匐行性角膜溃疡
( puxingxingjiaomokuiyang )
别名： 凝脂翳 , 前房积脓性角膜溃疡
中医
| 简介： |
| 本病为黑睛生翳，状如凝脂，其色或黄或白，善变而速长，或伴有黄液上冲的急重眼病。 |
| 病机： |
| 本病属黑睛疾病。黑睛内应肝胆，故本病之形成与肝胆的关系密切。若黑睛受损，凤热邪毒乘机入侵；或脏腑热盛，肝胆火炽，上攻于目，皆可使气血壅滞，蓄腐成脓，黑睛溃烂，而发为本病。另外，聚星障、花翳白陷也可进一步发展为本病。 |
| 诊断： |
| 本病辨证，应首先辨虚实、表里。发病初起，病变在浅层，范围较小，灼热刺痛，畏光流泪，白睛红赤，黑睛上生翳如星，多属表实证；若翳迅速扩大，翳上复有一片凝脂，重者在黑睛内、黄仁前下方出现黄色脓液，病情继续发展，黑睛溃破，黄仁绽出而成蟹睛，多属里实证；若病至后期，凝脂溃陷，病情发展较慢，症状较轻，但日久不愈者属虚证。 1．风热壅盛 证候：病初起，眼睑轻度浮肿，黑睛生翳如星，色灰白，边缘不清，表面污浊，如复薄脂。白睛红赤或抱轮红赤，羞明流泪，视力下降，眼痛，头痛，舌质红，苔薄黄，脉浮数。 辨析：①辨证：以黑睛生翳，灰白色星点，白睛红赤，眼痛，头痛，羞明流泪，脉浮数为辨证要点。②病机：黑睛表层受损，凤热邪毒乘机袭人，故黑睛生翳；肺肝风热偏盛，故白睛红赤或抱轮红赤以及羞明流泪等；风热上犯，清窍受拢，故眼痛、头痛；舌质红，苔薄黄，脉浮数，为风热盛之征。 2．肝胆火炽 证候：黑睛凝脂大片，窟陷深大，黄液上冲，胞睑红肿，白睛混赤，紧涩难开，热泪濒流，疼痛难忍，眵多色黄或黄绿，溲赤便秘，胁痛口苦，舌质红，苔黄，脉弦数。 辨析：①辨证：黑睛凝脂大片，黄液上冲，白睛混赤。剧烈疼痛，舌质红，苔黄，脉弦数为辨证要点。②病机：肝胆火炽，神水受灼，故黄液上冲；肝胆火炽，热壅血滞，故白睛混赤；病为实热阳邪，故疼痛剧烈；舌红，苔黄，脉弦数为肝胆火炽之征。 3．正虚邪恋 证候：病程日久，凝脂溃陷不敛，抱轮轻度发红，眼痛羞明较轻，舌质淡，脉弱，或舌质红，脉细数。 辨析：①辨证：凝脂溃陷，轻度眼痛及羞明，舌质淡，脉弱，或舌质红，脉细数为辨证要点。②病机：病程日久，正气亏虚，或年老体弱，无力抗邪，致凝脂溃陷，日久不愈；余邪留恋，热毒未甚、故只有轻度的眼痛羞明等见症；著舌淡脉弱为气血不足，若舌红脉细数为阴虚之征。 |
| 治疗： |
| 本病起病急，来势猛，发展快，变化多，故前人强调要昼夜监守医护。立法用药，应分表里，审脏腑，察虚实，随证治之。如风热壅盛者，治宜祛风清热；肝胆火炽者，治宜清肝泻火解毒；正虚邪恋者，治宜扶正祛邪。后期则以退翳明目为主。外治宜清热解毒，并结合热敷或针灸等疗法。 （一）辨征选方 1．风热壅盛 治法：祛风清热。 方药：新制柴连汤（《眼科纂要》）加减。柴胡10g，川黄连、黄芩、赤芍、蔓荆子、山栀子、龙胆草、木通各10g，甘草6g，荆芥9g。著热象重，可加二花、白蒺藜、蝉蜕等以加强清热解毒，退翳明卧：若凤邪重于热邪者，可用羌活散加减。 2．肝胆火炽、 治法：清泻肝胆，泻火解毒。 方药：龙胆泻肝汤（《兰室秘藏》）加减。龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、泽泻、木通各10g，当归尾15g。