原发性青光眼

( yuanfaxingqingguangyan )

别名： 青风内障 , 黑风内障 , 黄风内障 , 乌风内障 , 绿风内障

中医

简介：
原发性青光眼属于祖国医学“五风内障”的范畴。
病机：
。如《秘传眼科龙木论》云：“青风内障：此眼初患之时，微有痛涩，头旋脑痛，或眼先见有花无花，瞳人不开不大，渐渐昏暗。或因劳倦，渐加昏重。”《证治准绳》曰：“绿风内障证，瞳神气色浊而不清，其色如黄云之笼翠蛐，似蓝靛之合藤黄，乃青风变重之证，久则变为黄风。”“黑风内障之证，与绿风候相似，但时时黑花起，乃肾受风邪，热攻于眼。”“黄风内障证，瞳神已大而色昏浊为黄也。病至此，十无一人可救者。”“乌风内障证，色昏浊晕滞气，如暮雨中之浓烟重雾。”这些描述说明五风内障证是本病在不同阶段出现的不同症状。青风、乌风的证情比较缓和；绿风、黑风均属急重眼病；黄风为五风内障的后期阶段。本病属瞳神疾患。瞳神在脏属肾，肝肾同源，肝藏血，肾藏精，精血充盈，上奉目窍，方能视万物，察纤毫。若情志内伤，痰湿阻络，风火上攻，阴虚阳亢，皆可导致气血失和，经脉不利，玄府闭塞，气滞血瘀，或肝病犯脾，脾失健运，使眼内水液排泄困难，神水郁积，而酿成本病。《外台秘要》曰：“瞳子翳绿色者，名为绿翳青盲，皆是虚风所作。此痰之源，眦从内肝管缺，眼孔不通所致也。”《目经大成》指出：“此症乃火、风、痰疾烈交攻。”由此可知，本病主要由风、火、痰郁上犯目窍，玄府闭塞，神水郁积所致。
诊断：
本病急性发作期，其证多实多热，病属肝胆，重在辨别风、火、痰郁之主次；缓解期或慢性期，证候多虚实互见，病属肝肾或肝胃，重在辨别阴虚、阳虚之轻重，兼火、兼风、兼饮之各异。本病若治之不力或误治，每有失明之虞。
1．肝经实热
证候：发病急剧，头痛如劈，眼珠胀痛欲脱，连及目眶，视力急降，甚至失明，抱轮红赤或白睛混赤浮肿，黑睛呈云雾状混浊，瞳神散大，瞳神内呈淡绿色，眼球变硬，甚至坚硬如石。伴有恶心，呕吐或恶寒发热，溲赤便结，舌红苔黄，脉象弦数。
辨析：①辨证，以发病急剧，头痛如劈，痛连目眶，抱轮红赤，黑睛混浊，瞳神散大，眼珠坚硬，视力急降，恶心呕吐为辨证要点。②病机：肝胆火炽，热盛动风，风火相扇，交攻于上，故骤然发病，头目胀痛，痛连目眶，抱轮红赤，黑睛混浊；肝胆风火攻冲瞳神，玄府闭塞，气血津液不畅，致气滞血郁，神水瘀积，而眼珠胀硬，视力急骤下降。
2.肝郁气滞
证候：患侧头额痛甚，目赤胀痛难忍，瞳神散大，视力下降，眼珠变硬，善急易怒，胸闷嗳气，食少纳呆，呕吐，泛恶，口苦，舌红苔黄，脉象弦数。
辨析：①辨证：以眼胀痛，头额痛甚，瞳神散大，眼珠变硬，胸闷嗳气为辨证要点。②病机：情志内伤，肝失疏泄，气郁化火，上攻目窍，玄府闭塞，而致眼胀痛，头额痛，瞳神散大，眼球变硬等症。
3．肝阳上亢
证候：头目胀痛，瞳神散大，视物昏矇，观灯光有虹晕，眼珠变硬，心烦失眠，眩晕耳呜，口燥咽干，腰膝酸软，舌红少苔，或舌蜂少津，脉弦细而数或细数。
辨析：①辨证：以头目胀痛，瞳神散大，视物昏花，心烦失眠为辨证要点。②病机：肝肾阴虚，则肝阳偏亢，阳亢风动，上扰清窍，神水阻滞，发为本证；阴虚血少，瞳神失养，以致视物昏花；虚火上扰心神，则心烦失眠。
4．痰火动风
证候：起病急骤，头眼剧痛，瞳神散大，色似淡绿，眼珠胀硬，胸脘满闷，恶心呕吐，动辄眩晕，溲赤便结，舌红苔黄腻，脉弦滑数。
辨析：①辨证：以头眼剧痛，眼珠胀硬，恶心呕吐为辨证要点。②病机：因脾湿生痰，肝郁化火，痰引火动，火盛风生，肝风夹痰火而流窜经络，上壅头目，阻塞清窍，以致气血津液郁滞不行而发为本证。
5．饮邪上犯
证候：眼珠胀痛，瞳散视昏，头痛上达巅顶，干呕吐涎沫，食少神疲，手足不温，舌质淡，苔白润，脉沉弦。
辨析：①辨证：以头痛眼胀，瞳散视昏，食少神疲，手足不温为辨证要点。②病机：肝胃虚寒，寒饮中阻，阻遏气机，肝气夹痰饮上逆，循足厥阴经脉上冲头目，阻遏清窍，故致头痛眼胀，瞳散视昏，干呕吐涎。
6．脾虚湿盛
证候：眼球时而胀痛或头痛，头重如裹，身重无力，食少纳差，小便不利，舌质淡，体胖，脉细弦。
