短肠综合征

( duanchangzonghezheng )

别名： 慢性腹泻

西医

简介：
短肠综合征是由不同原因造成小肠吸收面积减少而引起的一个临床症候群。其临床特征是营养不良、体重减轻、腹泻和电解质紊乱等。
发病机理：
正常成人活体小肠长约3米，若切除50%不会出现短肠综综合征，切除75%则后果严重，不予特殊处理很难长期生存。
病史：
有肠广泛切除或短路手术史。
体征：
1．腹泻。肠切除术后，病人出现水样泻，严重时每天排出5～10升，如不及时补充水和电解质，则可危及生命。随着时间延长，肠道吸收能力逐步有代偿性增加，数日后腹泻量也逐渐减少，数周后症状有所好转，大便量明显减少，水、电解质及单糖的吸收也逐渐恢复。但这种适应及代偿能力是有限度的，如切除小肠过多，随后仍会出现一系列营养不良症状。
2．营养不良、体重持续减轻、肌蛋白消耗而进行性消瘦、贫血、低蛋白血症、各种维生素缺乏。病人疲软无力，因钙镁不足而发生手足搐搦，骨质疏松和软骨病。
3．尿石：回肠切除后如结肠完整，约10％的病人出现泌尿系草酸钙结石。其机理是结肠内有不吸收的脂肪酸可与钙结合而排出，草酸不能形成草酸钙而被大量吸收，引起肠性尿酸过多而形成结石。
4．严重者可由于长期热量不足、营养缺乏消耗衰竭而致死亡。
影响诊断：
x 线钡剂检查可估计剩余肠段的长度和其他代偿功能，有助于预后的判断。
实验室诊断：
1．小肠抽吸液培养常有肠菌过度繁殖，特别是厌氧菌。
2．小肠吸收功能试验与胰功能试验：如乳糖耐量试验、胆汁酸的呼吸试验和维生素b12吸收试验异常。
治疗：
治疗主要是针对腹泻及营养物质的丢失而进行，可分为三个阶段：
第一阶段：在广泛肠切除后立即采用全胃肠外营养以维持水电解质的平衡，补充营养及钙、镁等微量元素和维生素，保持氮平衡。口服一些减少肠运动的药物如复方苯已哌啶及咯哌丁胺、鸦片酊、次碳酸铋等。注意保护会阴及肛门周围皮肤不受侵蚀。
第二阶段：经过第一阶段的治疗约2～3周后，病情逐渐稳定，腹泻减少即可在胃肠外营养的同时开始口服胃肠道要素营养，并逐渐增加进食量，促进肠道功能代偿及预防胰腺及肠萎缩。开始给予单糖、氨基酸及中链甘油三酸脂等及维生素，先分次少量，以后逐渐加量，进口的饮食要稀释到等渗浓度，否则易发生高渗性腹泻。
第三阶段：可能在8～10周后，大便次数和量已接近正常即可停止静脉高营养，全部经口进食，根据每个人耐受情况而调整，以热量营养充分而又不引起腹泻为原则，注意多种维生素及钙镁的补充。口服胰酶片有助于消化和减少腹泻。有高草酸尿症应采用低草酸食物。对胃酸分泌亢进者，可采用h2受体拮抗剂如甲氰咪呱、雷尼替丁等。肠道细菌过度繁殖者可选用控制肠道细菌生长之药物。
一般说来，如果有25％以上肠管保留，最终可能维持正常功能，如不足25％时，则常需要间断给予静脉营养。经过严格的内科治疗和半年以上的观察，病人仍有腹泻、营养状况不能维持者可考虑手术治疗。手术有以下几种：
1．间置逆蠕动肠段：利用逆蠕动肠段产生的反方向蠕动，可延长食物在肠道内停留时间，有利于充分的消化吸收。手术方法是将残留小肠远侧的一段长度为成人10cm，儿童约3cm的肠管切断，并注意保护该段肠管血运，倒转后再行上下对端吻合。注意过长可造成梗阻，并勿使系膜血管扭曲受压。
2．建立小肠瓣：即在残留小肠远端作成肠套叠式瓣膜，延缓肠管排空时间，用于回盲瓣被切除的患者，临床使用有限，仅部分病例有效。
3．结肠间置：顺蠕动结肠间置在近端，使营养素进入远段小肠的速度减慢，逆蠕动结肠间置是在小肠的远端，可延迟小肠排空时间。
4．循环肠袢成形术，将残肠按顺向作成环形袢、使食物在肠管内重复循环数次、以增加肠道的吸收。
上述方法中，目前已知较为有效的方法是间置逆蠕动肠段。
中西医结合：
短肠综合征临床比较少见，一旦发生后，严重者可危及生命，如能将生命保住者，则需中西医长时间的治疗，分两个阶段，即健脾胃和气血双补。
一、健脾胃促吸收运化
西医：静脉补液和补充营养为主，目的为了维持水电解质平衡，并可口服酶制剂，如多酶片、胰酶片。
中医：针对腹泻辨证施治。此阶段主要是脾胃虚弱，胃肠功能不健，吸收运化障碍，常用方剂如参苓白术散（《和剂局方》），并可随证加减。
二、气血双补
这个时期的治疗任务是气血双补，常用方剂八珍汤（《正体类要》）。还可服用归脾丸、十全大补丸。西医主要以支持治疗为主，常用能量合剂或输血，或给高旦白营养物质。