血卟啉病

( xuebulinbing )

西医

简介：
血卟啉病为先天性卟啉代谢紊乱，卟啉前体(δ氨基酮戊酸、卟胆原)及(或)卟啉产生过多，在体内聚积而引起毒性反应的一组疾病。根据代谢紊乱发生的部位，分为红细胞生成性血卟啉病和肝性血卟啉病。
发病机理：
1、先天性红细胞生成性血卟啉病：又称红细胞生成性尿卟啉病。本病罕见，属常染色体隐性遗传。骨髓和循环红系细胞的 δ氨基酮戊酸合成酶、δ氨基酮戊酸脱水酶及尿卟啉原Ⅰ合成酶稍增加，尿卟啉原Ⅲ辅合成酶明显减少，使尿卟啉咐原Ⅰ及粪卟啉原Ⅰ生成过多，并转化为尿卟啉Ⅰ及粪卟啉Ⅰ在体内累积而致病。
2、红细胞生成性原卟啉病：临床较常见，属常染色体显性遗传。骨髓及循环红细胞血红蛋白合成酶明显减少，骨髓内δ氨基酮戊酸合成酶增加，使原卟啉Ⅸ(增多而致病。因原卟啉Ⅸ除来自红骨髓外，还来自肝脏，故又称为红细胞肝性原卟啉病。
3、肝性血卟啉病：多在成年发病，属常染色体显性遗传。可分4型。急性间歇型：多见，男与女之比为2∶3。首次发病，大多在20—30岁。主要由尿卟啉原Ⅰ合成酶活性降低，δ氨基酮戊酸合成酶活性增高，使δ氨基酮戊酸和卟胆原增多而致病。
体征：
1、先天性红细胞生成性血卟啉病：临床病例，男多于女，常于出生后不久有红色尿；多在1—2岁后出现下述症状：光感性皮肤损害，间歇溶血性贫血，脾常肿大，红牙，多毛。牙齿及手指骨用紫外光源透照可现红色荧光，皮肤病变包括小疱、大疱、溃疡，以后结痂、愈合、疤痕形成；如反覆出现，可导致手指、耳、鼻和眼残缺畸形。
2、红细胞生成性原卟啉病：临床表现：男性多见。多在幼年儿童发病。皮肤对光过敏，直接照射数分钟至数小时或透过玻璃窗、轻薄衣服的阳光均可引起皮肤刺痛、瘙痒、红斑和水肿，历时数小时至数天消退，不遗留疤痕，病情轻者可仅有日光荨麻疹。但亦可出现慢性湿疹样改变，使鼻、颊、手背、指间关节等处的皮肤增厚及浅瘢痕形成。多数病例呈良性经过；少数可并发胆石、轻度贫血和轻重不一的肝损害。根据原卟啉在红细胞、血浆、粪便的含量增高而尿中尿卟啉正常可确诊。
3、肝性血卟啉病：多在成年发病，属常染色体显性遗传。可分4型。
急性间歇型：临床特点是发作期与缓解期相交替。急性发作时腹痛及神经精神症状可先后或同时反覆出现。腹痛突然，弥漫性或局限性，位置多变，阵发性绞痛或持续性痛伴阵发性加剧，颇易与阑尾炎、肾绞痛、胆绞痛、肠梗阻混淆，乃由自主神经病变使部分胃肠道痉挛与扩张所致。因此痛时腹壁仍软，压痛不显著，一般无腹壁僵硬。而常有呕吐、便秘、低热和血白细胞增高。神经精神症状一般在腹痛后出现，周围神经、脑神经、自主神经、脑于、下丘脑、大脑均可受累。周围神经中运动、感觉神经均可受累，主要表现为袜子、手套样分布的感觉减退或异常，手足下垂、腱反射减弱、消失四肢瘫痪发麻或刺痛，以至呼吸肌瘫痪。脑神经受累可致眼肌麻痹、面神经瘫、吞咽障碍、声带麻痹。