眼球钝挫伤

( yanqiuduncuoshang )

别名： 撞击伤目

西医

简介：
由于打击、震荡和压迫等冲击力量所造成的眼球损伤，称为眼球钝挫伤。
病因：
从力学致伤学说可以分直接挫伤和间接挫伤两种，直接挫伤即在着力点上直接的组织损害；间接损伤则是通过力的传递而使远离着力点的组织遭受损伤，且可在眼眶内组织的反作用影响下引起震荡伤，因而加重了眼组织的损伤和破坏。其组织损伤机制可以归纳为以下三点：①神经血管反应；②组织变性坏死；③血一视网膜屏障的损害。
轻度的挫伤，一般都限于眼前段组织，如前房积血及外伤性瞳孔扩大等；较重的外伤可导致虹膜根部离断、晶体脱位、玻璃体积血、视网膜震荡等，严重的挫伤则可引起眼球破裂。致伤的物体日常生活、工作中十分常见，砖块、土石、拳头、球类、跌撞以及爆炸（如鞭炮）产生的打击，是眼球钝挫伤的常见原因。
体征：
（一）角膜挫伤
1．角膜上皮擦伤：病人出现畏光、流泪、疼痛以及视力下降等明显的角膜刺激征。检查可见角膜上皮缺损，荧光素染色（＋），同时角膜缘出现睫状充血。
2．挫伤性角膜水肿：病人除出现畏光、流泪、疼痛等角膜刺激征外、视力下降明显。检查可见角膜基质层水肿、增厚及混浊，后弹力层出现皱褶，可呈局限性。
3．角膜层间破裂：较强的挫伤可使角膜发生层间或后层的断裂。房水可进入实质层，使之发生水肿、浑浊，这种情况也可见于受产钳压迫的新生儿。
4．角膜破裂：多发生于角膜缘附近或陈旧性瘢痕组织处；角膜放射状切开术后的病人受挫伤后也易出现。临床可见虹膜脱出，前房变浅或消失，前房积血，瞳孔变形等特征。
（二）虹膜睫状体挫伤
1．前房积血：眼球挫伤易引起前房积血，儿童尤为多见。多发生于虹膜睫状体血管破裂或血管的渗透性失常。小量的前房出血，仅表现为房水轻度浑浊或虹膜表面有少量积血等；较大量的出血，则血液积于前房的下部而呈现一液平面；甚至整个前房均为血液所充满。前房积血一般可以在1～5天内吸收完毕，如果出现血凝块，则吸收时间推迟到10天。伤后2～5天，常因血管扩张再次破裂而出血，称为再发性出血。前房积血引起的合并症，最重要的是继发性青光眼，其次是角膜血染。
2．虹膜损伤与瞳孔异常：①虹膜瞳孔缘及瞳孔括约肌断裂可造成不规则裂口；瞳孔从整体看呈椭圆形，瞳孔运动在撕裂处有明显障碍。②虹膜根部离断使瞳孔呈“d”字形，可出现单眼复视。③一般挫伤，于暂时性瞳孔缩小之后，随即发生瞳孔散大；亦可因挫伤使神经纤维损伤，引起瞳孔立即散大。重者、瞳孔表现为完全性强直性扩大状态，其对光反应及调节反应均消失或极为迟钝。
3．挫伤性房角后退：当眼球挫伤时，由前方来的外力将房水压向前房角，使睫状体环行纤维与纵形纤维分离，虹膜根部向后移位，房角加宽变形，称房角后退。少数病人房角后退较广泛，在伤后数月或数年，因房水排出受阻发生继发性青光眼。
（三）晶状体挫伤
晶体脱位或半脱位：晶体悬韧带完全断裂，晶体明显移位，一是向后脱入玻璃体，检查可见：前房变深，虹膜震颤，高度远视；二是进入前房，检查前房内可见一油珠样透明晶体。若晶体悬韧带部分断裂，晶体不能在正常位置固定，常向后倾。检查出现前房加深，转动眼球时虹膜震颤。
（四）玻璃体出血挫伤
引起睫状体、脉络膜和视网膜血管破裂，可出现玻璃体出血。根据出血量的多少，可导致不同程度的玻璃体浑浊。陈旧的玻璃体积血，可以机化成条索或膜状物。
（五）视网膜震荡与挫伤
1．常发生于受伤后的几小时内，视力下降明显。发生部位与外力作用方向有一定关系，多发生于黄斑部。
2．眼底镜检查，后极部网膜水肿、混浊，黄斑区中心凹反射消失，重者网膜呈灰白色，黄斑区呈樱桃红：但边界不清，中心凹附近常有少量出血或渗出。
3．部分病人1～2周后水肿消退，视力恢复；部分病人出现黄斑部色素紊乱，中心视力下降，预后不良。这种情况通常有视网膜外层组织的变性坏死，称为视网膜挫伤。
（六）视神经挫伤
1．眼部曾受到较强的挫伤，如车祸、跌撞等。多伴有眶骨或颅骨骨折。
