绿脓杆菌性角膜溃疡

( lvnongganjunxingjiaomokuiyang )

别名： 凝脂翳 , 黄液上冲

中医

简介：
绿脓杆菌性角膜溃疡属祖国医学的“凝脂翳”、“黄液上冲”等范畴。重者可变生“蟹睛症”及“黑睛破损”。《目径大成》曰：“此症初起目赤痛，多虬脉，畏光紧闭，强开则泪涌出。……又初起现厚大白障，继则于障内衰（按：当为“变”）出黄翳，状类鹅脂，为疾益急。再头痛便秘，则为窟、为漏、为蟹睛、为凹凸、为眇、为替，不日而致。治之不问孔窟浅深，但见翳色肥黄浮脆，善变速长，亟以小承气下利中丸，净其内。”系统描述了本病各阶段的临床特征及治疗原则。本病多因先有黑睛表面损伤，复受风热毒邪外侵，或久患眦漏证，热毒乘机而入；若素体肝胆火炽，则风火交攻，酿脓为患，症情更剧；亦有由聚星障或黑睛其他疾病传变而来。
诊断：
本病起病急、来势猛、发展快、变化多。辨证当别病因，分表里、审脏腑，察虚实。初起即头眼剧痛，恶寒发热，脓状眼眵，胞睑及白睛浮肿，黑睛上见黄绿色凝脂一片，黄液迅速增多，病情急剧恶化，1～2天内脓攻真睛，脓毒蔓延，使黑睛全毁而不辨瞳仁，迅即溃脓，黄仁、神膏绽出，眼珠塌陷而失明。
1．风热壅盛证候：珠痛连及额头，黑睛起翳如星，边界不清，表面污浊，如覆薄脂，抱轮红赤，羞明流泪，眼磨疼痛，视力下降，舌红，苔薄黄，脉浮数。辨析：①辨证：以珠疼头痛，黑睛起翳如星，抱轮红赤；羞明流泪，舌红苔薄黄，脉浮数为辨证要点。②病机：黑睛表面受伤，复受风热毒邪外侵，清阳受扰，故头疼珠痛，黑睛起翳如星；邪毒内结，聚而不散，故边界不清，表面污浊，如覆薄脂；肺肝风热偏盛，故抱轮红赤，羞明流泪；舌红脉浮数为风热在表之象。2．里热炽盛证候：珠痛头痛剧烈，彻夜难眠，凝脂大片，窟陷深大，黄液上冲，胞睑红肿，眵多粘稠而呈黄白色或黄绿色，视力急度下降，伴发热口渴，便秘尿黄，舌红苔黄厚，脉数有力。辨析：①辨证：以珠痛剧烈，凝脂大片，窟陷深大，黄液上冲，眵多稠粘而呈黄白色或黄绿、色，舌红苔黄厚，脉数有力为辨证要点。②病机：病邪入里化热，脏腑热盛，毒攻黑睛则珠痛剧烈，黑睛凝脂，窟陷深大；毒攻黄仁，蒸灼神水，则脓液内聚，黄液上冲；火毒煎灼，故眵多而黄，甚或呈黄绿色。舌脉均为热炽腑实之象。3．肝胆火旺证候：风轮凸起星珠，状如蟹睛，重者可穿破黑睛，疼痛虽较缓解，但仍有赤痛流泪，羞明难睁，舌红苔黄，脉弦数。辨析：①辨证：以风轮凸起星珠，状如蟹睛或黑睛穿破为辨证要点。②病机：黑睛损伤，形成蟹睛或穿破，毒邪随之外泄，故疼痛缓解；因肝胆火邪未消，故仍有赤痛流泪，羞明难睁之症；舌脉为肝胆火旺之候。4．正虚邪留证候：凝脂渐薄，但日久不敛，或蟹睛平复，虚软不痛，轻度抱轮红赤，舌谈红，脉细弱。辨析：①辨证：以凝脂渐薄，但日久不敛，或蟹睛平复，虚软不痛为辨证要点，②病机：正气已虚，无力抗邪故凝脂渐薄，但日久不敛，蟹睛平复，虚软不痛；余邪未尽则有轻度抱轮红赤：病久气血不足则舌淡红，脉细弱。5．肝肾阴虚证候：病情经久不愈，疼痛不显，抱轮微红，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，舌红无苔脉细数。辨析：①辨证：以病情经久不愈，抱轮微红，伴头晕耳鸣，腰膝酸软为辨证要点。②病机：邪毒久伏，伤阴耗液，阴津不足，虚火上炎故眼部症状较轻，头晕耳鸣；腰为肾之府，肾虚则腰无所主，表现为腰膝酸软；舌脉均为阴虚火旺之象。
治疗：
