急性化脓性中耳炎

( jixinghuanongxingzhongeryan )

别名： 脓耳 , 醇耳 , 风耳 , 耳风毒 , 耳漏 , 耳疳

西医

简介：
急性化脓性中耳炎是致病菌直接侵入中耳引起的中耳粘膜及骨膜的急性化脓性炎症。病变范围包括鼓室、鼓窦、咽鼓管，并可延及乳突，引发急性乳突炎（acutemastoiditis）。
病因：
病原菌多为溶血性链球菌、金黄色茵萄球菌和肺炎球菌。次为流感杆菌、大肠杆菌、非溶血性链球菌和变形杆菌等。
人群：
本病好发于婴幼儿及学龄前儿童。
发病机理：
急性化脓性中耳炎感染途径有三种：
1．咽鼓管途径：最常见。急性上呼吸道感染时，如急性鼻炎、急性鼻咽炎、急性扁桃体炎等，炎症向咽鼓管蔓延，致咽鼓管口及管腔粘膜发生充血、肿胀。纤毛运动发生障碍。致病菌乘虚进入中耳腔。急件传染病，如麻疹、猩红热等，可通过咽鼓管并发本病。急性化脓中耳炎也可作为急性传染病的局部表现。在污水中游泳、不正确的咽鼓管吹张、擤鼻或鼻腔治疗，均可有导致细菌侵入中耳腔的可能。婴幼儿由于咽鼓管短、粗、平的特点，更易由咽鼓管引发此病。
2．外耳道鼓膜途径：鼓膜外伤、鼓室穿刺、鼓室置管，细菌可经此通路直接进入鼓室。
3．血行感染：少见。
病理：
根据病理变化的进展，本病可分三期。
1．感染期（早期）：咽鼓管、鼓室、乳突粘膜及骨膜充血肿胀。血浆、纤维蛋白、红细胞及多形核白细胞渗出，鼓室粘膜增厚，纤毛脱落，杯状细胞增多。鼓室内炎性渗出物聚集，致鼓室内液体增多，压力升高，鼓膜膨隆。
2．化脓期：随病变进展，鼓室内积液渐成脓性。随鼓室压力的增加，鼓膜外突，使鼓膜毛细血管受压，造成局部贫血及小静脉血栓形成。因血栓性静脉炎，使鼓膜局部坏死溃破，出现穿孔，脓液外泄。
3．恢复期或融合期（并发症期）：鼓膜穿孔、脓液外泄时若治疗得当，局部引流通畅，炎症可逐渐消退。鼓膜恢复正常，部分穿孔可自行愈合。若治疗不当，或因致病菌毒力大强及患者抵抗力下降，化脓病变由鼓室波及乳突全部气房，又因充血肥厚的粘膜阻塞鼓窦入口，妨碍乳突充分引流。乳突气房内充满水肿肉芽性粘膜及脓性分泌物。由于乳突内压力增高，使气房骨隔及周围骨逐渐吸收，形成融合性乳突炎，并可向周围扩展引起并发症。
诊断标准：
1.儿童多见，多继发于上呼吸道感染、急性传染病、擤鼻不当、游泳、跳水，病菌可经咽鼓管进入中耳，也可继发于鼓膜外伤。
2.耳痛、耳鸣、听力减退，患儿常哭闹不安、摇头、抓耳、发热、白细胞增高，鼓膜穿孔，流出分泌物后，全身症状减轻。
3.偶可引起眩晕、恶心、呕吐、腹泻或脑膜刺激症状。
4.鼓膜充血、膨隆，穿孔后分泌物搏动涌出，上鼓室病变可见松弛部穿孔，少数坏死型病例，鼓膜可出现大穿孔。
5.听力检查为传音性耳聋。
6.经治疗后，如持续有发热、流脓、乳突压痛、剧烈头痛、恶心及呕吐等脑膜刺激症状者，需作乳突x线摄片检查，排除急性乳突炎及颅内并发症。
诊断依据：
骤起耳痛、发热和听力下降，鼓膜充血呈鲜红色，继之在紧张部中央或前下象限破溃出现跳动状溢脓，根据以上特点可明确诊断。
体征：
1．全身症状表现轻重下一。可有畏寒、发热，精神不振，食欲减退。小儿症状较重，常有高热惊厥、呕吐、腹泻等消化道症状。耳流脓一旦出现，体温即逐渐下降，全身症状明显减轻。
2．局部症状在早期表现为耳堵，随即耳痛。耳痛表现为耳深部搏动性跳痛或刺痛。可向同侧头部和牙放射。吞咽或咳嗽时耳痛加重。患儿可烦躁不安、哭闹，双手抓耳挠腮。有耳鸣和听力下降，但常被耳痛掩盖。至化脓期一旦鼓膜穿孔，则耳痛顿减。可见耳溢脓，初为血水样，后为粘脓。体温渐恢复至正常，若耳流脓后症状不缓解或缓解后发热及耳痛复又加重，则应警惕并发症的发生。