辨析：①辨证：以时而眼胀头痛，食少纳差，舌质淡，脉细弦为辨证要点。②病机：七情所伤，最易伤气，肝郁气滞，郁久化火，气火横逆而犯脾胃，脾失健运，使眼内水液排泄不畅，故眼胀痛，食少纳差；脾虚运化无力，气血生化乏源，故舌质淡。
7.心肺气虚
证候：眼症不明显，视物渐模糊，或术后眼压稳定；但视力渐降。兼头晕，心悸，怔忡，乏力，形寒，失眠，舌淡苔白，脉细弱。
辨析：①辨证：以视力渐降，头晕，心悸，舌淡，脉细弱为辨证要点。②病机：肺主气，心主血，气血是互相作用的，所谓血载气，气帅血，就是这个道理。若血虚不能养心，气虚不能推动血液运行，致血行不畅，故心悸，怔忡；目依靠血的供给，气血不足，目失所养故视力渐降。
治疗：
本病治重在肝。在急性发作期，清热、泻火、平肝、熄风、理气、降逆、化饮等法，视其脉证，或一法独进，或数法合施，勿拘一端。俟病势得缓，治宜培补肝肾为主，佐用泻火、平肝、熄风等法。
（一）辨征选方
1．肝经实热
治法：清热泻火，平肝熄风。
方药：绿风羚羊饮（《医宗金鉴》）加减。羚羊角粉0.5～1g（冲服），玄参15g，黄芩9g，知母9g，车前子15g，茯苓15g，大黄10g，桔梗10g，细辛3g，防风3g。若热盛者，加龙胆草、钩藤，以增强清肝熄风之力；呕吐甚者，加竹茄、法半夏、天竺黄，以降逆止呕。
2．肝郁气滞
治法：疏肝清热，降逆和胃。
方药：丹桅逍遥散合左金丸加减。柴胡9g，当归15g，白芍15g，茯苓10g，白术10g，甘草6g，薄荷6g，生姜10g，丹皮9g，桅子9g，黄连10g，吴茱萸3g。着郁滞较甚，加香附、青皮、金铃子；目痛甚且红赤较剧者，加石决明、草决明、夏枯草；呕逆较剧者，加旋覆花、代赭石以增强降逆止呕之力。
3.肝阳上亢
治法：滋阴潜阳；平肝熄风。
方药：羚羊钩藤汤（《通俗伤寒论》）加减。羚羊角粉1.5g（冲），钩藤12g，桑叶9g，菊花12g，生熟地各24g，白芍30g，川贝母6g，茯神12g，竹茹15g，怀牛膝25g，生石决明20g。若阴虚明显者，加女贞子、五味子、山茱萸；火盛者，加知母、黄柏、夏枯草：心烦不寐者，加栀子；生牡蛎、炒枣仁。
4.痰火动风
治法：泻火逐痰，平肝熄风。
方药：将军定痛丸加减。大黄10g，黄芩10g，白僵蚕10g，陈皮10g，天麻6g，桔梗6g，青礞石20g，白芷6g，薄荷6g，半夏10g。痰火盛者加芦荟、桔络、制胆甫星，以增强降火逐痰之功；胸脘满甚者去桔梗、白芷，加泽泻、炒莱菔子、白芥子。
5.饮邪上犯
治法：温化寒饮，降逆止痛。
方药：吴茱萸汤（《审视瑶函》）加减。姜制吴茱萸12g，人参12g，炙甘草6g，川芎10g，茯苓20g，白蓝10g，广陈皮10g。呕逆较甚者，加半夏、细辛以增强化饮降逆之力；头痛甚者，应用川芎、吴茱萸；胸闷纳差者，加苍术、白蔻仁；四肢逆冷者，加熟附片、桂枝。
6．脾虚湿盛
治法：健脾利湿。
方药：五苓散（《伤寒论》）加减。猪苓10g，茯苓12g，白术12g，泽泻10g，赤芍10g，牛膝10g。若食少纳差者，加焦三仙、薏苡仁、陈皮。
7．心肺气虚
治法：养心益气。
方药：炙甘草汤合生脉散（《内外伤辨惑论》）加减。炙甘草12g，生姜9g，党参9g，生地10g，麦冬10g，五味子i0g，当归12g，川芎9g。若失眠多梦者加酸枣仁、远志、柏仁。其他疗法
1．点眼法：有以下几种。
（1）1％葛根素滴眼液：每日2次，持续用药。本品主要使睫状突血管收缩，减少房水分泌而降低眼压同时应注意两点：①少数病人血压轻度下降，故低血压病人应慎用；②少数病人滴用后有异物感，经1～2分钟即可缓解，可继续用药。
（2）1％槟榔碱滴眼液：重症每15～30分钟滴眼1次。瞳神缩小后每日滴3～5次。亦可用摈榔碱药膜，每日2～3次，将药膜置于下睑穹窿处，待其自行溶化。15分钟则瞳神开始缩小，可维持6～8小时。
（3）抗青膏：点15分钟开始缩瞳，45分钟瞳神缩小。
（4）1％丁公藤滴眼液：每日滴眼3～4次。外敷疗法：黄连粉适量，研成细未，调水成糊状，敷足心（涌泉穴）。