本病来势凶险，必须及时采取措施，进行有效治疗，使黑睛组织遭受最小范围和最低限度的破坏，保证最大限度的有用视力。又因本病初起属热证、实证，治疗多用苦寒之剂，宜中病即止，不可过用，过用则伤阴败胃，耗损正气，寒凝气滞，势必留邪，生机不旺，则溃陷难敛。故攻伐与扶正，二者必须权衡利弊，以相互为用，在内治用药同时配合外治以提高疗效。
（一）辨证选方
1．风热壅盛
治法：祛风清热解毒。
方药：新制柴连汤（《眼科纂要》）加减。柴胡6g，川黄连10g，黄芩10g，赤芍12g，蔓荆子10g，栀子10g，龙胆草30g，木通10g，荆芥10g，防风10g，甘草3g。可酌加二花、连翘、板蓝根、大青叶以加强清热解毒之功。
2·里热炽盛
治法：清热泻火解毒。
方药：四顺清凉饮子（《审视瑶函》）加减。当归12g，龙胆草30g，黄芩10g，桑皮10g，车前子（包）10g，生地12g，赤芍10g，枳壳10g、熟大黄6g，防风10g，川芎9g，川连9g，木贼草10g，柴胡6g，甘草3g。若大便秘结，赤热肿痛严重者为三焦火盛，阳明腑实，宜泻火解毒，活血通降，可酌加二花、连翘、丹皮、大黄、芒硝。
3．肝胆火旺
治法：清泻肝胆。
方药：泻青丸（《小儿药方直诀》）。龙胆草30g，山栀10g，大黄6g，羌活10g，防风10g，川芎6g，当归12g。药后诸证减退，可用四物汤（《和剂局方》）：当归15g，白芍10g，生地10g，川芎9g。加菊花、蒙花、木贼、蝉蜕退翳明目，滋养肝血；再加酸枣仁、五味子等酸涩收敛，平复蟹睛。
4．正虚邪留
治法：扶正祛邪。
方药：托里消毒散（《医宗金鉴》）加减。黄芪10g，二花10g，桔梗10g，白芷10g，川芎6g，当归12g，白芍10g，白术15g，云苓12g，人参6g，甘草3g。5·肝肾阴虚治法：滋阴降火。方药：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。知母12g，黄柏10g，山萸肉12g，山药12g，茯苓12g，泽泻9g，丹皮12g，甘草3g。
其他疗法
1．湿热敷疗法：荆芥、防风、银花、黄芩、蒲公英、千里光、野菊花等水煎清洗患眼或湿热敷。
2．点眼疗法
（1）局部用黄芩、黄连、千里光等清热解毒药制剂点眼，睡前涂穿心莲眼膏（取川心莲200g水煎，煎液加适量95％乙醇，静置过滤，滤液四收乙醇，浓缩至50g，69度左右保温备用），后期可用八宝眼药或退云散点眼。
（2）立胜煎点眼：川连、黄柏、秦皮、甘草加水300m1，煎30min后过滤，浓缩到150m1，再加缓冲溶液以消除刺激性，主治本病见黄液上冲者。
3．注射疗法：银黄注射液球结膜下注射，每次0.5m1，每日1次。
4．针刺疗法：常取睛明，承位，丝竹空，攒竹，翳明，合谷，肝俞，阳白等穴，每次局部取1～2穴，远端1～2穴，交替使用，视病情轻重虚实而定补泻手法。
5．物理疗法
（1）六胜煎局部电离子导入，每次15分钟，每日1次，后期仍有云翳者用八宝眼药。
（2）黄连素离子透入：以0.1％～0.2％的黄连素注射液浸湿眼垫，置于直流电离子透入机的阳极，用眼枕法透入。实验证明，黄连素不仅对绿脓杆菌有抑制作用，而且在高浓度下有杀菌作用。
中药：
中成药
1，龙胆泻肝丸：每次6g，每日3次口服，本方清肝泻火，治疗本症实热证。
2．牛黄清胃丸：每次6g，每日3次口服，本方清胃泻火，治疗本症里热炽盛型。
3·三黄片，牛黄解毒片：任选一种每次4～8片，每日3次口服，二方均以清泄里热为主，用于本病里热炽盛型。