体检：
1．耳镜检查：早期鼓膜松弛部充血，锤骨柄及紧张部周边可见放射状扩张的血管。鼓膜正常标志消失，鼓膜膨隆。鼓膜穿孔前，局部可出现小黄点。耳溢脓后，外耳道可见粘脓性分泌物，有臭味，擦净后由于鼓膜穿孔较小不易看清，仅看到穿孔处的鼓膜有闪烁搏动的亮点，随博动有脓液从穿孔溢出。
2．局部触诊：乳突部可有轻微压痛，鼓窦区较明显。
3．听力检查：呈传导性聋。
影响诊断：
x线检查：乳突呈云雾状模糊，但无骨质破坏。
疗效评定标准：
治愈：临床症状消失，鼓膜穿孔愈合，或遗留干性穿孔。
治疗：
治疗原则是控制感染、通畅引流和病因治疗。
1．全身治疗：注重于抗感染治疗。一经诊断，立即开始抗生素或其他抗感染药物治疗。务求彻底治愈。一般选用青霉素和头孢菌素类抗生素。若耳已溢脓，可取脓液做细菌培养加药敏，参照药敏结果选用敏感的抗生素。在应用抗生素时，注意足量、足时。切不要把耳流脓停止或下发热、不耳痛作为停药的标准。用药应在2周左右或耳流脓停止后5～7日。另外给以0.5／～1％麻黄素滴鼻，以保持鼻腔通气和咽鼓管引流通畅。多饮水，注意休息。
2．局部治疗：鼓膜穿孔前，用5％石碳酸甘油滴耳消炎止痛。鼓膜穿孔后禁用，因一则妨碍穿孔处脓液引流，二则该药遇脓液后释放石碳酸，可腐蚀鼓室粘膜和鼓膜。若全身症状重，耳不流脓但鼓膜外突明显，或鼓膜穿孔大小引流不畅，可行鼓膜切开术以利引流，预防并发症的发生。鼓膜穿孔后先用3％双氧水彻底清洗外耳道脓液。用水剂抗生素溶液如0.25％～1％氯霉素、0.3％氧氟沙星等滴耳，滴耳时要注意正确的滴耳方法。当脓液减少，炎症逐渐消退时，可改用酊剂滴耳，如3％硼酸酒精，2％氯霉素酒精等。炎症完全消退后，鼓膜穿孔多自行愈合。穿孔愈合一周后，应做咽鼓管吹张及鼓膜按摩，以防听骨链粘连。若鼓膜穿孔较大不能自行愈合者，应选择合适方式行鼓膜修补术。
3．病因治疗：消除易上感因素，积极治疗鼻及咽部慢性疾病。如鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎等。
中西医结合：
其方案为以下几种：
1.控制感染，通畅引流，活血化瘀，散热止痛，消肿收敛：全身或局部应用抗生素，首选青霉素、头孢菌素类药物。中医辩证论治，
（1）风热侵袭型用银翘散合五味消毒饮加减：金银花15g，连翘12g，荆芥12g，薄荷6g，野菊花15g、桔梗9g、蒲公英15g，地丁15g，牛蒡子12g，甘草6g。方中用金银花、连翘、蒲公英、地丁、野菊花清热解毒；牛蒡子疏风清热祛痰；荆芥、薄荷清热解表；洁梗排脓，引药上行；甘草调和诸药。全方合用具有疏风情热、解毒排脓之功效。
（2）肝胆湿热型用龙胆泻肝汤加减：龙胆草9g，山栀子9g、黄芩9g、柴胡9g、泽泻9g、车前子15g、木通9g、当归12g、生地12g、苍耳子9g、辛荑9g、白芷15g、皂角刺12g、甘草6g。方中用龙胆草、山栀子、黄芩清肝胆湿热；柴胡疏肝解郁；泽泻、车前子、木通、白芷、皂角刺清利湿热排脓；当归、生养血活血；苍耳子、辛夷除湿祛风通窍；甘草调和诸药。
（3）或用泻脓方：香附、生地、白芍、地骨皮、甘草、柴胡、白芷、黄芪、龙胆草；外治用黄连素滴耳液。
2，激光配合外用中药治疗：用低功率co2激光散焦照射局部病灶对机体组织内可引起热化学反应，使局部血管扩张，血流增快，改善血液循环，促进炎症和代谢产物的吸收。同时外用中药以舒络活血化瘀，消肿收敛，散热止痛。