若热象较重，可加生石膏、蒲公英；若黄液上冲，大便闭结者，可改用眼珠灌脓方加减。 3．正虚邪恋 治法：益气养血，托里解毒。 方药：托里消毒散（《医宗金鉴》）加减。黄芪30g，人参15g，二花10g，当归15g，川芎10g，白芷10g，桔梗10g白芍12g，白术10g，茯苓12g，皂角刺10g，甘草6g。俟病情好转，可减皂龟刺、桔梗，加白蒺藜、木贼以祛风退翳。 （二）其他疗法: 1. 热敷、熏洗、冲眼疗法 （1）用桑叶12g，菊花15g，二花15g，黄连12g，当归20g，防风10g。煎水过滤，作湿热敷患眼。 （2）荆芥12g，防风12g，银花15g，黄芩12g，蒲公英20g，千里光12g，野菊花30g。祛风清热解毒。煎药后，澄清过滤，冲洗患眼，或煎水作湿热敷。 （3）清上止痛熏目法：菊花20g，桑叶12g，薄荷10g，赤芍12g，茺蔚子12g，白僵蚕10g。水煎熏洗患眼。 2．敷贴疗法（1）苍耳子叶适量。捣烂，取黄豆大，敷手腕脉搏动处，三小时起泡去药。右病取左，左病取右。 （2）生威灵仙适量。捣烂做饼如黄豆大，敷手脉处，候起泡后取去。 （3）蜘蛛1个，指甲0.6g。焙干，为未，撤膏药上，贴太阳穴。 3．点眼疗法 （1）犀黄散：西月石粉15g，冰片9g，麝香0.9g，犀黄1.2g。共研极细未，瓷瓶收贮应用时点于内眦。适用于角膜溃疡的早期。 （2）黄芩、黄连、千里光等清热解毒药制剂滴眼。次数宜多，可频频滴用。睡前涂穿心莲眼膏。（3）退云散：冰香散10g，地塞米松13mg，将西药拌匀研细，密封装入玻璃小瓶内备用。用消毒点眼小玻璃棒，蘸药少许（约一粒芝麻大的1／3），每天点眼2或3次，点在近下睑缘处（不可点在下穹窟内），静闭10分钟，以患者感觉眼内凉爽为佳。 4．摩顶法：将摩顶膏（子鹅脂、牛酥、木香各30g，盐水45g，朱砂0.3g，龙胞0.3g）置于掌心，在头顶上来口摩擦约4遍，每日1～2次。 5．吹耳法：将通窍散（辰砂、珍珠、琥珀、麝香、玛瑙、冰片）少许，以管吹入患眼对侧耳中，日一次，次日先清除旧药，再吹。 |
| 中药： |
| 本病急性炎症期和恢复期的中成药治疗，可参照葡萄膜炎。病变后期，退翳明目可选用以下诸方。 1．明目蒺藜丸：每次服6g，1日2次。7岁以上小孩服成人量的1／2，3～7岁服成人量的1／3。本方清热散风，退翳明目，用治本病肝肺实热证。 2．拨云退翳丸：每次服1丸，1日2次。忌食辛辣食物，本方消障退翳，散风明目，用治本病的肝经风热证。 |
西医
| 简介： |
| 匐行性角膜溃疡是一种常见的急性化脓性角膜溃疡，因病变向中央匐行扩展，故名。又因前房常有积脓现象，又称前房积脓性角膜溃疡。本病的临床特征是起病较急，有明显的眼部刺激症状，角膜出现灰黄色或黄白色浸润或溃疡，并呈潜掘状向中央匐行进展，前房早期即有虹膜炎症反应。如病情未能得到控制，数日内可导致角膜穿孔。发病以夏秋季较多，农村患者多于城市。多半发生于老年人，婴幼儿或儿童少见，也可见于暴露性角膜炎的继发感染。近年来偶见于戴角膜接触镜引起者。 |
| 病因： |
| 本病主要为毒力较强的细菌引起，金黄色葡菌球菌、溶血性或草绿色链球菌、肺炎双球菌、淋球菌、枯草杆菌、产碱杆菌等均可致病。其发病诱因常见有角膜上皮外伤：诸如树枝、农作物、指甲、睫毛等擦伤，或有灰尘、泥土等异物人眼。慢性泪囊炎常是本病的重要感染因素。 |