西医

简介：
绿脓杆菌性角膜溃疡是由绿脓杆菌所引起的暴发性角膜化脓性感染，是最严重的角膜化脓性感染病。多发生于夏、秋季节，部位不定、各年龄组均可发病。角膜异物剔除术后及戴角膜接触镜为最常见诱因。本病来势凶猛，发展迅速，症状剧烈，后果严重。
病因：
绿脓杆菌广泛存在于自然界的土壤和污水中，亦可寄生于正常人体表和结膜囊内，有时还可存在于污染的眼药水中，如荧光素、地卡因、可的松、阿托品、匹罗卡品等。绿脓杆菌毒力很强，但侵袭力很弱，它必须通过破损的角膜上皮才能引起感染,因此被认为是一种医源性的感染，近来也有报道戴接触镜后发生这类感染。各种形式的角膜外伤、角膜炎、角膜软化症、头面部肿瘤放射、化学烧伤以及暴露性角膜炎等因素所引起的角膜上皮损伤，均可成为感染的诱因；此外，绿脓杆菌还能产生一种蛋白溶酶，溃疡本身又产生胶原酶，二者对角膜小板均有溶解作用。胶原酶的活性有赖于钙离子浓度，而泪水及房水中的钙离子使胶原酶更加活跃，以致造成角膜组织大量且迅速地溶解与坏死而穿孔。
各种因素所造成的角膜上皮不健康情况，均可成为感染的诱因。近年来，越来越多地注意到，绿脓杆菌可存在于很多种眼药中，如荧光素、丁卡因、可的松、碘苷以及阿托品等溶液中。因此被认为是一种医源性的感染，近来也有报道戴接触镜后发生这类感染。
季节：
多发生于夏、秋季节。
人群：
各年龄组均可发病。
诊断标准：
1．发病急，进展迅速，眼痛、视力下降、黄绿色分泌物。
2．发病1～2天后角膜浸润，迅速形成圆形或环形隆起的灰白色坏死区，黄绿色前房积
脓。病灶继续向角膜中央及深层扩展，直径达5～8mm，坏死脱落形成溃疡，后弹力膜膨出，角
膜穿孔、虹膜脱出，愈合后形成角膜粘连性白斑，或角膜葡萄肿。
3.分泌物培养有绿脓杆菌生长。
具备第1～3项即可确诊。
病史：
有角膜上皮损伤病史，发病迅急，发展迅速。
症状：
眼剧烈疼痛，视力急骤下降，眼睑红肿，结膜充血水肿，流泪。偶可伴有头痛、畏寒或发热等。
体征：
体征：角膜损伤部位呈环形脓疡，结膜囊及溃疡面有大量黄绿色分泌物及脱落的坏死组织，前房有大量黄白色脓液。
实验室诊断：
①溃疡刮片镜检可发现革兰氏阴性杆菌；②分泌物培养有绿脓杆菌生长。
鉴别诊断：
本病应与匐行性角膜溃疡及真菌性角膜溃疡相鉴别。
疗效评定标准：
1.治愈
（1）临床症状消失。
（2）裂隙灯显微镜检查：角膜浸润吸收，角膜水肿消失，角膜溃疡修复，角膜瘢痕形成。
（3）荧光素钠染色阴性。
2.好转
（1）临床症状减轻。
（2）裂隙灯检查：角膜浸润基本吸收，角膜水肿不显著，角膜溃疡基本修复。
（3）荧光素钠染色可为阴性，亦可为阳性。如为阳性，则着色范围应较前缩小。
治疗：
1．抗菌药物应用：采用高浓度的有效抗生素眼药水频繁滴眼。首选药物为:0.3％～0.5％妥布霉素、0.1％～0.2％多粘菌素b；次选药物为：0.5％丁胺卡那霉素、0.3％氟哌酸（或环丙氟哌酸），也可用0.5％～1％庆大霉素、0.3％氟嗪酸等。每5分钟滴眼一次，感染控制后逐渐减少滴眼次数。同时可配合结膜下药物注射以提高房水中的药物浓度，如妥布霉素5～12mg或多粘菌素b1～5mg、丁胺卡那霉素25mg、庆大霉素2～4mg等。
2．胶原酶抑制剂应用：选用2％乙酰半胱氨酸眼药水每1～2小时滴眼一次，或0.37％依地酸二钠眼药水滴眼，每日4～6次。
3．散瞳：每天用1％阿托品滴眼液滴眼3～4次，扩散瞳孔。
4·皮质类固醇激素应用：溃疡表面愈合后，可适当加用微量皮质类固醇激素眼药水滴眼。
5·手术治疗：在药物治疗1～2天后，如感染未能控制，可彻底清除病灶后行板层角膜移植术。如后遗角膜白斑，对视力影响较大，则考虑行穿透性角膜移植术。
中西医结合：
本病是一种最严重的化脓性角膜炎，症状剧烈，发展迅速，可于24～72小时内破坏整个角膜，数日内即失明，多发生在眼外伤或角膜异物取出后。此菌常附着在异物上或被污染的眼药水中，尤其是荧光素溶液易被污染，加之近年来佩戴角膜接触镜的人数增多，本病的发病率有上升趋势，所以及时正确处理好角膜外伤（角膜上皮擦伤和角膜异物），早期治疗沙眼、倒睫、泪囊炎是预防本病的关键。一旦疑为本病，应及时治疗，有条件的应作溃疡面细菌培养及药敏试验，及时确定致病菌，选取敏感药物。在培养确诊前，按本病治疗方法与隔离措施。本病的首选药物为多粘菌素，同时充分散瞳，若药品缺乏可选二线药物，庆大霉素大剂量、多途径应用，同时结合中药辨证治疗。由于病之早期、晚期及分型不同，临床所选方剂尚不一致，但龙胆泻肝汤则为目前公认的首选方剂，通过加减可用于本病的各种类型。着有黑睛溃破之势，可用眼垫加压包扎，并避免咳嗽，喷嚏，用力大便等动作，或手术遮盖。

