真菌性角膜溃疡

( zhenjunxingjiaomokuiyang )

别名： 花翳白陷 , 凝脂翳

中医

简介：
真菌性角膜溃疡属于祖国医学的“花翳白陷”和“凝脂翳”范畴。
本病多于夏秋农忙季节发病，以青壮年及老年农民占绝大多数，主要是由于农作物外伤感染真菌而致。其他如角膜炎，或剔除异物，也有引起本病的可能。
诊断：
本病与绿脓杆菌性角膜溃疡在形态上颇有相似之处，但仔细观察也有差别。本病眼部体征较绿脓杆菌性角膜溃疡轻，病情缓慢，病程较长，病灶上覆盖略凸起而呈灰白色或黄白色，表面干燥而粗糙不平，状若“舌苔”或“牙膏”样的凝脂，周围有浅而透明的界沟，同时黄液上冲，瞳神紧小等症均较严重。
1．风热毒盛证候：羞明流泪，头眼俱痛，抱轮混赤，黑睛生翳，渐渐扩大凹陷，表面粗糙不平，常伴有黄液上冲，口干口渴，舌红苔黄，脉弦数。辨析：①辨证：以羞明流泪，抱轮混浊，黑睛生绣，表面粗糙不平，常伴黄液上冲为辨证要点。②病机：肝火内炽，复感风热毒邪，风火热毒相搏，上灼黑睛，故见羞明流泪，抱轮混赤，黑睛生翳，表面粗糙不平；热盛煎熬神水，故见黄液上冲。2．湿热熏蒸证候：病情缠绵，经久不愈，抱轮混赤，黑睛生翳大片，表面溃烂如腐渣，舌红苔黄腻，脉濡数。辨析：①辨证：以经久难愈，黑睛生翳大片，表面溃烂如腐渣，苔黄腻为辨证要点。②病机：湿性粘腻重着，故缠绵难愈；湿热熏蒸于目则黑睛生翳大片；表面溃烂如腐渣，舌苔黄腻亦为湿热熏蒸之象。3．阴虚邪留证候：羞明流泪较轻，眼内干涩不适，抱轮微赤，黑睛凝脂渐退，可见赤脉伸入，舌红乏津，脉细数。辨析：①辨证：以羞明流泪较轻，抱轮微赤，黑睛凝脂渐退，舌红少苔，脉细数为辨证要点。②病机：病久伤阴，余邪未清，虚火上炎，故见眼部诸证，舌脉亦属阴液耗损，余热未清之侯。
治疗：
本病初起多为肝火内炽，风热毒邪外袭而致，治以清热除风，泻火解毒；若病情迁延，常为湿热所致，治当清热化湿；病变后期，余邪未清，正气已亏，治当扶正祛邪，以除余热。
（一）辨证选方
1．风热毒盛
治法：祛风清热，泻火解毒。
方药：双解汤加减。银花20g，蒲公英15g，天花粉10g，黄芩10g，枳壳3g，龙胆草10g，荆芥6g，防风6g，蜜炙桑皮10g，甘草3g。热毒盛者可酌加大青叶、板蓝根。水煎服，每日1剂。
2．湿热熏蒸
治法：清热利湿。
方药：三仁汤加减。杏仁10g，滑石10g，白蔻仁10g，厚朴9g，白通草9g，淡竹叶10g，薏苡仁12g，半夏6g。热盛加黄芩、蒲公英；湿盛加羌活、藿香。水煎服，每日1剂。
3．阴虚邪留
治法：养阴生津，清肝退翳。
方药：养阴清肺汤加减。生地15g，元参12g，贝母6g，麦门冬10g，丹皮6g，薄荷3g，银花15g，枳壳5g，龙胆草10g，菊花10g，桔梗6g，甘草3g。后期可酌加蝉蜕、木贼、白蒺藜以增强明目退翳之功。水煎服，每日1剂。
其他疗法
1．湿热敷法：荆芥、防风、苦参、地肤子、白鲜皮、黄柏、黄芩、双花、公英各等份，煎水做湿热敷。
2．洗法：地肤子60g，荆芥6g，防风6g，苦参12g，白鲜皮10g，铜绿少许。煎水滤过后洗眼，一日3次（闭目外洗）。
3．点眼疗法：白敬字眼膏（市售）一日6～7次涂眼。
中药：
中成药
1．防风通圣丸：一次6g，一日2次口服。本方表里双解，用于本病风热毒盛型。
2．知柏地黄丸：每次9g，每日2次口服。本方滋阴清热，可辅助用于本病阴虚邪留型。