2.外涂疗法：双明散：石决明、草决明各等份，研未，水调成糊状，涂太阳穴。
3.饮食疗法：①蜂蜜100m1，加温开水少许，1次眼，日服2次。②甘油100m1，加温开水少许，1次服，日服2次。③制半夏12g，茯苓24g，生姜6g，蜂蜜200m1。先用半夏、茯苓、生姜三味，水煎二汁后，每汁加蜂蜜100m1，甩时头二汁分开服，间隔5小时。④生大黄10g，元明粉12g，蜂蜜100m1，大黄用沸开水泡汁后去大黄，加元明粉及蜂蜜，1次服。
中药：
中成药1·将军定痛丸：每次服6g，食后、临卧清茶吞之。本方降火逐痰，熄风止痛。治疗本病痰火动风证。2．龙肝泻肝丸：每次服6g，每日2次。本方清利肝胆湿热，用治本病肝胆湿热证。
3.逍遥丸：每次服6g，每日2次。治疗本病的肝郁气滞证。4·7sos片：每次2片，每日3次。（由大黄5g，川芎10g，丹参10g，红花10g，三七0.3g等药浓缩制成片剂、每片含0.5g，相当于生药2g）适用于慢性单纯性青光眼。
5.茯苓合剂：由茯苓15g，当归9g，半夏12g，浓缩成10m1，一次口服。适用于各类型青光眼及术后眼压复升者。6·四子合剂：（牛蒡子、车前子、女贞子、青葙子）适用于开角型青光眼。7·绿风安胶囊：（芦荟50g，丁香50g，黑丑50g，磁石100g。共研细未，混和均匀，装入空心胶囊内）每次服3～5粒，每日2次，饭后1小时服。适用于各类青光眼。
针灸：
针刺疗法：有以下几种。
（1）体针：①分实证和虚证。实证：急性发作，剧烈头痛，眼痛，眼部充血严重，眼压甚高等症状，宜清肝泻火，熄风止痛。取穴：攒竹、太阳、风池、合谷、行间，同时配合耳针。头痛剧烈加头维、灸百会穴；呕恶严重加内关、足三里。采取强刺激手法，留针时间宜长，并每隔10～15分钟，捻动提插，以加强刺激。剧痛时，攒竹、太阳刺出血，百会采取灸法。虚证：多见于慢性或单纯性病例；眼压偏高，疼痛轻微，眼内充血不显。治以滋阴平肝、理气通络。取穴：睛明、合谷、三阴交、行间。偏头痛加太阳，视力不良加四白、光明。手法采取平补平泻）②若头痛如裂，目痛如脱，急剧发作时，可急泻内迎香穴出血。其改善症状立杆见影，对保护视力具有较好的作用。
(2）耳穴：取目1、目2、眼、降压点、神门、肾、肾上腺、内分泌、肝、肝阳1、肝阳，等穴针刺或埋针。7天为1个疗程。
（3）梅花针：自心俞至肾俞叩打，并可叩击此段来脊穴。
放血疗法：若头目疼痛剧烈时取印堂、耳尖、百会、四神聪、攒竹穴，用三棱针快速刺入，立即出针，随后用手挤，使之出血1～2滴，用消毒棉球擦去。
穴位注射：维生素b12加654－2行肝、肾俞穴注射对小视野青光眼有提高视力，扩大视野的作用。

西医

简介：
原发性青光眼是一种常见的致盲性眼病，多双眼发病。按房角的开闭情况分为闭角型和开角型。闭角型者有非常浅的前房和狭窄的房角为重要的解剖特点，眼压急性或慢性增高，可急性发病，有剧烈的眼胀痛和急剧视力下降，也可症状不明显，隐匿发病，慢性进展。开角型者多呈慢性，一般无明显症状，视杯增大、视神经萎缩、特征性的视野损害等为其临床特点。
病因：
原发性青光眼的病因尚不十分清楚，部分与遗传有关。闭角型与开角型的发病机理有所不同。闭角型者，由于前房浅、房角狭窄、晶状体较厚且相对位置较前等解剖因素的存在，在瞳孔中等度大小时，很容易引起瞳孔阻滞，而使后房压力增高，晶体虹膜隔前移，周边虹膜贴近并阻塞小梁网，导致房水排出受阻，眼压增高。开角型者，主要是因为小梁网的超微组织结构改变，如酸性粘多糖蛋白复合物呈斑状沉积等，使房水排出阻力增高，房水循环障碍所致，另外还与视盘血液循环障碍有关。
人群：
其发病率约占全民的1％，40岁以上的发病率约为2.5％，多双眼发病
诊断标准：
（一）闭角型青光眼
本病的参考诊断标准如下：
1．双眼或先后发病，中老年者，女多于男，与家族史及情绪波动有关。
2．临床前期，前房浅，房角窄。
3.前驱期，有头痛、眼眶周痛、鼻酸、虹视及视力模糊。
