肿。
三、紧急处理
在不向眼球施加任何压力的条件下进行结膜囊培养和药物敏感试验的取材。滴用抗生素（但不要用抗生素药膏），或作结膜下注射，在某些病例为预防或治疗感染可以开始全身应用抗生素。应用破伤风抗毒素。
四、对于脱出的眼内容的处理原则
角膜伤口小而整齐，又无虹膜脱出者，无需缝合，只要结膜下2万u庆大霉素，充分散瞳，再用眼垫遮盖伤眼。角膜穿通伤合并虹膜脱出者，原则上剪除脱出的虹膜，但若脱出不久，表面干净，晶体完整者，也可将虹膜送回前房，然后仔细缝合角膜伤口。角膜及巩膜伤口大，又有虹膜、晶体及玻璃体脱出者，应切除脱出的虹膜、晶体和玻璃体，再缝合伤口，尽量保持眼球圆形。如果有作玻璃体切割的条件，应当在前房内注入空气、盐水或人工玻璃体（sodium hyaluronate），然后由睫状体平坦部置入玻璃体切割器，切除残留的晶体与玻璃体，施行眼前节重建术。在角巩膜穿通伤合并睫状体脱出者，为避免球内大出血，原则上冲洗脱出的睫状体后送回。但是若脱出的范围大，历时较久，应考虑切除脱出的睫状体后再缝合伤口。若确认外伤已导致失明并不可挽回者，为了预防交感性眼炎发生，应当说服病人及时搞除眼球。锯齿缘后方的巩膜穿通伤，应将脱出的脉络膜和视网膜复位，再在伤口两侧作冷凝和巩膜外加压，防止视网膜脱离发生。晶体局部混浊者应当随诊观察，如晶体脱入前房应当立即摘除。但是若晶体脱位落入玻璃体，一般不必手术，可以长期观察。
五、球内异物
除了裂隙灯和眼底镜检查之外，x线和超声波是重要的检查方法，当异物存留眼部时应作定位检查，争取处理伤口与异物取出一次解决问题。常用的定位方法包括：①直接定位环法：在角膜缘作金属标记，可以用手持环或将金属环缝置在角膜缘；②切口标记定位：一般是在手术中未能取出异物，遂在切口部们巩膜缝上一小块金属网格或金属弯针作为参照物，经再次拍片后定位；③无骨定位法：确定眼前节异物，对于x线不显影的异物可采用超声波定位法。

眼球穿通伤《家庭医学百科·自救互救篇》

尖锐物体意外地刺入眼内或小碎块高速弹入眼内发生眼球穿通伤，伤员自觉视力减退或失明、疼痛、畏光、流泪。
【现场急救】
眼部用消毒纱布，或用干净手帕敷盖，不要加压，面部可用冰袋或冷毛巾冷敷以助止血，即送医院急救，途中要避免颠簸以防加重伤势。