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第十二节　急性化脓性中耳炎《中西医结合耳鼻喉科》

急性化脓性中耳炎常为上呼吸道感染时，炎症波及咽鼓管，化脓性细菌经咽鼓管途径，引起中耳粘膜骨膜的急性化脓性炎症。小儿咽鼓管短、宽且咽口与鼓口在同一水平，故患病率较成人高。致病菌多为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌。
【诊断】
1．婴幼儿因不能陈述而表现为哭闹，抓耳。耳鸣重听常因耳痛被掩盖。
2．发热，食欲减退，全身无力，小儿症状较之成人为重，常伴呕吐腹泻等胃肠道症状。血白细胞增多，中性粒细胞增高。
3．局部耳痛及发热等全身症状，可于鼓膜穿孔、中耳内脓液流出后减轻。随着抗生素在临床上广泛应用，急性化脓性中耳炎鼓膜穿孔者已逐渐减少，故耳漏症状不是每个患者的必有症状。
4．检查：早期鼓膜松弛部和锤骨柄充血，随之鼓膜周边小血管扩张，鼓膜呈弥漫性充血、水肿并向外凸起，继而鼓膜紧张部出现穿孔，鼓膜上可见有闪烁亮点，穿孔稍大时，脓液搏动性溢出，此时在耳道内有浆液性、血性粘脓或脓性分泌物。
【治疗】
1．全身用足量抗生素控制感染，首选青霉素，若过敏改用红霉素或磺胺药，至少要用药1周，症状消退仍应继续用药数日，预防复发或转为粘液性中耳炎。
2．鼻部用1％麻黄素液滴鼻，减轻咽鼓管咽口粘膜肿胀，改善中耳引流。耳道滴药，鼓膜芽孔前用1～2％酚甘油滴耳。耳痛等症状严重或引流不畅可行鼓膜切开术。鼓膜穿孔后用3％双氧水清洗后滴用抗生素滴耳剂。
3．注意休息，不可过劳，多喝开水，疏通大便，疼痛剧时可口服镇痛药。
急性化脓性中耳炎经早期足量抗生素治疗及正确的局部用药可以全愈。鼓膜穿孔，若无特殊情况，绝大多数可在1个月左右自行愈合。

第四节　急性化脓性中耳炎（acute suppurative otitis media）《耳鼻咽喉外科学》

急性化脓性中耳炎（acute suppurative otitis media）是中耳粘膜的急性化脓性炎症。病变主要位于鼓室，但中耳其他各部亦常受累。主要致病菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌、变形杆菌等。本病较常见，好发于儿童。

[img]erbiyanhouwaikexue186.jpg[alt]急性化脓性中耳炎鼓膜充血膨隆[/alt][/img][img]erbiyanhouwaikexue187.jpg[alt]急性化脓性中耳 炎鼓膜穿孔[/alt][/img]
急性化脓性中耳炎鼓膜充血膨隆急性化脓性中耳 炎鼓膜穿孔