4．急性期，眼压突然上升6.6kpa以上，眼剧痛、头痛、恶心呕吐、视力明显下降，光感甚至失明；混合充血，角膜水肿呈雾状，前房浅，虹膜纹理不清，瞳孔放大，对光反应消失，视乳头充血模糊，视网膜中央静脉曲张，动脉搏动。
5．慢性期，急性发作后，进入缓解期，但如未经治疗，反复发作，房角粘连，眼压升高，瞳孔中等大，房水流畅系数小于0.19，虹膜节段性萎缩，视乳头凹陷及萎缩，杯盘比c/d≥0.6，双眼杯盘比差0.2以上，视力下降，视野缺损。
6．绝对期，眼压持续升高，视力为零，瞳孔放大，虹膜萎缩，伴有并发性白内障。
具备1～4项或兼有5、6项均可诊断。
（二）开角型青光眼
本病的参考诊断标准如下：
1．起病缓慢，40岁以上，双眼发病，青光眼家族史。
2.头痛、眼胀、视力疲劳。
3．早期眼压波动大，24小时相差1.06kpa为阳性，中心视力可无变化。
4．视乳头杯盘比c/d＞0.6，双眼相差0.2，乳头凹陷，血管曲膝，动脉搏动，青光眼晕，视神经萎缩。
5．视野有中心暗点，生理暗点扩大，翼状暗点，弓形暗点，周边视野缩小呈向心性，最终呈管状视野，直至失明。
6．前房深度正常，宽角；瞳孔中度散大，对光反应迟钝。
7．房水流畅系数小于0.13。
8．暗适应进行性减低。
9．饮水试验：眼压相差1.06kpa为阳性。
10．妥拉苏林试验：眼压相差≥1.2kpa为阳性。
具备1～8项即可诊断，兼有第9、10项即可确诊。
体征：
（一）闭角型青光眼
此型青光眼在我国是所有青光眼类型中最常见的，并通过早期发现，绝大多数可获得治愈的一种。两眼具有非常浅的前房和狭窄的房角是其重要解剖特点及早期体征。根据其发病的急缓分为急性和慢性两种类型。
1．急性闭角型青光眼
（1）病史：多数患者发病时常有情绪激动、精神创伤、过度疲劳、气候突变、以及暴饮暴食等诱因。另外，神经体液调节失常引起葡萄膜血管充血亦可能与本症有关。部分有青光眼家族史。多在晚上发病，常两眼先后（多数在5年以内）或同时发病，多见于50岁以上的妇女，男女两性之比约为1：2。
（2）症状：发作时剧烈眼胀痛及同侧头痛，虹视，视蒙，严重者视力降至仅留眼前指数或光感，不及时治疗甚至失明。常伴有恶心、呕吐、发热、寒战及便秘等，亦有少数病例发生腹泻。
（3）体征：①眼压升高：一般在6.65～10.64kpa，个别严重病例甚至达13.3kpa以上，眼球坚硬如石。②瞳孔散大：瞳孔常中等度散大，多呈垂直椭圆形，固定状态，光反射消失。此时瞳孔区可呈青绿色反光，故本症有“绿内障”之称。晚期可瞳孔极度散大，虹膜广泛萎缩。③眼部充血：眼压急剧升高约一小时以上，先出现虹膜血管充盈，以后可见表层巩膜血管淤血及混合性充血，有时合并球结膜水肿，严重者可出现眼睑水肿。④角膜水肿：若眼压突然升高至5.32kpa以上，可出现角膜水肿，上皮发生小水泡，呈雾状或毛玻璃状混浊。⑤前房浅及房角关闭：裂隙灯显微镜检查，可见周边前房极浅，虹膜根部与周边角膜几乎相贴，作前房角镜检查可见房角关闭。③房水混浊：裂隙灯显微镜下可见有房水闪辉现象，角膜后面有微细的尘状色素沉着，此乃虹膜睫状体的淤血，血——房水屏障紊乱，血液中蛋白漏于房水中及虹膜色素脱失所致。①虹膜节段性萎缩：由于一定的高眼压状态，使虹膜动脉发生供血障碍，造成与虹膜动脉分布形状相一致的缺血性节段或扇形萎缩。③晶体改变：高眼压可以引起瞳孔区之晶状体前囊灰白色混浊改变，多呈椭圆形、圆形或点状，称之为青光眼斑。常沿晶体纤维缝合处分布，排列呈放射状。青光眼斑、虹膜节段或扇形萎缩及瞳孔散大变形，临床上称为“青光眼发作后三联”症”。③眼底改变：如角膜雾状混浊，可滴2～3滴甘油后再进行检查。常可见视乳头充血、水肿，视网膜中央静脉充盈，重症患者可出现网膜出血。＠眼压描记：发作时，由于房角关闭，房水流畅系数显著下降（正常为0.19～0.65），眼压控制后，房角可部分或完全开放，房水流畅系数则相应升高或正常，但在高眼压时作眼压描记，需注意防治角膜上皮擦伤。
