继发性青光眼

( jifaxingqiguangyan )

西医

简介：
继发性青光眼是一些眼部疾病和某些全身病在眼部出现的合并症。是指各型原发性青光眼以外，可以找出致病原因的青光眼，它是通过影响房水循环而使眼压升高所致。这类青光眼种类繁多、涉及范围广，既无相同的原发病因，临床表现又各有特点，因此，治疗原则亦不尽相同，其预后也有很大差异。对于其临床分类，虽亦有开角和闭角之分，但有的在早期为开角，而至晚期为闭角，所以不易截然分开。
诊断标准：
1.有青光眼的临床表现。
2.具有如虹睫炎（发生瞳孔闭锁或膜闭）、眼内出血、房角新生血管性纤维膜等原发病的症状与体征。
体征：
1.睫状环阻滞性青光眼：又称恶性青光眼。本类青光眼的分类，专家们持有不同的意见，有人将它列为原发性，有人将它列为继发性。其发病机理为：由于睫状环阻滞，房水被阻塞在晶状体虹膜膈后方而进入玻璃体腔内，晶状体虹膜膈前移，房前关闭，眼压升高所致。常见于青光眼术后、外伤、睫状体水肿或睫状突向前翻转，以及局部点缩瞳剂等。多有双眼患病的趋势。主要临床症状有眼胀、头痛、视力下降等，严重时如急性闭角型青光眼急性发作期表现。临床检查可见：结膜混合性充血，角膜水肿、雾状混浊，前房普遍变浅，房角窄，但可见焦点线移位，加压可见部分小梁，眼压中等度以上升高，点缩瞳剂反而会使眼压更高。另外，有近半数病人可发现小眼球、小角膜、晶状体大等与闭角青光眼相同的解剖体征。
2．炎症疾患所致继发性青光眼：多见于虹膜睫状体炎。由于炎症渗出物阻塞小梁或虹膜周边前粘连而导致眼压升高；或因虹膜后粘连、瞳孔闭锁、瞳孔膜闭，使房水不能通过瞳孔循环至前房，房水聚积于后房或玻璃体腔内而引起眼压升高所致。患者除有虹膜睫状体炎的表现外，可有头痛，严重者如急性闭角型青光眼发作期表现。检查可见眼压升高，前房内炎性渗出物多浓厚或呈絮状，虹膜周边前粘连，房角关闭或有渗出物或色素阻塞，瞳孔膜闭或闭锁者虹膜膨隆、前房浅等。
3．与晶状体病有关的继发性青光眼：指由于晶状体形态改变、位置改变及晶状体本身的病理改变所致的一类青光眼。常见有膨胀期白内障继发青光眼、晶体脱位继发青光眼及晶状体溶解性青光眼等。后者是由于白内障过熟期皮质液化析出，阻塞房角，眼压升高所致，但近年来随着人们生活水平的提高，就医意识的增强，特别在内地，过熟期白内障已非常少见。
（1）膨胀期白内障继发青光眼：主要由于在白内障形成过程中，晶状体膨胀，体积增大，而引起瞳孔阻滞，使前房变浅、房角变窄、眼压升高所致。其表现与原发性急性闭角型青光眼发作期极相似。所不同的是本病有长期视力减退的白内障病史，晶状体混浊膨胀，并有水裂，眼压急性升高，前房明显变浅等。
（2）晶体脱位继发青光眼：多见子外伤或自发性晶体脱位（如marfan氏综合征等）。晶体脱位可嵌于瞳孔区、脱入前房或玻璃体腔内。其发病机理比较复杂，因晶体脱位的情况不同而有所区别。主要可由瞳孔阻滞、炎症反应、晶体溶解、虹膜周边前粘连及外伤性房角挫伤等引起眼压升高所致。晶体脱位入前房者约78％～93％发生青光眼，表现为急性闭角型青光眼的症状，视力急剧下降，前房极深，虹膜后倾，晶体如大油滴状，光照时晶体赤道部边缘显金色反光。