自主神经受累可致多汗、心动过速、血压增高及波动。脑受累可致抽搐、神志不清，以至昏迷；精神异常如激动、幻觉类精神分裂症、神经衰弱综合征等。由于体内卟啉不增加，故无皮肤光过敏症状。本病常可并发低钠血症、低镁血症、糖耐受异常和高胆固醇血症。新鲜尿液呈红色或无色，但经曝晒、加酸后变为红棕色；尿卟胆原δ氨基酮戊酸排出增多为诊断本病的依据。经几天或几周后症状缓解。缓解期一般无后遗症状。可因感染、创伤、饮酒、饥饿及服巴比妥类、抗癫痫药，磺胺类药、磺脲类降糖药、灰黄霉素、雌激素、苯异丙胺等而诱致急性发作。呼吸麻痹为本病主要致死原因。
4、迟发性皮肤型：因尿卟啉原脱羧酶、尿卟啉原Ⅲ辅合成酶活性降低，使尿卟啉Ⅰ生成增多而致病。临床表现为光感性皮肤损害和肝损害，而无腹痛和神经精神症状。皮肤病变严重或反覆发作时，可因瘢痕形成而致手指、耳、鼻、面颊变形，并可有多毛、色素沉着。牙齿不变色，紫外光透照下不显荧光。尿排出尿卟啉Ⅰ增加，但δ氨基酮戊酸及卟胆原正常。诱发因素与急性间歇型基本相同。
混合型：主要由血红蛋白合成酶活性降低，δ氨基酮戊酸合成酶活性增高，使卟啉前体及卟啉增多所致。兼有上述两型临床症状、生化改变及实验室检查所见，可先后或同时出现。潜隐期仅有粪便排出原卟啉和粪卟啉增加，只能藉此作出诊断。
5、遗传性粪卟啉型：由粪卟啉原氧化酶不足而致。粪及尿排出粪卟啉增多为本病特点。在巴比妥类等药物诱发下出现急性间歇型症状，但有些患者则仅有精神症状而光感性皮肤损害偶见。
尿：
尿呈红色或淡红色，含大量尿卟啉Ⅰ和粪卟啉Ⅰ；δ氨基酮戊酸和卟胆原则正常。
鉴别诊断：
红细胞生成性粪卟啉病遗传缺陷性质未明。光感性皮肤损害与红细胞生成性原卟啉病类似但较轻，防治原则亦相同。两者鉴别点是本病红细胞内粪卟啉Ⅲ增加而原卟啉及尿卟啉正常或轻度增加，尿和粪的卟啉含量正常。
上述4型在无症状时需与症状性卟啉尿相鉴别。
预后：
并发感染或严重贫血为本病致死主因，存活很少超过中年。
治疗：
1、先天性红细胞生成性血卟啉病：治疗上应避免阳光照射。脾切除和输血可减轻对光敏感性和使卟啉排出减少；脾切除还可减轻溶血。
2、红细胞生成性原卟啉病：治疗包括避免阳光照射，门服米帕林(阿的平)或β胡萝卜素以减轻皮肤对光敏感性；高糖饮食、静脉注射正铁血红蛋白可抑制肝δ氨基酮戊酸合成酶；考来烯胺(消胆胺cholestyramine)能去除沉积在肝脏的原卟啉，长期使用可防止肝损害。
3、肝性血卟啉病防治：主要为预防发作和急性期处理。前者避免诱发因素；高糖、高蛋白饮食对预防急性间歇型、混合型和粪卟啉型有帮助。葡萄糖及羟高铁血红蛋白能使急性间歇型急性发作迅速缓解；呼吸监护和辅助呼吸可使有呼吸麻痹的病人渡过危险。静脉放血是治疗迟发性皮肤型急性发作的有效措施。混合型和粪卟啉型急性发作的治疗，与上述两型相同。