急性糜烂性胃炎

( jixingmilanxingweiyan )

别名： 出血性糜烂性胃炎 , 出血性胃炎 , 急性胃溃疡 , 应激性溃疡

西医

简介：
急性糜烂性胃炎又称出血性糜烂性胃炎、出血性胃炎、急性胃溃疡、应激性溃疡等，统称为急性胃粘膜病变。本病是胃粘膜的急性多发性糜烂性损害，常伴有出血，甚至有急性浅表性溃疡形成；痊愈后通常不遗留病变。
发病机理：
（1）外源性致病因素：某些药物如（阿司匹林、保泰松、吲哚美辛（消炎痛）、吡罗苷康（炎痛喜康）、肾上腺皮质激素、利血平，部分抗菌药物，以及乙醇等，均可损害胃粘膜屏障。胃粘膜屏障系由覆盖胃粘膜的柱状上皮细胞层及薄层粘液所构成，细胞表面有脂蛋白层，使细胞相互紧密接合，此接合部位可防止胃酸渗入胃粘膜。正常人的胃粘膜上皮细胞脱落率约为每分钟50万个，可被腺颈部细胞的移行而更新。当胃粘膜上皮的脂蛋白层为外源性致病因子所损害，细胞间的接合带可遭破坏，导致粘膜的通透性增加。当胃内ph值＜3.5时，由于阿司匹林为脂溶性，易于透过粘膜屏障的脂蛋白层，且使正常的柱状上皮脱落率增加，即和腺颈部细胞的移行更新速度失去正常的比例，导致粘膜通透性增加，从而胃液的h+回渗进入胃粘膜，且粘液增加，na+、k+相应地移入胃腔内，跨粘膜电位差下降。此时，因粘膜屏障受损，粘膜中肥大细胞和嗜银细胞脱颗粒，导致组胺、5-羟色胺和肝素的释放，并作用于毛细血管后小静脉，引起静脉收缩、粘膜下动脉短路、毛细血管充血、毛细血管压力升高与通透性增加，终于出现粘膜充血、红细胞渗出、胃粘膜糜烂出血，甚至浅表性渍疡形成。
肾上腺皮质类固醇可致盐酸和胃蛋白酶的分泌增加、胃粘液分泌减少，从而削弱正常胃粘膜屏障，并使胃粘膜上皮细胞的更新速度减慢而发病。
（2）内源性致病因素：在某些危重疾病，如败血症、肺炎、颅内病变、大面积烧伤、创伤、大手术后、急性呼吸功能衰竭、右心衰竭、尿毒症、肝硬化、恶性肿瘤及各种原因的休克等引起的应激情况下，可兴奋交感神经及迷走神经，前者使胃粘膜血管痉挛收缩，血流量减少，后者则使粘膜下动静脉短路开放，促使粘膜缺血缺氧加重，均可引起胃粘膜上皮损害，而致糜烂出血。出血性休克可致5-羟色胺及组胺等释放，5-羟色胺刺激壁细胞分泌盐酸和刺激主细胞分泌胃蛋白酶原而损害胃粘膜屏障。动物实验亦证实休克所致的胃粘膜缺血，可影响细胞内线粒体合成atp的功能，使胃粘膜细胞内atp水平下降，细胞内能量储备不足而使胃粘膜易于受损。
病理：
本病的典型损害是多发性糜烂和浅表性溃疡，常有圆形或线状出血，可遍布全胃或仅累及其一部分。病变也可伸延至食管、十二指肠和空肠，但以泌酸区的粘膜病变较重。糜烂病灶数量与大小不一，底部常有活动性出血或为血块所覆盖；有些病例见弥漫性渗血而无肉眼可见的糜烂。如糜烂病变涉及小动脉或曲张的静脉，可引起大量出血。上述病变常反覆出现。活组织检查证实本病的胃粘膜表面上皮细胞失去正常的柱状形态而呈立方形或四方形，并有脱落。粘膜层有多发局灶性出血坏死。以腺颈部的毛细血管丰富区为明显，甚至固有层亦有出血。有中性粒细胞群聚于腺颈周围而形成小脓肿，亦可见毛细血管充血、纤维素沉积和血栓形成。病变深度不超过粘膜肌层。胃粘膜糜烂愈合后不遗留瘢痕。
诊断标准：
急性出血性糜烂性胃炎诊断标准:
1.近期内有服水杨酸制剂、消炎痛、萝芙木类、皮质激素、某些抗生素、免疫抑制剂等历史，或有大面积烧伤、脑血管意外、大手术后、创伤、休克等应激状态。
2.突然出现呕血和/或黑便，可有上腹痛、恶心、呕吐等。
3.急诊内镜检查：胃粘膜广泛充血、水肿、糜烂或浅表溃疡，并可有渗血或大出血。
诊断依据：
主要依靠病史，如近期有服用阿司匹林等损害胃粘膜的药物、酗酒史或各种严重疾病的应激状态病史，突发上消化道出血，须注意有本病的可能。本病可通过紧急胃镜检查获得确诊，镜下可见胃粘膜呈多发性、大小不等的糜烂出血灶为其特征。
体征：
起病较急，可在原发病的病程中突然上消化道出血，表现为呕血或黑粪，单独黑粪者少见；出血量一般不太大，个别患者可发生大量出血，以致产生出血性休克。出血常呈间歇性，此现象多见于并发萎缩性胃炎者。
疗效评定标准：
急性出血性糜烂性胃炎疗效判定标准:
治愈：症状消失，出血停止，内镜检查胃粘膜正常。
治疗：
应积极治疗原发病，去除致病因素。呕血停止后给予牛奶、米汤等流质饮食。可适当应用制酸剂如氢氧化铝凝胶、组胺h+受体拮抗药如西咪替丁（甲氰咪胍）或雷尼替丁（呋硫硝胺）口服或静脉滴注，常可获得良好止血作用。对弥漫性胃粘膜出血可应用冰盐水洗胃，或在冰水中加入去甲肾上腺素，肌注或静注立止血有助于止血。在胃镜直视下可对准出血病灶喷洒凝血酶、去甲肾上腺素溶液或5％孟氏溶液（monsell’s solution）可取得良好效果；也可采用高频电凝止血或激光凝固止血等。如经上述治疗，仍未控制出血或仍反覆大出血者，或有穿孔等并发症时，应考虑手术治疗。单纯出血点的缝合或单纯胃大部切除术的效果不佳，再出血的复发率较高。按情况可采用迷走神经切断术加胃大部切除或幽门成形术，或作全胃切除术。