| 季节： |
| 发病以夏秋季较多 |
| 地区： |
| 农村患者多于城市。 |
| 人群： |
| 多半发生于老年人，婴幼儿或儿童少见，近年来偶见于戴角膜接触镜引起者。 |
| 诊断标准： |
| 1．外伤史，特别是合并有慢性泪囊炎史者。 2．急性化脓性病变，向角膜中央匐行发展为特点。 3．球结膜充血水肿，角膜灰白色或黄白色浸润，逐步扩大形成溃疡，角膜后有灰白色沉着 物，前房积脓，病变继续扩展，角膜穿孔，眼内容物脱出，甚至全眼球炎。 4．溃疡愈合后形成角膜白斑。 5．分泌物培养有肺炎球菌、葡萄球菌、链球菌等生长。 凡具备1～5项即可诊断。 |
| 发病： |
| 常于伤后1～2天发病。 |
| 病史： |
| 发病前常有角膜表面损伤史，如角膜异物，农作物或树枝等擦伤，约半数病例有慢性泪囊炎。 |
| 体征： |
| 患者有眼部刺痛、畏光、流泪等严重的角膜刺激症状及视力障碍。 眼睑及球结膜轻度水肿，有明显的球结膜混合充血。 角膜受损区最初为灰白色或黄白色浓密浸润点，不久就形成圆形溃疡，表面污秽，常合并前房积脓。严重者可导致角膜穿孔。 |
| 实验室诊断： |
| 实验室作细菌培养一般可找到致病菌。分泌物涂片可找到g＋球菌。 |
| 鉴别诊断： |
| 1. 匐行性角膜溃疡：起病较急，发展较快；诱因：角膜外伤，潜伏期1－2天；分泌物较少；溃疡形态特征:为不规则圆形，呈灰黄色或白色；有葡萄球菌和链球菌生长。 2. 绿脓杆菌性角膜溃疡：起病急，发展异常迅速；诱因：剔异物，戴软镜，稻谷伤，潜伏期6－24小时；分泌物脓性量大；溃疡形态特征:早期环形，严重时圆形，呈黄绿色表面稍隆起；可有绿脓杆菌生长。 3.真菌性角膜溃疡：亚急，发展较慢；诱因：农作物，植物损伤，潜伏期：3－4天；分泌物量少，粘液脓性；溃疡形态特征: 早期环形，严重时圆形，不规则圆形，呈灰白色，表面隆起；无或偶有杂菌生长。 |
| 疗效评定标准： |
| 1.治愈 （1）临床症状消失。 （2）裂隙灯显微镜检查：角膜浸润吸收，角膜水肿消失，角膜溃疡修复，角膜瘢痕形成。 （3）荧光素钠染色阴性。 2.好转 （1）临床症状减轻。 （2）裂隙灯检查：角膜浸润基本吸收，角膜水肿不显著，角膜溃疡基本修复。 （3）荧光素钠染色可为阴性，亦可为阳性。如为阳性，则着色范围应较前缩小。 |
| 预后： |
| 若不及时治疗，每易迅速毁坏黑睛，甚至黑睛溃破，黄仁绽出，变生蟹睛恶候，愈后视力受到严重障碍，甚至失明。 |
| 治疗： |
| （一）抗菌药物应用 1。急性期用高浓度抗菌药物滴眼：如0.3％氟哌酸滴眼液，0.5％～1％庆大霉素滴眼液，0.5％～1％新霉素滴眼液等，必要时可用0.3％氟哌酸滴眼液或0.3％环丙氟哌酸滴眼液频滴眼。 2．为提高房水中药物浓度，可选用广谱抗生素作球结膜下注射，如庆大霉素2万u、头孢孟多100mg、头孢唑琳100mg、万古霉素25mg，药液量为0.5m1，每日或隔日1次。 （二）散瞳 早期即应用1％阿托品滴眼液（或眼膏）散瞳，以减轻虹膜睫状体反应和疼痛症状。 （三）胶原酶抑制剂 “常用的有0.37％依地酸二钠滴眼液，2％乙酰半胱氨酸等，此类药物能抑制角膜组织内胶原酶的释放，阻止该酶对组织胶原成分的溶解，减缓组织的破坏和溃疡扩散。 （四）其他治疗 包括眼部热敷，口眼大量维生素c、b等。 （五）手术治疗 经上述治疗无效的顽固病例，可施行前房穿刺术，必要时可行板层或穿透角膜移植术。 |