【感染途径】
（一）咽鼓管途径：最常见。
1．急性上呼吸道感染时，如急性鼻炎、急性鼻咽炎等，炎症向咽鼓蔓延。咽鼓管咽口及管腔粘膜充血、肿胀、纤毛运动障碍，致病菌乘虚侵入中耳。
2．急性传染病，如猩红热、麻疹、百日咳等，可通过咽鼓管途径并发本病。急性化脓性中耳炎亦可为上述传染病的局部表现。此型病变常深达骨质，引起严重的坏死性病变。
3．在污水中游泳或跳水、不适当的咽鼓吹张、擤鼻或鼻腔治疗等，均可导致细菌循咽鼓管侵入中耳。
婴幼儿基于其解剖生理特点，比成人更易经此途径引起中耳感染。婴幼儿的咽鼓管短、宽而平直，如哺乳位置不当，平卧吮奶，乳汁或呕吐物可经咽鼓管流入中耳。
（二）外耳道鼓膜途径：鼓膜外伤、鼓膜穿刺、鼓膜置管时，致病菌可由外耳道直接侵入中耳。
（三）血行感染：极少见。
【临床表现】
主要症状为耳痛、耳漏和听力减退，全身症状轻重不一，婴幼儿不能陈述病情，常表现为发热、哭闹不安、抓耳摇头，甚至出现呕吐、腹泻等胃肠道症状。因此，要详细检查鼓膜，以明确诊断。临床症状及检查所见随病理改变而不同，一般分为以下四期：
1．早期（卡他期）：鼓室粘膜充血水肿、血管扩张，腺体分泌增加，鼓室内有浆液性炎性渗出物。自觉耳堵塞感、轻度听力减退和轻微耳痛，一般无明显全身症状，或有低热。检查：鼓膜松弛部充血、紧张部周边及锤骨柄可见放射状扩张的血管，此期为时不久，常被忽视，特别是小儿更不易觉察（耳部彩图4）。
2．中期（化脓期）：炎症继续发展，鼓室粘膜充血肿胀加重，浆液性炎性渗出物转为粘脓性及脓性。症状随之加重，耳痛剧烈，呈捕动性跳痛或刺痛，可向同侧头部或牙齿放射。听力减退显著。全身症状亦明显，可有畏寒流、发热、怠倦、食欲减退。小儿哭闹不安，体温可高达40°c。惊劂，伴呕吐、腹泻等消化道症状。
检查：鼓膜弥漫性充血，伴肿胀，向外膨出，初见于后上部。后渐全部外凸。正常标志难以辩认（耳部彩图5）。血象：白细胞总数增多，中性白细胞比例增加。
3．晚期（穿孔期）：鼓室积脓增加，鼓膜毛细血管受压，出现小静脉血栓性静脉炎，局部坏死溃破。致鼓膜穿孔，脓液由此外泄。由于脓液得以引流，局部症状和全身症状亦随着改善，耳痛减轻，体温下降。耳漏初为血水样，后为粘脓性或脓性。
检查：鼓膜穿孔前，局部先出现小黄点。穿孔开始一般甚小，不易看清，彻底清洁外耳道后，方可见到鼓膜穿孔处有闪烁搏动的亮点，有脓液自该处涌出（耳部彩图6）。听力检查呈传导性聋。
急性传染病并发的急性化脓性中耳炎，病变可深达骨质，称急性坏死性中耳炎，表现脓臭、鼓膜大穿孔。
4．恢复期：鼓膜穿孔引流通畅后，炎症逐渐消退，鼓室粘膜恢复正常，耳流脓逐渐消失，小的穿孔可自行修复。
检查：可见鼓膜紧张部小穿孔，外耳道内有脓性分泌物或干燥。
【治疗】
治疗原则为控制感染、通畅引流及病因治疗。
（一）全身治疗：
1．及早应用足量抗生素或磺胺类药物控制感染，直至症状消退后5~7日停药，务求彻底治愈。一般可用青霉素、磺胺异恶唑、头孢菌素类药物等。鼓膜穿孔后取脓液作细菌培养及药敏试验，可参照其结果改用适宜的抗生素。
2.1%麻黄素液或呋喃西林麻黄素液、氯霉素麻黄素液滴鼻，减轻咽鼓管咽口肿胀，以利引流。
3．理疗，如红外线、超短波等，有助于消炎止痛。
4．全身支持疗法，注意休息，调节饮食。
（二）局部治疗
1．鼓膜穿孔前：
（1）1～3%酚甘油滴耳，可消炎止痛。鼓膜穿孔的应立即停药，因该药遇脓液后释放出石炭酸，可腐蚀鼓室粘膜及鼓膜。
（2）鼓膜切开术：如全身局部症状较重，鼓膜明显膨出，经一般治疗后明显减轻；或穿孔太小，引流不畅；或有并发症可疑，但非需即行乳突手术时，应在无菌操作下行鼓膜切开术，以利通畅引流。
2．鼓膜穿孔后：
（1）先以3%双氧水清洗，并拭净外耳道脓液，以便药物进入中耳发挥作用。
（2）局部用药以抗生素水溶液为主，每日3～4次。恢复期，可选用4%硼酸甘油、2.5～5%氯霉素甘油等滴耳，便于消肿、干耳。
（3）感染完全控制后，鼓膜穿孔长期不愈合者，可行鼓膜修补术。
（三）病因治疗：
积极治疗鼻部及咽部慢性疾病，如腺样体肥大、慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎等。
【预防】
（一）锻炼身体，提高身体素质，积极预防和治疗上呼吸道感染。
（二）广泛开展各种传染病的预防接种工作。
（三）陈旧性鼓膜穿孔或鼓室置管者禁止游泳。