视网膜静脉周围炎

( shiwangmojingmaizhouweiyan )

别名： 云雾移睛 , 萤星满目 , 目衄 , 暴盲 , 青年复发性玻璃体出血

西医

简介：
由于常发生于青年，并有反复玻璃出血的特征，故又称青年复发性玻璃体出血。其特点是视网膜周边部血管阻塞性病变，尤以静脉明显，血管周围白鞘，毛细血管闭塞，新生血管和反复玻璃体出血。约有90％病人为双眼发病，可一先一后，轻重不同，也可同时发病。
病因：
一般认为是结核感染或病灶感染的过敏反应，也有人认为是脉络膜结核性过敏反应而波及视网膜，除结核外有人认为与buerger病有关，但后者影响视网膜血管发炎者少见。此外，也有人认为本病与面部病灶有关，如牙齿脓毒病灶中耳炎，鼻窦炎，或身体其它处有感染灶等，有不少病人原因不明。
人群：
发病年龄以20～30岁者多，平均27岁，好发于男性，约占80％。
诊断标准：
视网膜静脉周围炎诊断标准:
1.多见于30岁以下，双眼先后发病，反复发作，病程长。
2.初发时眼前有炊烟样黑影飘动或红视，大量出血时，视力突然下降，甚至光感。
3.严重者大量出血进入玻璃体，瞳孔区呈现微红光反射。轻者视网膜周边部静脉分支受累，有串珠样不规则曲张，血管壁有白色渗出物形成白鞘，静脉分布附近视网膜有大小不等出血灶。反复出血者新旧病灶同时存在，视网膜新生血管及机化组织增生，进入玻璃体，形成增殖性视网膜炎，继发性视网膜脱离，最终导致眼球萎缩而失明。
4.荧光造影，视网膜静脉病变周围有渗漏，毛细血管扩张。
体征：
早期病变在视网膜周边部，患者可无自觉症状，发作前数月可有飞蚊症及视物轻度模糊，发作时突然视力剧降而就诊。晚期视网膜和玻璃体内形成增殖性玻璃体视网膜病变，可引发继发性视网膜脱离。
体检：
眼底：早期在视网膜周边部，小静脉呈现管径不规则，两侧伴白鞘，在病变小静脉附近，可见大小不等的白色或灰白色，边缘不清的渗出物。视网膜有圆点状、火焰状或不规则出血及视网膜前出血，玻璃体腔大量积血致视力突然降低或完全丧失，并可继发青光眼。
影响诊断：
眼底荧光血管造影：多数表现为视网膜血管变细，微动脉瘤、血管曲张、新生血管形成和荧光素渗漏，出血区为荧光遮盖。
实验室诊断：
全身检查：胸部x线检查，结核菌素试验，血液检查，免疫学检查等。
鉴别诊断：
1．视网膜中央静脉阻塞：①多见于单眼发病的中老年病人；②视力障碍逐渐加重，视乳头充血水肿，常被出血遮盖；③静脉高度迂曲、扩张，出血多为放射状分布；④荧光血管造影见静脉充盈迟缓和血管壁荧光素渗漏。
2．糖尿病性视网膜病变：①常有全身症状多尿、多食、多饮、消瘦等症状，血糖高、尿糖阳性；②多双眼发病；③早期视网膜后极部可有串珠状微血管瘤；④不规则灰白色或黄白色、边缘清楚的点状渗出；⑤荧光造影：早期可见毛细血管闭锁区，晚期小动脉分支闭锁，荧光素渗漏。
3．树枝状视网膜血管炎：1976年伊藤等首先报告了初发症状为双眼视力急剧下降，视网膜血管呈明显自鞘化的小儿葡萄膜炎，称为树枝状视网膜血管炎。多见于10岁以下儿童，但门屋等（1986）报道有成人病例。病因不明，多认为与病毒感染等引起视网膜血管炎症反应有关。心玉等（1988）报告：例见单疱病毒1型抗体效价明显升高，本病用大量皮质类固醇治疗效果好。
疗效评定标准：
1. 治愈：症状控制，出血及渗出基本吸收，视力部分恢复。行玻璃体手术后创口愈合，玻璃体腔出血和混浊基本清除，视力部分恢复。
2. 好转：炎症状况稳定，出血和渗出部分吸收。经玻璃体手术者，创口愈合，玻璃体积血和混浊部分清除。
治疗：
1.一般治疗：突然大量的玻璃体出血患者应卧床休息，包扎双眼或戴针孔眼镜限制眼球活动，半坐位让血液沉于玻璃体下部。
2．病因治疗：增强全身抵抗力和抗结核治疗，无论是否发现活动或陈旧性结核病灶，可试用一段时间的抗结核治疗。链霉素0.75g／日肌注，异烟肼100mg，每日3次，口服。也可行结核菌素脱敏疗法，以减轻复发程度，有活动性肺结核者禁用，其它部位如耳、牙、鼻窦等有病灶者应当去除。
3．辅助药物治疗：口服止血、活血中药，各种维生素特别是维生素c、路丁等。三七片2片，每日3次，口服。维生素c片200mg，每日3次，口服。芦丁片40mg，每日3次，口服。
4．出血静止后可用酶制剂和钙制剂，如透明质酸酶、尿激酶、复方菠萝酶、安妥碘等以促进出血的吸收。透明质酸酶：1500u肌注，每日1次，或球后150u／每日1次；尿激酶10000u加生理盐水静滴，每日1次或100u溶于0.5ml生理盐水球后注射每日1次，10次一个疗程；复方菠萝酶片4片，每日3次口服；安妥碘针0.4，每日1次肌注。
5．皮质类固醇：疗效不能确定，全身或局部均可试用。
6．激光治疗：机理是破坏无灌注区视网膜组织，阻止新生血管因子的产生，闭塞新生血管以杜绝出血源，破坏视网膜脉络膜之间的屏障，使营养物质能从脉络膜毛细血管血中弥散至视网膜，从而改善网膜营养。激光为氖激光光斑大小为100～5001l，时间为0.1～0.2秒，隔周治疗一次，每次不超过一个象限，5次一疗程。
7．手术治疗：对出血长期不能吸收者，可行玻璃体切割术，一般出血6个月不能吸收者可考虑玻璃体切割术，如发现有视网膜脱离则何时发现，何时手术。
中西医结合：
视网膜静脉周围炎是一种以视网膜和玻璃体出血为主要表现的眼病，常导致严重的视力损害，甚至失明。西医常规治疗为止血剂、肾上腺皮质激素等药物治疗，但效果不理想。近年来采用甲基睾丸素、激光光凝固、玻璃体切割术等西医新疗法。中医则根据患者全身情况和眼底出血情况而分别施治，针对病因，出血期配以凉血止血，后期配合活血化瘀法。近年来采用中西医结合，复方丹参合尿激酶，维脑路通合三七等新疗法，临床上取得了满意效果。