（4）病程：急性闭角型青光眼有几个不同的病程阶段，常分为六期，且各有一定的特点，但每个病人未必都有六期的所有症状，各期也非所有病例都能明显区分。①临床前期：一眼已发生急性闭角型青光眼的另一眼，或有急性闭角青光眼家族史，房角窄，前房浅，激发试验阳性者。②先兆期（前驱期）：表现为多次暂时性小发作，即一时性虹视、视蒙、眼胀及头痛。常与失眠、劳累、情绪波动或滴扩瞳药有关。检查时，眼压轻度升高，眼局部稍充血或不充血，角膜中部混浊，前房变浅，瞳孔略大，对光反应迟钝，经休息后可完全缓解。如反复发作并加频，日久会进入急性发作期。③急性发作期：急性发病，典型者可表现出所有上述的症状及体征。如在先兆期常用药物治疗，或发现治疗及时，上述症状体征常不全表现。此期如及时治疗，控制眼压或自然缓解后，可转为缓解期，如未能得到恰当的治疗，可转入慢性期。④缓解期：急性发作期自然缓解（少数），或经过积极治疗（多数）后，在停药48小时以上症状消失、眼压降至正常范围、充血消退、角膜恢复透明、房角重新开放或大部分开放，及视力部分或完全恢复，称为缓解期。此期是暂时的，如不及时手术，随时仍有急性发作的可能。⑤慢性期：为急性发作期未得到及时有效的治疗，部分缓解后迁延而来。此期症状稍有好转，但未完全缓解。眼压中度升高，眼局部无明显充血，角膜恢复透明，但可见后面的尘状色素沉着，瞳孔中度散大，前房角常有程度不同的周边虹膜前粘连，虹膜可有节段性萎缩及后粘连，晶状体前囊下常可见青光眼斑，房水流畅系数低于0.19。久之可见青光眼性视杯扩大、视神经萎缩及相应的视野缺损。③绝对期：视力完全丧失，自觉症状仍存在或有反复。眼压高，眼部充血，角膜混浊；前房浅，房角关闭，瞳孔散大，虹膜萎缩，广泛周边前粘连，晶状体有青光眼斑或白内障，眼底多有晚期青光眼杯。
2．慢性闭角型青光眼
（1）症状：自觉症状轻微。虹膜膨隆型者，常有类似急性闭角型青光眼先兆期的小发作史，表现为发作性视蒙、虹视、眼胀及轻微头痛。多在傍晚或午后出现，冬季比夏季多见，经睡眠或充分休息后缓解，随病情进展，可发作加频、持续时间延长。也有少部分患者毫无自觉症状，偶尔遮盖健眼时，才发现患眼视力下降甚至失明，多见于虹膜高褶型。
（2）眼前段：在高眼压时，也多无充血及角膜水肿。虹膜膨隆型前房的轴心部与周边部均浅，虹膜高褶型前房中轴深度正常，而周边部浅，这是两型的主要鉴别点。
（3）眼压：呈发作性升高，24小时眼压波动常异常。随着病情进展，基础眼压逐渐高于正常，眼压升高时间延长，间隔时间缩短。晚期眼压持续性增高。
（4）房角：眼压高时房角关闭，眼压下降后又开放，但部分发生粘连变窄。随病情进展与反复，粘连变窄增多，宽窄不一。
（5）眼底及视野：早期可正常，但随病情进展可发现视杯增大及青光眼性视野改变。表现同慢性单纯性青光眼极相似。
（6）眼压描记：随房角及眼压变化而变化，眼压升高时，房角关闭，房水流畅系数降低，反之可回升。晚期持续降低。
（二）开角型青光眼
此型青光眼为慢性进行性房水排出受阻，而导致眼压增高或前段视神经病变。其主要特点为高低眼压状态下房角宽而开放、视杯扩大、视神经萎缩及典型的视野缺损改变。根据其眼压情况，一般可分为慢性单纯性青光眼及低眼压性青光眼，以前者为多见。
1．慢性单纯性青光眼
（1）症状：早期往往无任何自觉症状，仅少数偶有轻微眼胀、头痛或视蒙等。中晚期因视野缩小而有行动不便，定位不准等，尤以夜间为甚。
（2）眼压：早期眼压不稳定，多间歇性增高，一天之内可仅有数小时眼压升高，所以，只测一次眼压无意义，需作24小时眼压测定才有诊断价值。随病情进展，基础眼压逐渐增高。中晚期眼压多持续性增高。
（3）眼底：视杯增大是常见体征之一。杯盘比值常超过0.6或两眼之差超过0.2。其视杯改变是进行性的，最常见的表现有：局部扩大、颞侧无褶（视杯扩大从颞侧开始，使盘沿组织丧失）、天桥样杯（视杯加深，但视乳头前界膜未破，其血管行经未变，跨越在深杯之上）、形态杯大于颜色杯并有淡色凹（形态杯内颜色未完全变为苍白的区域）、穿凿杯缘（杯的边缘呈潜行状，表现为血管屈膝状、断续、移位），以及双眼视杯大小形态不对称等，晚期青光眼可发展为“豆荚杯”，表现为视盘完全凹陷，无盘沿组织，残留血管在视盘边缘、弯曲，形似豆荚。视盘周围的改变有：裂片状出血、不均匀萎缩、淡色晕轮、以及视网膜神经纤维层缺损等。