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（二）绿脓杆菌性角膜溃疡（pyocyanus corneal ulcer）《西医眼科学》

是一种最严重的化脓性角膜炎，症状剧烈，发展迅速，可于24～48小时内破坏整个角膜，数日内即可失明，必须及时抢救治疗，并作好消毒隔离，严防交叉感染。
1．病因 由gram阴性需氧杆菌即绿脓杆菌感染引起。绿脓杆菌常存在于土壤及水中，也可存在于正常人的皮肤、上呼吸道及正常结膜囊内，还可依附于异物上，以及被污染的眼药水内，特别是荧光素液或消毒不彻底的器械上，也可存在于化妆品中，甚至可在保存的蒸馏水中繁殖。据统计在夏末秋初发病率最高，可能与绿脓杆菌最适宜的繁殖温度30～37℃有关。绿脓杆菌虽然毒性很强，但侵入力弱，只有在角膜受到损伤（如手术、各种角膜外伤、角膜异物伤）或角膜抵抗力降低（如营养不良、角膜暴露、麻痹等）时才容易造成感染发病。
[imgz]yankexue103.jpg[alt]匐行性角膜溃疡[/alt][/img]
1．溃疡潜行缘2.溃疡面3.前房积脓
图6－8 匐行性角膜溃疡
2.临床表现起病突然，发展迅速，潜伏期短，感染即可发病。角膜刺激症状剧烈，分泌物多，视力下降。球结膜高度水肿，明显充血。角膜基质可迅速遭到破坏和穿孔。感染早期，在角膜中央有小面积灰黄色的浸润、隆起，周围及深部基质有弥漫性水肿，继而很快形成圆、半环形或环形的半透明油质状的灰白色坏死区；坏死组织富有粘性，可迅速脱落形成溃疡。溃疡周围有环形浸润包绕，从而割断了病变区与角膜缘血管网的联系；加上嗜中性白细胞的侵入和由于绿脓杆菌在角膜内产生的胶原酶对胶原纤维的破坏，可使角膜基质进一步加速坏死。新的研究资料提出，绿脓杆菌破坏角膜的蛋白酶是蛋白糖苷溶解酶（proteoglycanolytie enzyme ）。蛋白糖苷是维持角膜胶原纤维正常排列的粘合固定成份。它的降解可使胶原纤维离散，从而使角膜液化，可在1－2天内造成整个角膜坏死和穿孔。最终因眼内炎甚至全眼球炎而失明。由于绿脓杆菌能分泌荧光素及绿脓色素，所以附着在溃疡面上的大量粘性分泌物呈淡绿色，成为本病的特征之一。另外，早期即可发现严重的虹膜睫状体炎，继而出现带黄色的前房积脓。
3．治疗一旦怀疑为绿脓杆菌感染，不必等待细菌培养结果，应分秒必争按本病治疗，开始治疗越早，角膜组织破坏越少，视力恢复的希望就越大。在治疗上，除总论中所述及者外，还应根据本病特点，进行下述处理。
（1）严格实行床边隔离，以免交叉感染。对患者使用的药物和敷料，必须与其他患者分开，医务人员在每次治疗前后，也必须彻底洗手或戴手套。
（2）选择有效抗生素 药物中以多粘菌素b或粘菌素最有效，庆大霉素次之，可配成多粘菌素b或粘菌素5万单位／毫升、0.4%庆大霉素、5%磺胺灭脓（sulfamylon）液，急性期每15～30分钟点眼1次，同时可结膜下注射多粘菌素b，每次5～10万单位，多粘菌素17万单位；庆大霉素2～4万单位，可有效控制感染。当细菌培养转为阴性后，为防止复发，上述用药还应持续1～2周。局部治疗的同时，全身可肌注多粘菌素b或粘菌素，每日12.5毫克／kg体重。为防止和控制gram阳性菌的混合感染，尚须用其他广谱抗生素，如杆菌肽，新霉素、妥布霉素等。
（3）散瞳用1～3%可托品液点眼或结膜下注射散瞳合剂使瞳孔充分散大。
（4）可用0.25%醋酸液冲洗结膜囊，每日2～3 次。