由于晶体前面与角膜后面紧密相贴，影响了晶体的代谢及角膜内皮发生损害，因而晶状体与角膜均发生混浊。晶体全脱入玻璃体时，有些病人可耐受数年以至十多年未发生任何不良反应，这些晶体可表现有皱缩及钙化现象，脱位之晶体可悬浮在玻璃体内，亦有与视网膜相粘连。此种病人发生青光眼主要为晶体发生分解，晶体蛋白引起葡萄膜炎症反应，房角被吞噬了蛋白的巨噬细胞阻塞所致。表现为前房深，房角开放，前房有渗出物或色素沉积，房水混浊，角膜后有沉着物，虹膜震颤，玻璃体混浊。b超检查可见有脱位之晶体。另外一类晶体全脱入玻璃体的病人，可因玻璃体瞳孔阻滞而引起眼压增高，其房角可变窄、粘连或关闭，前房不变深或略浅。不全脱位或嵌于瞳孔区的晶体可引起瞳孔阻滞性青光眼，多前房浅，房角窄或粘连、关闭。
4．外伤所致继发性青光眼：多种眼外伤均可引起继发性青光眼，最常见有以下三种情况。
（1）穿孔性眼外伤继发青光眼：穿孔性眼外伤所致青光眼，与损伤部位的范围、修复的技巧，以及伤后的反应有密切关系。绝大多数穿孔性眼外伤后所引起的继发性青光眼，都是因为房角粘连关闭的结果，即继发性闭角青光眼。检查时除见有原外伤遗留下的瘢痕外，均可见有引起房水循环受阻的形态改变，如瞳孔变形、虹膜前粘连、房角窄或粘连关闭、角膜变形、前房浅、以及晶体混浊膨胀瞳孔阻滞等。眼压可逐渐升高，亦可突然升高，逐渐升高者表现可与慢性闭角型青光眼相似，突然升高者表现可同急性闭角型青光眼。
（2）外伤性眼内出血继发青光眼：无论是穿孔性眼外伤或者眼球挫伤所致的玻璃体或前房积血，均可引起继发性青光眼。主要由于小梁间隙被血液残渣、溶解之红细胞、血红蛋白、充满血红蛋白的巨噬细胞及变性的红细胞等阻塞，引起眼压增高所致。检查除可见眼内积血外，还可见角膜后沉着物，房水混浊，房角有上述物质沉积、及玻璃体混浊等。
（3）房角挫伤继发青光眼：眼球受钝挫伤后，由于房水对房角的挤压力，可致房角的损伤。多为睫状体的环形肌与纵形肌分离，虹膜根部、睫状体冠部后移，房角加宽加深，称为房角后退。其后，分离的环形肌纤维萎缩，小梁网进行性退变、纤维化、硬化和透明样变性，小梁间隙与施氏管闭合，房水排出障碍，而导致眼压增高。其发病多在眼球受挫伤后数月以至数十年以后。临床表现与慢性单纯性青光眼相似，患者有眼球钝挫伤病史，房角后退，即房角镜检查见巩膜突与虹膜根部距离加宽，出现很宽的睫状体带，此是本病的诊断要点。必要时，双眼对比检查房角。
5．新生血管性青光眼：又称血管机能不全性青光眼，患者多伴有眼球后部疾患，特别是视网膜血管病变，如视网膜中央静脉阻塞、增殖性糖尿病性视网膜病变、视网膜中央动脉阻塞，以及肿瘤、炎症等。这些疾病会导致视网膜缺氧，而产生一种新生血管因子，这种物质进入前房刺激虹膜形成新生血管，以及前房角小梁新生纤维血管膜形成。其遮盖房角或膜收缩，导致周边虹膜前粘连，使房角关闭，而引起眼压增高。临床检查可见：瞳孔缘首先出现小的簇状扩张的新生毛细血管，呈放射状，新生血管从瞳孔缘向房角延伸，位于虹膜面，大小不一致，不规则，到达房角横跨睫状体带和巩膜突，房角早期开放，一旦纤维血管膜收缩则房角关闭、瞳孔边缘色素外翻。此类青光眼是充血性的，有眼痛、头痛、角膜水肿。荧光素血管造影对早期诊断有帮助，瞳孔缘处出现荧光渗漏。
鉴别诊断：