2．外伤后视力锐减，眼球各部检查基本正常。瞳孔扩大，直接光反应消失，间接光反应正常。
3．眼底检查早期无变化，三周后视乳头颜色变谈、变白，发生视神经萎缩。
4．闪光视诱发电位（vep）检查：p100潜伏值延长或vep消失。
治疗：
（一）角膜挫伤
1．角膜上皮擦伤者，涂抗生素眼膏后包扎，24小时后症状基本消失，上皮逐渐愈合。
2．挫伤性角膜水肿的病人预后一般良好。根据损伤的程度，角膜可于数日至数周内恢复透明。结膜囊点皮质类固醇眼药水，有色素膜反应的用阿托品散瞳。
3．角膜层间断裂一般不需处理，仅给予对症治疗，待内皮层修复后，角膜的水肿、浑浊即可消退。
4．角膜破裂则应立即手术缝合，按角膜穿通伤处理。
（二）虹膜睫状体挫伤
1．前房积血的治疗：①卧床休息：采取半坐位或将头部抬高40度～45度休息，必要时给一些镇静剂。②双眼包扎：眼外肌有共轭作用，仅遮盖一眼，达不到减少眼球活动的目的。故应双眼包扎。但小儿易产生害怕、恐惧的心理，临床上应用时应具体情况具体处理。③散瞳与缩瞳：对于散瞳与缩瞳目前无统一看法。瞳孔散大，睫状肌麻痹，可减轻虹膜睫状体炎症反应；同时虹膜缩至根部，可使血管收缩，达到止血目的。主张缩瞳的人则认为可以扩展虹膜表面及开放前房角，血液可顺利从虹膜表面隐窝吸收及从房角排出。故散瞳还是缩瞳，临床可根据病情决定。一般在早期暂不散瞳和缩瞳，待血液部分吸收后再决定用药。④止血剂应用：常用的止血药物有：维生素c和k、钙剂、路丁以及三七粉、止血敏、明目止血片、安络血等。⑤皮质类固醇应用：为减轻虹膜睫状体炎症反应，可局部应用0.5％可的松眼药水或0.025％地塞米松眼药水；也可以配合用前列腺素抑制剂（消炎痛眼药水或双氯灭痛眼药水）。③手术治疗：前房积血量大，持续达9日仍未吸收或继发青光眼药物不能控制时，应考虑手术治疗。手术方法为前房穿刺术，并以尿激酶5000u溶于5ml生理盐水中冲洗前房。
2．外伤性瞳孔散大的处理：外伤性瞳孔散大的病人，滴缩瞳剂如匹罗卡品，可以改善。虹膜根部断离的病人，轻者可以休息、观察、不作特殊处理；如单眼复视明显者，应考虑虹膜缝合复位术。
3．挫伤性房角后退的治疗：挫伤性房角后退，如出现眼压升高，可按开角型青光眼的治疗方法处理。
（三）晶状体挫伤
晶体全脱位易引起急性继发性青光眼。脱入前房的晶体，应急诊手术摘除。脱入玻璃体的晶体，如无症状，可不需处理。如继发青光眼，应行玻璃体切割术。
（四）玻璃体出血挫伤
1．止血剂应用：常规应用维生素c和k、止血敏、明目止血片、三·七粉等药物，大量出血或反复出血者，可应用立止血静脉点滴，临床观察结果，疗效较满意。
2．促吸收药物应用：出血停止后，应用促吸收药物。安妥碘针0.4g，每日1次，肌肉注射；10％碘化押合剂10m1，每日3次，口服；复方菠萝酶片4片，每日3次，口服。
3．手术治疗：伤后3个月以上出血仍不吸收，可行玻璃体切割术。若伴有视网膜脱离应尽早行手术治疗。
（五）视网膜震荡与挫伤
1．在1周内进行荧光眼底血管造影和视网膜电生理检查，对鉴别诊断、判定预后以及指导治疗有较大价值。
2．可服用皮质类固醇、血管扩张剂及维生素类。有视网膜出血时可卧床休息，使用止血剂。
（六）视神经挫伤
1.大量皮质类固醇应用（应排除全身禁忌症）。2．脱水剂应用：常用20％甘露醇。3．维生素b1、b12以及三磷酸腺苷和血管扩张剂应用。4．治疗后视力有所恢复者，可考虑在10天内行视神经管减压术。

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第二节　眼球钝挫伤（blunt ocular trauma）《西医眼科学》

钝挫伤是指钝力引起的外伤，可造成外眼软组织的损伤如眼脸肿胀，皮下瘀血，可按照软组织挫伤的一般外科原则处理。钝挫伤也可造成眼球的损伤，引起眼内多种结构和组织的病变。由于眼球钝挫伤占眼外伤发病人数的比例大，对眼的解部和功能危害严重，本节　重点加以介绍。