侵蚀性葡萄胎

( qinshixingputaotai )

别名： 恶性葡萄胎

西医

简介：
侵蚀性葡萄胎是指葡萄胎组织侵入子宫肌层，破坏组织或转移至子宫外及共他器官，为滋养细胞肿瘤之一。旧称恶性葡萄胎、破坏性葡萄胎、破坏性绒毛膜腺瘤等。
病因：
侵蚀性葡萄胎是由葡萄胎发展而来，大多在清宫后6个月内发生，导致良性葡萄胎恶性变的原因目前尚不清楚，可能与母体免疫力的降低及葡萄胎滋养细胞的侵蚀能力增强有关。
人群：
其发病年龄与良性葡萄胎比较接近。
病理：
恶性葡萄胎的大体观察，可见子宫表面有单个或多个紫色结节，切面可见肌肉内有缺损，严重者整个肌层全部为葡萄胎组织所破坏。镜下可见滋养细胞有不同程度的增生及间变，可见到绒毛结构，病灶周围常有出血及坏死。根据其大体及镜下改变，可分为三种类型（林巧稚， 1979）：①肉眼可见大量水泡，形态上似良性葡萄胎，但瘤组织侵入肌层或血窦，附近组织很少出血及坏死；②肉眼可见中等量或少量水泡，伴有出血及坏死组织，滋养细胞中度增生，部分细胞分化不良；③肉眼所见几乎全为坏死组织及出血，仔细检查方可见到几个或十几个小水泡，个别病例仅在镜下才能找到残存肿大的绒毛，滋养细胞高度增生，分化不良，形态上极似绒毛膜癌。
侵入宫旁组织或转移至阴道或肺的病变，病理检查；既可见与原发病灶相似的葡萄胎组织，亦可只见散在的滋养细胞。有时子宫原发灶已消失而转移灶继续发展。共主要临床表现是在葡萄胎排出后，阴道持续不规则出血，经再次刮宫仍不见好转。有的出现咯血，胸片可见肺内有转移阴影。有时阴道亦出现紫蓝色转移结节，破溃时可反覆发生阴道大出血。葡萄胎排出后，血或尿hcg测定持续阳性或一度阴性后又转为阳性。由葡萄胎转变为侵蚀性葡萄胎的时间长短不一。有的在葡萄胎排出前已侵入肌层或出现阴道、肺转移；有的在葡萄胎排出后数月其至1年后才转变为侵蚀性葡萄胎，但多数均在半年内，超过1年者多数转变为绒毛膜癌。
病理生理：
侵入子宫肌层的绒毛继续发展，可穿破子宫壁，引起腹腔内大出血。亦可侵入阔韧带内，形成宫旁血肿。甚至转移至阴道、肺、脑部引起死亡。
诊断标准：
本病的参考诊断标准如下：
1. 葡萄服完全排出后二个月，阴道出血持续不断，尿或血中hcg持续阳性；或葡萄胎完全排除后两个月以上，hcg一度阴性而又转阳性者，时间未超过一年，均提示恶性葡萄胎诊断。
2．盆腔动脉造影符合恶性葡萄胎改变，尤其以出现圆形或半圆形边缘锐利的充盈缺损，有确诊意义。
3．盆腔超声检查，子宫肌层内存在密集的不均匀光点。
4. 病理学检查符合恶性葡萄胎改变。（丁曼琳．妇产科疾病诊断与鉴别诊断．第1版．北京：人民卫生出版社．1989：98～99）
体征：
1．不规则阴道流血：葡萄胎清除后，不规则阴道流血是恶性葡萄胎最常见的症状。出血可呈持续性或间断性。或月经恢复正常数月后，复又出现不规则流血。也有部分患者无阴道流血症状。
2、子宫增大及黄素囊肿：葡萄胎完全排除后，子宫仍大而软，黄素囊肿持续存在。
3．腹痛及腹腔内出血：当病变穿透子宫壁时，可引起腹痛及局部压痛，甚至可引起腹腔内出血、休克等。此外，黄素囊肿的扭转亦可引起急性腹痛。
4. 咳血；出现肺转移时，患者往往咳痰带血或咯血，或伴有胸痛、胸闷等症状。
5．其它少见症状：如剧烈头痛、恶心呕吐、偏瘫、血尿等其它部位的转移症状。