1．睫状环阻滞性青光眼与瞳孔阻滞性（急性闭角型）青光眼：这两种青光眼治疗方法不同，甚至于互相矛盾，若混淆诊断，往往造成不良后果，应予以重视。其主要鉴别点可有：
（1）睫状环阻滞性青光眼常发生在青光眼术后，穿孔性眼外伤，虹膜睫状体炎等，无反复小发作的病史。
（2）瞳孔阻滞性闭角青光眼前房浅，双眼是相同的，而睫状环阻滞性青光眼者，两眼前房深度往往不同，患眼的轴心及周边部前房普遍变浅，另一眼的前房可以是正常的。
（3）缩瞳剂对瞳孔阻滞性闭角青光眼有效，而对睫状环阻滞性青光眼无效，甚至引起眼压升高，导致病情恶化。
（4）散瞳睫状肌麻痹剂对瞳孔阻滞性闭角青光眼通常被认为是有害的，但对睫状环阻滞性青光眼则是最有效的治疗方法。
2.虹膜睫状体炎继发青光眼与急性闭角型青光眼：急性闭角型青光眼发作期往往有房水混浊，角膜后沉着物，并有流泪、眼痛、视力下降、眼部充血等，与虹膜睫状体炎继发青光眼有时难以区别。但急性闭角型青光眼角膜后沉着物为细尘状色素性，瞳孔中等度散大，而虹膜睫状体炎继发青光眼角膜后沉着物为白色脂状，瞳孔缩小，并常后粘连或瞳孔闭锁、瞳孔膜闭。另外急性闭角型青光眼前房浅为较均匀普遍，而虹膜睫状体炎继发青光眼因为瞳孔后粘连及闭锁等，前房深浅不一致，瞳孔区较深，其余因虹膜向前膨隆明显，而甚浅。
3.膨胀期白内障继发青光眼与急性闭角型青光眼：膨胀期白内障继发青光眼也急性发病，临床表现与急性闭角型青光眼发作期极相似，但无多次小发作病史，而有长期逐渐视力减退的白内障病史，晶状体混浊膨胀，并可见有水裂，患眼前房较浅，而对侧眼常不明显。
4．房角挫伤继发青光眼与慢性单纯性青光眼：两者的临床表现及病程相似，鉴别的关键在于房角。前者有特殊的房角后退改变，所以，仔细的房角检查有重要的鉴别意义。另外，有眼球曾受过钝挫伤的病史，由于其发病多不在受伤的当时，而在伤后数月以至数十年，所以详细地询问病史，对鉴别诊断亦有重要意义。
疗效评定标准：
治愈：眼压降至正常范围，青光眼症状消失。
治疗：
1．睫状环阻滞性青光眼
（1）药物治疗：以散瞳睫状肌麻痹剂及高渗剂为主。前者可使睫状肌松驰、睫状环阻滞缓解，使晶体悬韧带紧张、晶体虹膜隔后移，因而前房恢复、眼压下降。后者可使玻璃体脱水，减少晶体后房水储留，为晶体虹膜隔后移创造有利条件。常用药物有阿托品、后马托品、654-2及甘露醇、甘油、尿素等。另外可用碳酸酐酶抑制剂、b受体阻滞剂、皮质类固醇激素等，如乙酞陛胺、噻吗心安、地塞米松等。
（2）手术治疗：常规的眼前段各种抗青光眼手术对本症往往无效，比较有效的手术有：晶体摘除术、晶体摘除合并玻璃体前界膜切开术、睫状体扁平部抽吸玻璃体积液及前房注气术等。
2．炎症所致的继发性青光眼
（1）急性虹膜睫状体炎所致的青光眼以控制炎症和充分散瞳为主。主要针对病因，积极用大剂量皮质类固醇激素抗炎治疗。如滴用的确当、氟美松滴眼液，结膜下注射氟美松、强的松龙等，全身口服或静脉点滴强的松或氟美松等。散瞳剂常用阿托品、后马托品滴眼液或眼膏，以及混合散瞳剂结膜下注射等。另外，针对眼压用降眼压药物，如滴用噻吗心安、贝他根、贝他舒等，口服乙酰唑胺、甘油等。