第四节　绿脓杆菌性角膜溃疡《急诊医学》

绿脓杆菌性角膜溃疡是角膜溃疡中最为严重的一种类型。其特点为溃疡位于角膜中央部，很快扩大穿孔，除非及早应用抗生素，否则视力会严重受损，甚或两日内失明。
一、临床表现
潜伏期短（1～2天）。患眼剧烈疼痛、畏光、流小、眼睑痉挛及水肿。球结膜高度充血和水肿，白色浸润区多在角膜中央，微隆起，很快形成灰白色坏死区，溃疡迅速扩大。在溃疡周围的浅层角膜实质内，可见wessely环，此环是急性炎症细胞的毒性抗原所致的免疫环。由于急性炎症细胞在前房内蓄积，而出现大量前房积脓。溃疡表面常附有黄绿色粘液状分泌物，擦去后又很快出现。如果炎症未能及时控制，溃疡穿孔，角膜迅速坏死，感染向眼内扩散，最终因全眼球炎而失明。
二、诊断
从角膜溃疡的边缘取材，作角膜刮片，革兰染色，明确革兰阳性球菌或革兰阴性杆菌感染。并应作结膜囊细菌培养及药物敏感试验。值得注意的是病人多有角膜外伤或取异物病史。目前有报道角膜接触镜配戴者发生绿脓杆菌性角膜溃疡。
三、治疗
（一）抗生素 结膜囊细菌培养前，应该用广谱抗生素，以防混合感染。因1/3绿脓杆菌对庆大霉素耐药或中度敏感。因此，选用妥布霉素（tobramycin）40mg，或头孢菌素v（cefalo-zin）100mg结膜下注射。亦可用庆大霉素2～4万u结膜下注射。15mg/ml托布拉霉素或0.3%庆大霉素滴眼，每15min1次，6h后改为每h1次。1天后如果无治疗反应，有可能耐药，应改用其他抗生素。也可用多粘菌素b和粘菌素。
（二）散瞳 1%阿托品溶液滴眼，每日3次。解除睫状肌和括约肌痉挛，减轻疼痛和炎症。
（三）冲洗 3%硼酸或生理盐水冲洗结膜囊，将分泌物、坏死组织及细菌冲洗掉，以使抗生素能达溃疡区。
（四）前房穿刺 放出前房积脓，减轻疼痛，并可促进房水循环加速，有利于溃疡修复。
（五）减低眼压后弹力膜膨出或将要穿孔者，口服乙酰唑胺，降低眼内压，减少角膜穿孔的危险。
（六）手术 行穿通角膜移植术，将所有的坏死组织清除，是有效的治疗方法，并可保存一定的有用视力。
（七）中医中药 辨症其病因、病机为风热毒邪上攻，治宜清热解毒、祛风散邪，龙胆泻肝汤加减方：蒲公英、黄芩、龙胆草、泽泻、木通、栀子、生地、车前子、柴胡、石膏、桑白皮、防风。有前房积脓者，三黄汤：黄芩、黄连、黄柏、栀子。
四、预防
在皮肤和结膜囊可有绿脓杆菌存在。一旦角膜外伤后，即有发生角膜溃疡的危险。应用污染了的眼药（如荧光素）和眼科器械，即可致感染。因此，必须在无菌条件下取出角膜异物，荧光素及其他眼药应定期更换。
目前，配戴角膜接触镜者愈来愈多，因戴接触镜而发生绿脓杆菌性角膜溃疡者也在增加。在接触镜表面通常有粘蛋白附着，易有绿脓杆菌的污染。加之接触镜本身对角膜上皮有损害。特别是长期用接触镜，发生绿脓杆菌性角膜溃疡者更多。因此，角膜接触镜必须定期清洗和消毒。