| 中西医结合： |
| 本病的病位在黑睛，黑睛内应肝胆，所以多与肝胆的关系密切。若病初期症状较轻，病位较浅，多属风热壅盛，治宜祛风清热，但以表散为主。若过早使用泻下，可引邪内陷，变生他证。因“翳膜乃生表，宜发散而去之。若反疏利，则邪气内搐（意为陷），为翳益深”（《审视瑶函·外障》）。表散方常用“新制柴连汤”、“羌活散”。方中的羌活、防风、荆芥虽为辛温之品、但在寒凉药物配伍下，其温燥之性受制，祛风之力仍存，不必滤其弊也。至肝胆火炽，热毒炽盛阶段，虽用苦寒解毒，但宜中病即止，不可过剂。过则脾胃受伤，生发之气受抑，而病变不易修复。俟病情控制，即可减用苦寒直折，增加退翳之品，如蝉蜕、谷精草、木贼之类。上述本病的治疗思路，可归纳为早期重在疏散，中期清泻肝胆，后期扶正祛邪。著有前房积脓，可用通脾泻胃汤加减；前房积脓消失后，改用石决明散加减。西药：用0.25％氯霉素眼药或利福平、庆大霉素点眼。部分病例同时用1％阿托品液，0.025％地塞米松眼液点眼。前房积脓者用庆大霉素4万u加地塞米松2.5mg，结膜下注射。 |
“匐行性角膜溃疡” 相关论述
匐行性角膜溃疡是一种较严重的角膜炎，多伴有前房积脓，又名前房积脓性角膜溃疡，是角膜的急性化脓性感染。
1.病因多因角膜上皮被异物、树枝或指甲等损伤后，受到肺炎双球菌、β－溶血性链球菌、morax-axenfeld双杆菌或金黄色葡萄球菌、淋球菌等感染引起。常发病于夏秋农忙季节 。患者农村多于城市，年老体弱者易患此病。感染不一定是由于致伤物带有细菌，有些致病菌原已存在于结膜囊内，特别是慢性泪囊炎患者，是造成感染的常见原因之一。
2.。有强烈的怕光、流泪、眼疼、眼睑痉挛等刺激症状。早期即出现视力障碍。球结膜常表现出水肿和混合性充血。角膜溃疡呈匐行性进展。首先在角膜损伤处，或角膜中央偏下方，出现灰白色或黄色浸润。浸润迅速扩大，坏死组织脱落形成溃疡。溃疡底部常覆盖有黄白色脓性坏死物。溃疡呈进行性，往往在其一侧边缘呈新月形浸润，向周围及深层发展，而相对一侧比较清洁，其形态似蛇匐行，故名。有时正对溃疡后部，可形成角膜后部脓肿，突出于前房内，当脓肿与前房沟通时，则形成角膜后部溃疡。匐行性角膜溃疡的另一个特点是前房积脓，这是由于细菌毒素刺激虹膜睫状体，使其血管扩张、充血、渗透性增强，大量白细胞及纤维蛋白性渗出物，沉积于前房内，形成无菌性前房积脓。脓液对角膜内皮可产生侵蚀作用，导致后弹力层破坏，使后部基质与前房沟通，从而加速前后溃疡间的基质坏死，造成角膜溃疡早期穿孔，引起一系列严重后果。（图6-9）
[b]3.治疗选择适当的广谱抗生素，大力控制感染。如氯霉素、新霉素、庆大霉素、先锋霉素、杆菌肽、妥布霉素、多粘菌素b等配制的眼药水点眼，每15分钟或1～2小时点眼1次，必要时可有结膜下注射。充分散瞳，用1～3%阿托品液或眼膏点眼，每日1～3次；必要时结膜下注射散瞳合剂0.2～0.3毫升，每日或隔日1次。如前房积脓量多，不见吸收或眼压升高时，可考虑前房穿刺术。其他方法如去除病灶、支持疗法等。