西医

简介：
真菌性角膜溃疡是目前较为常见的，致盲率很高的感染性眼病之一。其发病率的明显增高可能与抗生素和皮质类固醇激素的广泛应用以及诊断水平的提高有关。该病起病相对缓慢，病程较长，眼部刺激症状相对较轻，但局部反应较重。多见于温热潮湿气候，尤其是收获季节。农村患者多于城市。
病因：
本病系真菌直接侵犯角膜引起感染所致，多数病例有植物损伤史。其中以稻谷伤最多；其次为植物叶擦伤以及尘土等异物入眼；也可见于患其他性质的角膜炎时继发感染真菌者。致病真菌国外以丝状真菌为最常见（60％）；国内最常见的是曲霉菌（特别是烟曲菌），其次是镰刀菌，念珠菌少见。
季节：
多见于温热潮湿气候，尤其是收获季节。
地区：
农村患者多于城市。
诊断标准：
1．农业外伤史，长期应用激素及抗生素史。
2．病灶发展缓慢，易复发。
3.角膜溃疡边缘清楚，但不规则，表面粗糙，高低不平，无光泽，附有黄色菌丝苔。向实质层扩展，可见结节状浸润。
4．波及葡萄膜时，角膜后沉着物，前房积脓，呈粘稠状。
5．溃疡面坏死组织镜检可找到菌丝。
6．真菌培养可以鉴定菌型。
具备第1～5项即可诊断，兼有第6项即可确诊。
病史：
有植物性外伤史或长期局部使用皮质类固醇激素史。
抗生素治疗无效。
体征：
角膜溃疡边缘清楚，但不规则，表面粗糙，高低不平，无光泽，附有黄色菌丝苔。向实质层扩展，可见结节状浸润。波及葡萄膜时，角膜后沉着物，前房积脓，呈粘稠状。
实验室诊断：
溃疡刮片查找菌丝、孢子或酵母状菌体。培养分离出真菌，必要时作角膜活检确诊。
鉴别诊断：
细菌性角膜溃疡：形态常为圆形，浸润密度均匀一致，溃疡大多为不规则形，表面光滑湿润，呈弧形，有光泽，粗糙，均匀隆起，光泽差，干坏死组织有粘性，不易刮下燥感。性质“软性”，灰白或灰黄色，周围角膜基质混浊，以水肿为基质混浊，以浸润为主，水肿主，浸润次之，角膜增厚明显。呈云雾状。
真菌性角膜溃疡：浸润密浸润在溃疡中心区比较浓密度浓淡不一；有“苔垢”或“牙膏”样坏死组织，无粘性，易刮下，“硬性”，白、黄白或灰白色。角膜增厚不明显边缘整齐，与健区角膜分界模糊，不规则，与健区角膜分界清楚。溃疡从边缘向外发溃疡扩大时可先有孤立的结节展状浸润点或伸出树根样基质浸润分支
疗效评定标准：
1.治愈
（1）临床症状消失。
（2）裂隙灯显微镜检查：角膜浸润吸收，角膜水肿消失，角膜溃疡修复，角膜瘢痕形成。
（3）荧光素钠染色阴性。
2.好转
（1）临床症状减轻。
（2）裂隙灯检查：角膜浸润基本吸收，角膜水肿不显著，角膜溃疡基本修复。
（3）荧光素钠染色可为阴性，亦可为阳性。如为阳性，则着色范围应较前缩小。
治疗：
（一）药物治疗到目前为止，用来治疗本病的药物尚不够理想，常用的抗真菌药物有:
1·多烯类：①两性霉素b：0.1％～0.3％溶液滴眼，每1～2小时一次；0.1％溶液眼浴，每次5分钟，每日1～2次；结膜下注射0.1mg次，每日或隔日一次。②制霉菌素：10万u／m1混悬液每小时一次滴眼，晚上用一次眼膏10万u／g。③匹马霉素：5％混悬液或1％眼膏滴眼。④金褐霉素：0.1％～0.2％（脱氧胆酸钠复盐）溶液滴眼，1％眼膏点眼。
2·咪唑类：①克霉唑：口服0.5～1g／次，每日3次；1％花生油制剂每小时1次至每日4次点眼，1％眼膏每日4次；结膜下注射5～10mg／次。②咪康唑：静滴常用量为10～30mg／kg／日，分三次给予，每次用量不超过600mg，每次静滴时间为30～60分钟；滴眼用1％蓖麻油液，每小时1次至每日4次。③益康唑和酮康唑：1％蓖麻油液点眼。
3·嘧啶类（氟胞嘧啶）：抗菌谱窄，仅对白色念珠菌、曲霉菌、新隐球菌有效，尤对白色念珠菌敏感。100～150mg／kg／日，分4次服用；1％溶液或膏点眼。
（二）手术治疗1·清创术：清除角膜病灶组织，有利于药剂浸透角膜基质内而发挥疗效。2·结膜瓣遮盖术或自体结膜移植术：因为切除了病损组织，清除了角膜真菌，以及结膜瓣供血充分，加上结膜组织可以提高药物的通透性，故可增强角膜的抗菌功能，达到治疗目的。3·穿透性角膜移植术：对于药物治疗无效，或即将穿孔和已经穿孔的病例可行该手术治疗，术后用敏感的、毒性较低的抗真菌滴眼液滴眼。
（三）其它治疗阿托品散瞳、全身或局部应用碘化钾、局部给予胶原酶抑制剂以及补充大量维生素c、b等。
中西医结合：
1．霉菌性角膜溃疡早期诊断较难，常误诊为细菌性或病毒性角膜溃疡，用抗生素、激素、抗病毒药物治疗而使病情加重。角膜溃疡面刮出物涂片镜检，如查到霉菌丝可迅速确诊。霉茵培养时间较长，阳性率也不高。个别病例需多次涂片或培养才能查到。对未查到霉菌而用多种药物治疗无效的病例，也应首先考虑霉菌性角膜溃疡的可能。霉菌广泛存在空气、土壤、特别是农作物的茎叶上，在疑为本病而又不能确诊时，可选用对霉菌和细菌都有效的药物如利福平或磺胺类等。一经确诊，应立即停用抗生素、激素，首选一线药物金褐霉素，若药品缺乏可选二线药物磺胺醋酰钠；祖国医学认为本病的黑睛受损，外邪乘隙而入，体内湿热蒸的肝胆两络，内外合邪，上犯清窍所致，治宜清热解毒利湿为主，方选双解汤、龙胆泻肝汤之类加减化裁，可调理全身气机，增强机体抵抗力，与西药起到协同作用。如早期与抗霉菌西药并用，疗效更佳。
2．酮康唑、两性霉素b联合中药疗法：口服酮康唑，每次200mg，每日2次，连服4～6周。0.2％两性霉素b眼药水滴眼，每半小时1次，病情稳定后改为每小时1次。同时服中药：黄芪、苍术、藿香、厚朴、陈皮、茯苓、薏苡仁、防风、茵陈、黄柏、玄参；或苦参、栀子、黄芩、佩兰、滑石、薏苡仁、大黄、茵陈、银花、连翘，每日1剂，水煎服。疗程4～6周。
3．局部清创联合中药疗法：1％地卡因表面麻醉下，用蘸有2.5％碘酊或乙醚的棉签涂擦角膜溃疡面后立即用生理盐水冲洗。炎症期中药选双解汤加减。恢复期选用银花复明汤加减。