（2）慢性虹膜睫状体炎所致的青光眼，特别是瞳孔闭锁、膜闭，用散瞳剂瞳孔散不大者，或已广泛虹膜周边前粘连、房角关闭者，大多需行手术或激光治疗。如瞳孔阻滞而房角未粘连关闭者，可行手术或激光周边虹膜切除术，如房角已关闭粘连，不管有无瞳孔阻滞，均应行滤过性手术，如小梁切除术等。激光或手术治疗时，术前术后均应加强抗炎治疗，以免炎症复发或增强。
3．膨胀期白内障继发青光眼：本症用药物治疗仅能暂时降低眼压及缓解症状，根本的治疗在于手术。
（1）先用药物使眼压降至正常或接近正常，为手术创造良好的条件。可应用b-受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂及高渗剂等，如噻吗心安、乙酰唑胺、甘露醇、甘油等。
（2）如果眼压升高后6～7小时以内，能迅速控制眼压，房角重新开放，可考虑只作晶体摘除术。
（3）如果病程较久，前房角已粘连关闭，应施青光眼白内障联合术，如白内障囊外摘除联合小梁切除术等。本症不属于人工晶体植人的禁忌症，亦可同时行人工晶体植人的三联术。
4．晶体脱位继发青光眼：可根据不同情况区别对待。
（1）晶体脱位入前房继发青光眼者，用药物治疗多无效，应尽快手术摘除脱位的晶体，术前应用碳酸酐酶抑制剂、高渗剂及b受体阻滞剂等降眼压药物，以保证手术安全。另外，可用缩瞳剂缩瞳，以防术中晶体脱入玻璃体内。
（2）对于不全脱位者，以保守治疗为主还是手术摘除脱位的晶体为主，则有不同的意见。有人主张尽量用保守疗法，即降眼压药物应用及阿托品散瞳，若不成功，先施周边虹膜切除术，不得已再施晶体摘除术。而另有人认为，及时摘除晶体可闭免诱发葡萄膜炎，闭免使晶体脱人前房或玻璃体内，也可及时有效地控制眼压及增进视力等，所以应尽早摘除晶体。
（3）晶体全脱位入玻璃体者，如果不与视网膜粘连，可先用药物降眼压保守治疗，效果不佳时可行眼前部抗青光眼手术，但一旦与视网膜粘连，往往发生晶体溶解及葡萄膜炎，以及角膜水肿、大泡性角膜病变等，甚至于不得不摘除眼球。
（4）晶体脱位继发青光眼的手术治疗，如房角开放，无粘连关闭，可只行晶体摘除术，如房角已粘连关闭，则除了摘除晶体外，还需行虹膜嵌顿、小梁切除等滤过性抗青光眼手术。
5．穿孔性眼外伤继发性青光眼：其治疗基本同闭角型青光眼的治疗。但如有葡萄膜炎时，应积极抗炎治疗。另外，应根据受伤的部位不同，适当应用缩膻剂或散瞳剂。
6．外伤性眼内出血继发青光眼：应积极采用药物治疗眼内出血，同时应用高渗剂、碳酸酐酶抑制剂及b受体阻滞剂降眼压治疗。如效果不佳，可行前房穿刺冲洗术，如前房积血形成血块，可用纤维蛋白溶酶或尿激酶冲洗前房。另外，在早期，为使积血尽快吸收及防止继发性出血，可双限包扎，嘱病人卧床休息，必要时给予镇静剂。眼局部缩瞳剂及散瞳剂慎用。
7．房角挫伤继发青光眼：对挫伤早期发生的病例，可采用皮质类固醇激素、消炎痛、低浓度匹罗卡品，以及噻吗心安等治疗，多数病例能在一年内眼压恢复正常。晚期发生的青光眼治疗同原发性慢性单纯性青光眼。
8．新生血管性青光眼：用一般抗青光眼药物及滤过性手术往往无效。可行巩膜灼滤合并带电烧灼的虹膜剪行虹膜切除术、房水引流物植入术及睫状体冷凝术。如在虹膜红变发生前的适当时机，行视网膜光凝固术，可能预防新生血管性青光眼的发生并可保持有用的视力。