（4）视野：特征性的视野改变是诊断慢性单纯性青光眼的重要依据之一。早期视野缺损有中心外暗点、鼻侧阶梯状暗点及弓状暗点等；中期改变可有环状暗点、鼻侧视野缺损及向心性视野收缩等；晚期主要有管状视野和颞侧视岛。多数青光眼可依此视野改变分为早、中、晚期。
（5）前房、房角及瞳孔：中央及周边前房深度正常，房角为宽角，且高低眼压时对比无变化。
瞳孔正常或有时略大，对光反应常迟钝。
（6）眼压描记：房水流畅系数逐渐降低为本症的基本改变，可作为诊断的参考，单独检查不能确定诊断，但对了解房角功能情况、治疗效果及选择手术有一定的价值。
（7）眼底荧光血管造影：常表现为视乳头低荧光、局限性荧光充盈缺损，多在视乳头上、下极近边缘处，并与视野改变相关。
2．低压性青光眼（正常眼压青光眼）：系指眼压在正常范围、视盘有青光眼视杯及典型的青光眼视野改变的一类青光眼。
（1）早期绝大多数患者无任何自觉症状，个别可有眼胀、视物易疲劳等不适，中晚期可有中心视力减退。多数患者曾有心血管疾患、暴发性肠胃道出血、心肌梗塞、血压突然下降及冠状动脉供血不足等引起眼内动脉供血不足的全身性疾病。
（2）眼压：需多次测量24小时眼压，最高值应在2.79kpa以下。测眼压时要排除巩膜硬度的影响，若用压陷式眼压计，应测矫正眼压。最好用goldmann压平眼压计。
（3）视盘检查：视盘改变同慢性单纯性青光眼，但常视盘颞沿组织丧失先于凹陷扩大出现，视盘苍白比凹陷更为显著，视盘出血也较多见。
（4）视野检查：呈进行性青光眼性视野缺损。在早期视野缺损可出现在注视区5。范围内，所以较慢性单纯性青光眼更早累及中心视力。
（5）眼压描记与房角：约40％～50％的患者房水流畅系数低于0.2，具有一定的诊断意义。房角为开角。
其他诊断：
目前常用于闭角型青光眼的激发试验主要有两种：
①暗室俯卧试验：在绝对暗室内进行，先仰卧测眼压，然后嘱被检查者俯卧于头部低5度的床上，双手掌心置于前额部，勿压迫眼球，亦勿闭眼，更不能入睡。根据被检查者的情况，1～2小时后，检查者在红灯下，从侧面滴麻药入眼内，5分钟后，嘱被检查者仰卧并即刻测眼压。若眼压较试验前升高1.07kpa以上为阳性。眼压超过4。67kpa时，应立即在同一暗室内查房角，若房角变窄或关闭，则诊断更为明确。
②散瞳试验：先测眼压，然后滴2％后马托品或0.5％托毗卡胺1～2滴，待瞳孔散大至5mm时，开始测眼压，每15分钟一次，共4次，继之每2小时一次，共3次。眼压较试验前升高1.2kpa为阳性，超过4.67kpa时，应查房角。作激发试验时，须前至少48小时停用降眼压药物，激发试验后如眼压升高，应用缩瞳剂等药物治疗。散瞳试验不同时作双眼，有一部分散瞳试验阴性者，于试验1～4天后可能眼压突然升高，故应嘱被检查者，如出现高眼压症状，即刻复诊。
鉴别诊断：
1.慢性闭角型青光眼与急性闭角型青光眼的慢性期，均症状不明显，眼部无充血，晚期可有视杯扩大、视神经萎缩及视野缺损等，鉴别诊断有时较困难。其主要鉴别点可有：前者无急性大发作史，症状始终不明显，早期限压升高为波动性，休息后可缓解，房角部分关闭，宽窄不一，瞳孔仅轻度散大或正常，虹膜无萎缩。后者为急性发作后迁延而来，曾有过急性大发作史，多数有完全或不完全的“青光眼发作后三联症”表现，眼压保持在中度高的水平，波动较小。
2.慢性闭角型青光眼的虹膜膨隆型与虹膜高榴型：主要鉴别点为虹膜的形态，前者虹膜向前膨隆，则中央前房及周边前房均浅，房角闭塞发生在房角人口处，常有小发作史。后者虹膜平坦，虹膜根部附着靠前，并有丰富的皱折，则中央前房深度正常，周边前房浅，其房角阻塞不是首先在房角人口处，而是从虹膜根部先与房角隐窝处粘连，然后逐渐向巩膜突、小梁、前界线方向匐行蔓延，常呈一种“房角缩短”外观。另外，小发作较少见。