影响诊断：
1．盆腔动脉造影：对于确诊良性、恶性滋养细胞肿瘤有意义。恶性葡萄胎造影的显影特点为：患者子宫动脉扩张、延长；血窦丰富；静脉期提前显影；病变部造影剂潴留时间长。若在血窦中出现圆形或半圆形边缘锐利的充盈缺损，则提示恶性葡萄胎的可能性更大。
2．盆腔超声检查：b超可见子宫增大，形态不规则，有结节状突起，子宫肌层内存在密集的不均匀光点。
实验室诊断：
hcg测定：良性葡萄胎清除后8～ 12周，尿hcg仍不能恢复正常，或已下降后又上升，应考虑有恶性葡萄胎的可能。
组织学检验：
刮宫：若刮不出水泡或刮出少量葡萄胎组织但术后hcg仍不下降，则可诊断为恶性葡萄胎。
鉴别诊断：
1．残存性葡萄胎：良性葡萄胎排出后，仍然有不规则阴道流血，妇科检查见子宫大而软，复旧不良，血及尿中hcg下降不满意，应注意与残存性葡萄胎区别。可行再次刮宫，如刮出葡萄胎组织，术后hcg转阴则为残存性葡萄胎，若刮官无葡萄胎组织或刮宫后hcg仍持续阳性，则考虑为恶性葡萄胎。或通过盆腔动脉造影以资鉴别。
2．绒毛膜癌：良性葡萄胎排出后，阴道持续不规则流血，子宫不能如期复旧，血、尿hcg阳性，并有转移症状、体征出现时，应与绒癌鉴别。恶性葡萄胎只继发于良性葡萄胎之后，且多为一年以内，病理检查可见绒毛结构。而绒癌多发病在葡萄胎排出后一年以上。此外，还可继发于流产、足月产、异位妊娠之后，病理检查找不到绒毛结构。
3．葡萄胎后再次妊娠：一般有再次停经史及妊娠反应，而无阴道流皿症状。血、尿内hcg由阴转阳，滴度符合正常妊娠。停经8～10周后，可经超声波检查以明确诊断。
预后：
治疗后少数患者仍可有复发，为此需定期随诊，注意血或尿内hcg含量是否正常，肺或其他部位有无转移，如有异常发现应及早再给予化疗。
治疗：
近年来，由于化疗方面的研究取得了显著的进展，使恶性葡萄胎的治愈率几乎达到了百分之百，合理的化疗方案、其它方法必要的配合，往往是治疗成功的关键。
一、化学疗法
1．药物的选择与剂量：用于恶性葡萄胎的化疗药物，主要为5一氟脲嘧啶（ 5～fu）、更生霉素（ksm）、6一巯基嘌呤（6mp）等，所用药物的剂量，需按体重计算，治疗前及治疗中均应监测体重，以求药量准确，所用药量必须全部输给病人。
2．给药途径及速度：恶性葡萄胎的化疗以全身用药为主，故主要采用静脉途径。阴道局部的转移病灶，必要时可配合局部浸润注射的方法。给药的速度，不同的药物有不同的要求。如5～fu以静脉缓慢点滴疗效好、副作用小，如给药速度过快，则不仅中毒反应重，而且疗效亦低。而mtx则以静脉注射疗效好，且副作用小。
3．疗程及其间隔：疗程一般以8～10天为直，亦可根据病情、疗效、用药后反应等情况决定。两次化疗的间隔时间，应视化疗后身体恢复情况、尤其是骨髓机能恢复情况来决定，一般规律间隔为两周左右。
4、疗效观察：用药后血、尿hcg值大约需在停药后7～10天才出现明显变化，故各种化验观测不宜做的过早，同时应注意临床症状的改善及肿块大小变化等。
二、手术治疗
恶性葡萄胎的治疗以化学疗法为主，但有下述情况者，可考虑配合手术治疗：①原发灶或转移灶大出血；②耐药病人、子宫及肺内残余病灶久治不消。
三、放射治疗
放射疗法仅在化疗的基础上需要配合治疗时应用。