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第三节　视网膜静脉周围炎《急诊医学》

本病又称eales病，多见于青年男性，常两眼先后发病。自觉症状主要为视力突然减退。有的患者在开始数日内感觉视力轻度模糊或有类似飞蚊幻视症状。随后，视力在短期内降至只辨认手指，甚至只存光感。发病轻者可无症状。
一、病理及临床表现
眼底在玻璃体有大量积血时不能看到，只见黑色或轻度红色反射。玻璃体出血吸收后，才能看见本病的主要改变，但玻璃体常遗留或多或少的不规则条索状、膜状或尘状混浊。周边视网膜呈现不同程度的扩张、充血、管径不规则和纡曲，邻近的视网膜上有火焰状或不规则形状出血，在小静脉壁上或附近可见到白色结节状或不规则渗出。当病变进行时受侵犯的小静脉愈来愈多，并且逐渐波及大支。有时大支先受侵犯。病变附近的小动脉偶然亦有同样病变。有的病例在活动期可合并脉络膜视网膜炎。在出血后几周内，视网膜出血、渗出等病变常自行好转。但在病变未完全吸收之前，又可出现新的出血。反覆发病的过程中，往往发生机化与新生血管增殖，形成增殖性视网膜病变，并可导致继发生视网膜脱离。
二、病因
尚不确切。文献记载在病变区找到过结核杆菌。我国不少本病患者全身有过结核病史，旧结核菌素皮肤试验阳性，故可能与结核引起的变态反应有关。脓毒病灶如扁桃体、口腔感染、皮肤脓肿等也与本病有关。其他原因如糖尿病、镰状细胞性贫血、结节病、麻见病、内分泌失调以及蛔虫病、钙及维生素c缺乏等均曾报道与本病发病有关。
三、治疗
在眼底急性出血时，应休息少活动。卧床时宜高枕。服用钙剂、维生素c、路丁及安络血等药物。由于本病有复发倾向，激素应用可有暂时抑制病变反应，对整个病程没有效果。详查全身如有病灶立即治疗。对结核患者作抗结核治疗。对旧结核菌素（ot）高度敏感者，可谨慎地用ot脱敏治疗。北京协和医院曾用抗结核或ot脱敏治疗取得较好疗效。中医中药亦可应用。在急性出血阶段，宜以清热凉血为主要治则，如槐花、藕节、旱莲草、女贞子、山栀、连翘等。在出血稳定后可适当加用活血化瘀类药物，如桃红四物汤。在慢性恢复期可选用昆布、海藻、决明子等助其玻璃体混浊吸收。