3．慢性单纯性青光眼与慢性闭角型青光眼：主要鉴别点为周边前房及房角。前者无论在高、低眼压情况下，周边前房均不浅，房角均为宽角、开放、无变化。后者早期限压正常时房角可开放，但周边前房浅，眼压高时，房角逐渐变窄、粘连及关闭，晚期更明显，甚至完全关闭。
4．低压性青光眼与缺血性视乳头病变：有人认为睫状后动脉分枝，在视乳头上灌注压的失调，慢性过程发生者为低压性青光眼，而急性发生者则为缺血性视乳头病变，在发病机理上属同一病情。另有学者通过长期观察研究，则认为缺血性视乳头病变系一独特的视神经乳头疾患，而不与青光眼属同一类型，但两者可重迭发生。
缺血性视乳头病变与低压性青光眼鉴别表:
缺血性视乳头病变:发病急骤;眼压正常;c值正常;视乳头早期是轻、中度局限水肿，色淡，继则视乳头苍白，但无相符视野大片缺损的陷凹;视野突然发生一短的束状暗点，连一大片视野缺损，一般缺损不变动。
低压性青光眼:发病缓慢;眼压正常（24小时眼压波动可不正常）;c值降低;视乳头色淡，无水肿，有与视野缺损相符;视乳头头苍白，但无相符视野大片缺损的陷凹的青光眼陷凹;突视野弧形束状暗点，鼻侧阶梯，及周边缩小，缺损逐渐加重。
疗效评定标准：
1.治愈：经药物治疗或手术后，眼压及24小时眼压波动均控制在正常范围，手术创口愈合。
2.好转：术后眼压降低，但仍需用药物，才能使眼压及24小时眼压波动接近正常范围。
治疗：
（一）药物治疗
1·缩瞳剂：常用1％～2％毛果芸香碱（匹罗卡品）溶液、0.25％水杨酸盐毒扁豆碱（依色林）溶液或队5％眼膏，其作用机理在于开放房角及改善房水流畅系数，使眼压降低。
2·肾上腺素能药：常用0.125％～0.5％可乐定溶液、1％左旋肾上腺素滴眼液及0.1％盐酸地匹福林滴眼液等。其作用机理与减少房水形成及改善房水流畅系数有关。
3·肾上腺能受体阻滞剂：其降压机理主要是减少房水生成。常用的有：0.25％～0.5％噻吗心安滴眼液、1％～2％心得安溶液以及新药卡替洛尔，贝他根、贝他舒滴眼液等。
4·碳酸酐酶抑制剂：这类药物可抑制房水产生，从而降低眼压。常用的为醋氮酰胺（乙酰唑胺），可250mg每日3次或每6小时一次口服，首剂500mg。
5·高渗剂：其作用机理在于使血液渗透压增高，从而使眼内液体被引出眼球外而迅速降低眼压。常用的有甘油及甘露醇，前者用生理盐水配成50％溶液，按每公斤体重2～3ml口服，但糖尿病病人禁用。后者为20％水溶液，按每公斤体重7～10ml静脉点滴。
（二）手术治疗
手术治疗的机理在于防止瞳孔阻滞、建立新的眼外或眼内房水排出途径、减少房水生成等。常见的手术方式有：虹膜周边切除术、小梁切除术、巩膜咬切术、虹膜嵌顿术、睫状体分离术、睫状体冷凝术以及近年来新施行的房水引流物植入术等。
（三）激光治疗
如激光虹膜切除术及激光小梁成形术等。
中西医结合：
闭角型青光眼在临床前期、前驱期的治疗为预防性治疗，以手术为主。
急性发作期的治疗应紧急降低眼压，解除症状，保护视力。临床一般采用西药为主，中药为辅。西药全身用药：①碳酸酐酶抑制剂：如醋氮酰胺、二氯苯磺胺等。②高渗剂：20％甘露醇溶液，静滴；25％山梨醇溶液静滴或50％甘油盐水口服（糖尿病患者禁用甘油）。局部用药：①球后封闭：2％普鲁卡因2ml球后注射，用于止痛。②点药：1％～2％毛果芸香碱溶液（匹罗卡品）；0.25％～1％水杨酸毒扁豆碱溶液（依色林液），因本品刺激性大，使眼充血加重，且引起恶心，很少用。也可用肾上腺素能b受体阻断剂，如0.25％～0.5％噻吗心安滴眼液，每日1～2次，每次1滴。2％心得安溶液，每日3～4次，每次1滴，本药与毛果芸香碱联合应用效果更好。
用于其它药物治疗失败的闭角型青光眼，但副作用较多，且不宜久用。此期中医治疗常用泻火降逆法，同时由于急性期组织水肿及房水排出障碍，故应加利水消肿药。
缓解期、慢性期的治疗是一个长期的维持治疗；一般以西药滴眼液控制眼压和手术控制眼压，保存视力，同时也可服用中药（按辨证施治）。

“原发性青光眼” 相关论述

