颅骨损伤

( lugusunshang )

西医

简介：
颅骨损伤包括颅骨骨折、生长性颅骨骨折、颅骨缺损、颅骨灼伤。
体征：
（一）颅骨骨折
为颅骨受到暴力直接作用而裂碎。其类型取决于致伤物的物理特性、暴力的大小、方向、作用面的宽窄及颅骨自身结构的强度等因素。骨折可发生于颅盖部、颅底部，或两者同时都有。类型有线形骨折、凹陷骨折及穿入性骨折等。根据颅骨骨折的情况可大体推测外力的作用方式及可能导致的颅内损伤情况。
（二）颅盖骨折
顶部最多，其次为额部、颞部和枕部。最多为线形骨折，其次为凹陷骨折和颅缝分离。①线形骨折的裂缝呈线条状或放射状。多而密集者为粉碎性骨折。颅缝分离亦属线形骨折。表面头皮可无明显损伤。较大的头皮血肿或颞肌肿胀常提示有骨折存在。确定诊断须靠x线检查，但纤细的骨折线仍可被忽视。一般摄头颅正侧位片，枕骨骨折时须摄颏枕位片。②凹陷骨折指骨片向颅内移位并有周边的环形骨折，是较强暴力作用的结果。骨折线向四周裂开者，称粉碎性凹陷骨折。婴幼儿颅骨较软，可产生无骨折线的乒乓球凹陷样骨折。大的凹陷骨折经触诊即可确定，小的凹陷骨折易与头皮血肿混淆，需靠x线检查鉴别。临床表现可因脑压迫产生局灶症状、癫痫等。静脉窦附近的凹陷骨折可引起出血或压迫静脉窦而致颅内压增高。凡出现局灶或压迫症状或骨片陷入超过1cm者均需手术。静脉窦附近不表现症状或非功能区轻度凹陷骨折可不手术。③穿入性骨折指头皮、颅骨及硬脑膜都被穿破，系由锐器刺戮或枪弹、弹片击中所致。颅内的损伤取决于穿人物的能量。常有异物存留及污染。易并发颅内出血及感染。x线检查或ct可确定有无异物及出血。
（三）颅底骨折
常为线形骨折，并由颅盖骨折延伸而来。x线检查仅30％—50％能显示骨折线，故诊断主要依据临床症状。①颅前窝骨折如在筛板或额窦后壁有口鼻出血，硬脑膜破裂可有脑脊液鼻漏。少数有颅内积气。眶板骨折有眶周及球结膜淤血。筛板骨折致嗅神经损伤，视神经营骨折可引起视力障碍。②颅中窝骨折若发生在颗骨岩部及乳突，鼓膜未破可见鼓膜青紫向外膨出，如鼓膜破裂则有耳出血及脑脊液耳漏。颞岩及蝶窦骨折时，血及脑脊液可经咽鼓管或蝶窦流到咽部，再经口或鼻流出。此外，颞岩部骨折常有面神经、听神经损伤及乳突部皮下淤血。③颅后窝枕骨鳞部及枕骨基底部骨折有乳突及枕骨后皮下或咽后粘膜下淤血，并可有第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经损伤。
（四）生长性颅骨骨折（growing fracture of skull）
又称外伤性脑膨出，为颅骨骨折后的继发性改变。骨折发生于3岁以下的婴幼儿，当时硬脑膜也撕裂，蛛网膜及脑组织嵌入骨折裂隙，或有脑脊液囊肿形成，压迫颅骨，使骨折线随患儿头部生长而增宽。临床表现为外伤后头部肿胀不退，触之柔软、有搏动及波动，随病儿长大骨折线不断扩大，病程中常有癫痫发作。x线片上显示骨折线增宽及至颅骨缺损，缺损缘向外翘起，如鱼口状。局部穿刺可抽出蛋白含量较高之脑脊液。
（五）颅骨缺损（defect of cranial bone）
开放性颅脑损伤清创木后或闭合性颅脑损伤去骨瓣减压术后，可遗留颅骨缺损，直径在3cm以下者由于局部疤痕及新骨形成多不产生症状，3cm以上者除颞部有颞肌保护外，均有头部软弱区。伤员有头昏、头痛、缺损边缘压痛及畏惧震动，碰撞等不安全感。缺损处可触知脑搏动。站立时局部向内塌陷，低头时局部向外膨出，影响外观。
（六）颅骨灼伤（burn of skull）
见于头皮严重的伤、电击伤及放射线损伤。颅骨外板坏死则骨面发灰、干枯、骨质坚硬。全层坏死则骨质松脆，骨面似焦炭样。
治疗：
（一）颅骨骨折
根据颅骨骨折的情况可大体推测外力的作用方式及可能导致的颅内损伤情况。
（二）颅盖骨折
①线形骨折:骨折本身无须治疗，骨折线通过硬脑膜血管沟或静脉窦时应警惕并发颅内血肿。②凹陷骨折:凡出现局灶或压迫症状或骨片陷入超过1cm者均需手术。静脉窦附近不表现症状或非功能区轻度凹陷骨折可不手术。③穿入性骨折:需尽早作清创术使开放性损伤变为闭合性损伤。术后用抗生素预防感染。
（三）颅底骨折
治疗应针对合并发生的脑损伤、脑脊液漏、颅内感染及颅内血管损伤等。
（四）生长性颅骨骨折（growing fracture of skull）
一般主张尽早手术修补硬脑膜及颅骨缺损，如膨出不明显或骨缺损不大亦可不手术。癫痫用药物控制。
（五）颅骨缺损（defect of cranial bone）
一般发生症状者在伤口愈合后6个月即可修补，感染伤口须延至伤口愈合一年以后。凡有近期感染、清创不彻底或颅内压高而有脑膨出者均暂不宜修补。
（六）颅骨灼伤（burn of skull）
若鉴别困难，可行颅骨钻孔，如板障不出血即为全层坏死，但钻孔后易致感染扩散，故勿过早施行。小范围颅骨的伤可行早期焦痴与死骨切除，并以带蒂皮瓣覆盖患处。但在矢状窦区域者可引起出血，故有人不主张切除死骨，认为在皮瓣保护下只要不发生感染，的伤的颅骨可起到类似移植骨的支架作用。如不宜早期手术，则可待死骨脱落或切除后再在肉芽创面上植皮。大片颅骨坏死，须待周身情况稳定后再行处理，以免感染扩散。手术可将死骨凿除后于新鲜创面上植皮；或用骨钻每距0.5cm钻一骨孔，待肉芽生出后行游离植皮或用皮瓣修补。如发生硬脑膜外感染或脓肿．应在死骨上多处钻孔引流，待感染控制，肉芽生出后植皮。颅骨缺损在伤口愈合半年后才能修补。