肝内胆汁淤积

( ganneidanzhiyuji )

西医

简介：
肝内胆汁淤积系指肝细胞排泌胆汁的功能障碍而导致胆汁在肝内淤积，胆汁分泌量减少及血清胆汁成分增加。它和高胆红素血症具有不同的含义，胆淤时除有高胆红素血症外，血中胆汁酸成分增加，故称为胆汁淤积性黄疸；而高胆红素血症则不一定伴有血中胆汁酸浓度增高。
病因：
纯性肝内胆淤
几乎所有可引起肝脏损害的因素都可引起纯肝内胆淤，常见者有如下几种：
（1）良性非特异性复发性胆淤
（2）妊娠特发性黄疸
（3）药物所致纯性肝内胆淤
（4）胃肠外高营养所致胆淤
（5）细菌性感染所致胆淤
（6）术后胆淤
（7）恶性肿瘤所致胆淤
（8）急、慢性充血性循环障碍所致胆淤
（9）溶血及原卟啉病亦可引起肝内胆淤
合并胆淤性肝炎
任何类型的肝炎均可伴有肝内胆淤，此时临床与生化学检查多表现为胆淤，而组织学则主要表现为肝炎。
（1）药物引起的胆淤性肝炎
（2）胆淤性病毒性肝炎
（3）胆淤性乙醇性肝炎
（4）慢性活动性肝炎并发肝硬化时胆淤
发病机理：
自肝细胞分泌到毛细胆管的胆汁流由两部分组成：胆酸依赖性胆汁分泌与非胆酸依赖性胆汁分泌，前者在正常情况下受达到肝细胞的胆酸量的调节，因此与胆酸库的大小，每口肠肝循环的次数，胆囊的功能，肠道动力与进食的食物，毛细胆管膜及肝细胞间接点复体（junctional complex）的通透性，肝细胞接点复体的“漏性”（leaky）及na+-k+-atp酶的活性有关。后者则与肝细胞膜na+-k+-atp酶的活性有关。这两部分胆汁分泌的任何一种发生变化即可影响胆汁从肝细胞向胆道系统的分泌而发生肝内胆淤。其结果胆汁成分可肉肝细胞逆流至肝窦，并通过毛细胆管与disse腔交通或分泌至细胞间隙而进入血流。
病理：
从病理角度上看，肝内胆淤可分为纯性肝内胆淤（主要以代谢异常为基础）及胆淤性肝炎两种。前者最初仅有肝细胞胆法分泌器（包括滑面内质网、高尔基体、溶酶体与毛细胆管）的异常，以后才有小叶实质及门脉区炎症的继发性改变。后者除了肝细胞胆汁分泌的异常外，尚有其他方面的病变。两者亦可同时存在。
肝内胆淤主要病理表现是胆色素沉积于小叶中央区肝细胞，毛细胆管扩张，管腔内常充满有胆栓。电镜下可见毛细胆管绒毛变形、肿胀或变钝，甚至消失。毛细胆管周围肝细胞的胞质明显增宽，高尔基体区增大，滑面内质网与溶酶体内含有浓缩的嗜锇物质（osmiophilicmate- rial）可能为磷酯或胆盐的液状结晶。毛细胆管的变化是继发的，返流入毛细胆管内的胆汁由于水分吸收而形成胆栓，过去称毛细胆管性肝炎，现已不再应用。
诊断标准：
肝内胆汁淤积症诊断标准:
1.发病前有服用下述药物史：利福平、冬眠灵、甲基硫氧嘧啶、卜巴胂、呋喃坦啶、磺胺嘧啶、甲基睾丸酮、避孕药等。或有肝炎病史。少数无明显诱因。
2.皮肤黄疸、瘙痒、尿色深、粪色浅；可有低热、皮疹、关节痛、肝轻度肿大。
3.血清直接胆红素增高，尿胆红素阳性，粪及尿内尿胆元减少，碱性磷酸酶、总胆固醇及肝功能试验均正常。磺溴酞钠试验阳性。
4.b型超声检查肝内外胆管无梗阻、扩张或其它异常。
5.逆行胰胆管造影示肝内外胆管均正常。
6.肝脏活组织检查有单纯的小叶内毛细胆管淤胆和间质炎症。
具备前5条可诊断。病理检查可确诊。
诊断依据：
应详细询问有无肝炎接触史及饮食、服药、手术、输血等有关病史。体格检查应注意黄疸的色度、皮肤色泽、淋巴结、蜘蛛痣、肝掌、腮腺、肝、脾、胆囊、腹壁静脉、腹水及直肠指检发现。血清肝炎病毒标志的检测有助于甲型、乙型等肝炎的诊断。b超、经皮肝穿刺胆道造影、内镜逆行胆管造影、ct、选择性血管造影及肝穿刺活组织检查等有助于肝内、外胆道疾病的鉴别与病因诊断。
体征：
不同病因引起的肝内胆淤其临床表现亦不相同，按其临床特征可分为急性、慢性与反覆发作性肝内胆淤。常见的共同表现为瘙痒、黄疸、肝肿大伴或不伴压痛，尿色深和粪色浅。并可有恶心、呕吐、食欲减退、发热、腹痛与上腹不适等症状。慢性肝内胆淤可有皮肤黄疣、脂溶性维生素缺乏的表现及骨质疏松。
实验室诊断：
实验室检查显示阻塞性黄疸的特征，如血清结合胆红素和胆汁酸浓度增高，碱性磷酸酶（alp）、γ谷氨酰转移酶（γ-gt）、5'-核苷酸酶（5'-nt）、亮氨酸氨肽酶（lap）升高，丙氨酸转氨酶（alt）轻至中度上升，β胆蛋白x及血胆固醇、磷酯与甘油三酯增高，尿胆红素阴性，粪中尿胆原含量减少等。
鉴别诊断：
诊断肝内胆淤时须注意与肝内及肝外胆道阻塞鉴别，以及确定肝内胆淤的病因。
疗效评定标准：
1.治愈：症状消失、血清胆红素正常。
2.好转：症状减轻，血清胆红素显著下降。
治疗：
根据不同的病因采取不同的治疗措施，目前对肝内胆淤本身尚无特异性的治疗方法。肾上腺皮质激素仅能降低血中胆红素水平而对基本疾病无治疗作用，仅对药物过敏引起的肝内胆淤有效。苯巴比妥对部分患者可使黄疸减轻，然药物本身可引起肝脏损害，故应慎用。服考来烯胺（消胆胺）可减轻瘙痒。严重瘙痒时可采用血浆分离治疗法。由于长期胆淤而致脂溶性维生素缺乏者应予补充。