原发性青光眼《自我调养巧治病》

青光眼是一种严重危害视力，可造成失明的常见眼疾。青光眼的种类很多，通常可将其分为四类：原发性青光眼、继发性青光眼、混合性青光眼和先天性青光眼。临床上以原发性青光眼较多见，患者具有一定的遗传倾向。原发性青光眼又分为开角型青光眼和闭角型青光眼两类。青光眼急性发作突然，有剧烈的眼胀痛和偏头痛或全头痛。视力骤然下降，恶心，甚至呕吐，夜间看灯光有一彩虹圈。发作往往与精神刺激有关，无急性发作的病人，眼部症状不典型，眼睛常不红不痛，只是在劳累后感到双眼胀痛不适，鼻根部酸痛，视物模糊，天长日久拖延数年，视力会明显下降，视野变小而影响日常生活。
（一）起居调养法
原发性青光眼的病人应加强自我保健，生活要有规律，平时从以下几方面进行调养，有助于青光眼病情的控制。
（1）要保持足够的睡眠，在入睡前1～2小时内，应避免脑力劳动，使精神充分放松，避免因过度的脑力劳动而导致神经衰弱，因为在神经衰弱失眠的情况下，如睁眼不睡，常可导致闭角型青光眼发作，必要时可服安眠剂，但禁用安定，同时睡眠时应将枕头垫高，以减低眼压。
（2）病人不得在暗处阅读、工作。如必须在暗处停留，或看电影、电视时，应用匹罗卡品眼药加点一二次，应避免过久的低头工作，尽量采用头直立位看书看报，必须伏案书写时，要短暂休息，加以调节。
（3）多在室外活动。如早起散步、作体操、打太极拳、练气功等。室外锻炼可增强眼部血氧交换，从而增强眼睛抗高眼压的耐力。有专家证明红色可使眼压上升，绿色能使眼压下降。因此，在室外活动时，最好选择绿化地段，必要时可将四周环境做相应安排。
（4）病人应注意气候变化，随时增减衣服，以防感冒，以避免因感冒使头颈部充血而诱发青光眼，如病人同时患有高血压、糖尿病等，应积极治疗控制病情。
（二）心理调养法
青光眼病人应保持心情舒畅，消除疾病的心理压力，要有乐观的情绪和战胜疾病的信心，尽量减少外界的精神刺激，因为情绪波动和心情压抑可使交感神经过度兴奋，引起瞳孔散大，而诱发青光眼的急性发作。
（三）药物调养法
青光眼患者，除常规的局部点眼药和口服降眼压药以外，可选用中药方进行调理。
（1）鲜车前草30克，元参15克，生栀子15克，大生地15克，麦冬15克，茺蔚子12克。水煎服，每日1剂，分3次服。30剂为1疗程，病情好转者，隔3天继续服用（本方适用于早、中期患者）。
（2）决明子12克，菊花9克，桑寄生12克，防风9克，羌活9克，白芷9克，川芎6克，木瓜9克，白蒺藜9克，细辛2克。水煎服，每日1剂，分2次服，7剂为1疗程。
（四）针灸调养法
常用针刺法：取睛明、阳白、太阳、风池、合谷穴，如伴恶心、呕吐加内关、足三里。留针15～30分钟，10～15次为1疗程，每日或隔日1次，必要时暂停1周继续治疗。
（五）按摩调养法
用中指或食指在睛明、太阳、承泣、阳白、合谷、印堂等穴进行局部点压或按摩，根据穴位的部位不同，用力要恰当，合谷印堂二穴用的力度要适当加重，眼眶边的穴位要轻轻按搡，每次取2～3穴，每穴按摩3～5分钟。
（六）饮食调养法
青光眼病人日常饮食要有规律，饮食间隔时间不宜过长，应多食富有维生素的蔬菜和水果，饮料一次不宜超过400毫升，如突然饮水过多，会使眼内液增多，眼压升高，应少食辛辣等刺激性食物，禁食浓茶、咖啡和烟类。可以适当服用药粥进行调理。
（1）龙眼枸杞粥：粳米100克，龙眼肉10克，炒枣仁10克，枸杞20克，白菊花5克。待前4味药煮粥将熟时，加白菊花稍煮即可。
（2）决明子粥：炒决明子10～15克，粳米100克，白菊花10克，冰糖少许。先将决明子入锅内炒至有香气，取出待冷后，与白菊花同煎取汁，去渣，然后与粳米煮粥。粥将熟时，加入冰糖，稍煮即可（菊花与冰糖同下也可）。

第二节　原发性青光眼（primary glaucoma）《西医眼科学》

原发性青光眼是一种常见致盲眼病，其发病率约为1%，40岁以上的发病率约为2.5%。我国目前的青光眼致盲人数占全体盲人的5.3～21%，平均为10%，国外为15%。