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二、侵蚀性葡萄胎《病理学》

侵蚀性葡萄胎（invasive　mole）也称恶性葡萄胎（malignant mole），多数继发于葡萄胎之后。侵蚀性葡萄胎与良性葡萄胎不同之处是前者水泡状绒毛侵入子宫肌层，且往往侵入肌层深层，引起组织破坏，甚至穿破肌壁引起大出血，并可转移至邻近或远处器官。此外，滋养层细胞增生及异型程度亦往往较良性葡萄胎显着。
临床表现主要为在葡萄胎排出后，血或尿妊娠试验持续不正常；阴道持续或间继不规则流血；胸片示肺内往往有转移灶；有时阴道可出现紫蓝色结节，破溃时可发生反复大出血。近年来由于化学疗法的进展，治疗侵蚀性葡萄胎有很好的疗效。

第二节　侵蚀性葡萄胎《妇产科学》

葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，即为侵蚀性葡萄胎，发生的机会为5～20%，多数在葡萄胎清除后6个月内发生。
一、病理
因其所具有水泡组织的多少及破坏程度，可以从极似良性葡萄胎逐渐过渡到极似绒毛膜癌的不同类型，可以分为三型：
1型　肉眼可见大量水泡，形态上似葡萄胎，但已侵入子宫肌层或血窦，附近组织很少出血坏死。
2型　肉眼可见少～中等量水泡，组织有出血坏死，滋养细胞中度增生，部分细胞有分化不良。
3型　肿瘤几乎全部为坏死组织和血块，肉眼需仔细才能见少数水泡，个别仅在显微镜下才能找到肿大的绒毛，滋养细胞高度增生并分化不良，形成上极似绒毛膜癌。
二、临床表现
（一）阴道流血　葡萄胎清除后出现不规则阴道流血，量多少不定，检查时子宫不能如期复原。如肿瘤组织穿破子宫则有腹腔内出血及腹痛。
（二）转移灶表现　症状体征视转移部位而异，最常见的是肺转移，转移灶小时可无症状，以后病灶扩大产生症状，又因部位不同而症状各异（见绒毛膜癌节），x线肺片可见转移阴影。发生在阴道、宫颈的转移，表现为紫蓝色结节，溃破后可大量出血，转移至脑部者出现脑部症状（见绒毛膜癌）。转移至消化道者有消化道出血。
三、诊断
根据病史及临床表现结合辅助诊断方法进行判断，具体的诊断标准：
（一）有组织学诊断者，侵入子宫肌层或子宫外转称的切片中，可见到绒毛或绒毛的退变痕迹。
（二）无组织学检查者，葡萄胎清宫8周以后，hcg持续在正常水平以上；或定性试验阴性后又转为阳性；或hcg已降至正常水平一段时间又出现升高，结合临床表现，时间在清宫后一年以内，诊断为侵蚀性葡萄胎。
（三）原发灶与转移灶诊断不一致时，如原发灶为绒癌而转移灶为侵蚀性葡萄胎，或反之，只要任何标本中有绒毛的结构，则本病诊断为侵蚀性葡萄胎。
四、处理
（一）化疗　侵蚀性葡萄胎的处理以化学治疗为主，（见绒毛膜癌处理），一般能治愈。
（二）手术　病灶在子宫，化疗无效时可切除子宫。
五、预后
1、2型者预后较好，3型者常发展为绒毛膜癌，预后较差。
六、随诊
重点同葡萄胎。