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第三节　继发性青光眼（secondary glaucoma）《西医眼科学》

继发性青光眼是一些眼部疾病和某些全身病在眼部出现的合并症，这类青光眼种类繁多，临床表现又各有其特点，治疗原则亦不尽相同，预后也有很大差异。

一、伴有虹膜睫状体炎的继发性青光眼《西医眼科学》

（一）由慢性虹膜睫状体炎引起可见于下列三种情况：①虹膜后粘连导致瞳孔膜闭，瞳孔闭锁，虹膜膨隆，前房角关闭，治疗方法是虹膜切除术，预防广泛的房角前粘连及永久性小梁损伤。②各种炎症细胞、渗出物、色素颗料等储留在前房角时，可以产生房角周边前粘连，阻碍房水外流。③炎症可以导致虹膜红变rubeosis ridls，周边全粘连及新生血管性青光眼neovascularglaucoma。
（二）由急性虹膜睫状体炎引起的继发性开角型青光眼，通常情况下，有急性虹膜炎时，房水形成减少，但流出量未变，因而眼内压下降，但有时则出现相反的情况，由于炎症产物阻塞小梁网，或者房水粘度增加，导致房水外流减少，眼压增高，带状疱疹及单纯疱疹性虹膜睫状体炎均可产生高眼压，就是这个缘故，前房角检查可将它与原发性闭角型青光眼区别，裂隙灯下，角膜有k.p，表示虹膜睫状体炎是引起高眼压的原因。
（三）青光眼睫状体炎综合征（glaucomatocy clitic crisis syndrome），多发生于青壮年，单侧居多，病因不明，可能与前列腺素分泌增多有关，在急性发作时，房水中前列腺素e增多，前列腺素可破坏血房水屏障，使血管的渗透性改变，房水增多。
临床表现：起病甚急，有典型的雾视、虹视、头痛、甚至恶心呕吐等青光眼症状，症状消失后，视力、视野大多无损害。检查时，可见轻度混合充血，角膜水肿，有少许较粗大的灰白色角膜后沉降物，前房不浅，房角开放，房水有轻度混浊，瞳孔稍大，对光反应存在，眼压可高达5.32-7.98kpa（40～60毫米汞柱），眼底无明显改变，视盘正常，在眼压高时可见有动脉搏动。
本病特点是反复发作，发作持续时间多为3～7天，多能自行缓解，发作间隙由数月至1～2年。
鉴别诊断
本病常与急性闭角型青光眼相混，可根据年龄较轻，前房不浅，有典型的灰白色k.p，房角开放，缓解后视功能一般无损害等特点进行鉴别。
治疗
主要用醋氮酰胺抑制房水产生，首剂500毫克，6小时一次，并用皮质激素点眼，缩瞳药不起作用，亦无需散瞳，用药后多能在一周内缓解，无后遗症，预后良好。

三、外伤性继发性青光眼（参考眼外伤章）《西医眼科学》

四、新生血管性青光眼（neovasularglaucoma）
是虹膜红变的一个并发症，虹膜红变可见于任何导致虹膜及视网膜缺血的疾病，但最常见的是糖尿病性视网膜病变及视网膜中央静脉阻塞，由于视网膜或眼前节　缺氧，引起虹膜及前房角新生血管膜形成，膜收缩时可以关闭房角，导致周边虹膜粘连，阻碍房水流通，用一般抗青光眼药物治疗及滤过手术均无效，在前房角尚未完全关闭之前，可试用前房角光凝术，有糖尿病视网膜病变者可试用广泛视网膜光凝术，可阻止虹膜红变，甚至可使异常血管退化，如果前房角已完全闭塞，采用活瓣植入管装置和睫状体冷冻术有时有效。

继发性青光眼《默克家庭诊疗手册》

感染、炎症、肿瘤、膨胀期白内障，或其他任何可阻碍房水外引流的眼病，均可能导致继发性青光眼。炎性疾病，如葡萄膜炎，是继发性青光眼最常见的原因，其他可引起继发性青光眼的常见原因为视网膜静脉栓塞、眼外伤、眼手术以及眼内出血。此外，某些药物，如激素也可增高眼压。
继发性青光眼的治疗取决于病因。例如，若继发性青光眼为炎症所致，治疗一般包括皮质类固醇控制炎症，扩瞳药保持散瞳。有些继发性青光眼需要手术治疗。