恶性卵巢肿瘤

( exingluanchaozhongliu )

别名： 癥瘕 , 积聚 , 肠覃 , 石瘕

西医

简介：
恶性卵巢肿瘤早期多无自觉症状，出现症状时病情已届晚期。恶性肿瘤多为双侧，实质性，不规则包块与周围组织粘连固定。能在短期内迅速增大，并出现腹水和恶病质。
人群：
可发生于任何年龄，多为幼女、青少年或绝经后的妇女。
病理：
1．浆溶性囊腺癌：为恶性卵巢肿瘤最常见者。2／3为双侧性，体积较大，半实质性，表面光滑或有乳头生长，切面多房，组织软而脆，囊内液体浑浊呈浆液血性。镜下见乳头覆以异形上皮，呈假覆层或多层排列紊乱，核分裂相多，有间质及肿瘤壁浸润。2．粘液性囊腺癌：单侧居多，瘤体较大，实质性或部分囊性，多房，囊壁可有乳头和实质区，切面半囊半实，囊液混浊或为血性。镜下有腺体密集，间质较少，腺上皮细胞异型且超过3层，有间质浸润。癌胚抗原（cea）升高明显，肿瘤相关抗原（taa）亦为阳性。3．子宫内膜样癌：肿瘤单侧居多，中等大小，偶有表面突起呈乳头状，囊液多为血性。镜下表现与子宫内膜癌相似，常见鳞状上皮化生。4．透明细胞癌：过去称中肾样瘤，现已证明此瘤来源于苗勒氏管上皮性癌的一种。肿瘤多为单侧，中等大小，囊实性，囊壁内外有时可见乳头。镜下见瘤细胞有两种形态：一种癌细胞核大、突出表面，为钉状细胞；另一种癌细胞呈大多角形，胞浆透明为透明细胞。此肿瘤常与卵巢子宫内膜样癌或浆液性囊腺癌并存。5．未成熟畸胎瘤：常为单侧实性，一般体积较大，表面呈结节状，切面似脑组织、质腐脆，大部分由分化程度不同的未成熟的胚胎性组织构成，多为原始神经组织、骨、毛发、皮脂等。若血清甲脂蛋白afp为阳性。表示未成熟畸胎瘤中混有内胚窦瘤。若混有绒毛膜癌成分，血清及尿中hcg为阳性。6．无性细胞瘤：属恶性生殖细胞肿瘤。肿瘤多为单侧，中等大小，呈圆形、分叶状，包膜光滑，切面灰白色、质实，可有坏死出血区。镜下见被结缔组织分隔的大圆形或多角形细胞群，周围有淋巴细胞浸润。此瘤常出现各种性腺机能低下或雌雄间体现象。合并卵黄囊瘤时血甲胎蛋白上升。合并绒毛膜癌时血或尿hcg上升。7．卵巢内胚窦瘤：又称卵黄囊瘤。是高度恶性的生殖细胞肿瘤。好发于儿童与青年。肿瘤绝大多数为单侧性，体积较大，圆形或卵圆形，表面光滑，包膜完整，切面灰白组织脆间质有胶状粘液，伴出血坏死易破裂。镜下结构复杂，主要为疏松网状结构和内胚窦作结构。瘤细胞呈扁平、立方、柱状或多角形。内胚窦瘤来自卵黄囊，瘤细胞可产生甲胎蛋白，因此患者血清甲胎蛋白afp升高为本瘤特征。8．颗粒细胞瘤：是最常见的一种卵巢性索间质肿瘤。为低度恶性肿瘤。多为单侧，大小不一，表面光滑或分叶状，切面实性，色淡黄，一部分呈囊性变，有时有出血坏死。组织学特点是颗粒细胞围绕小囊呈放射状排列。称卡-埃二氏小体。颗粒细胞瘤具有内分泌功能，分泌雌激素，青春期前出现假性性早熟，生育年龄引起月经紊乱，绝经期后有内膜增生过长，甚至发生腺癌。
诊断标准：
1、临床分期目前采用figo制定的统一标准，根据临床手术和病理分期，用以估计预后比较疗效。将卵巢恶性肿瘤分为4期。
Ⅰ期：肿瘤限于卵巢。
Ⅱ期：一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散。
Ⅲ期：一侧或双侧卵巢肿瘤，盆腔外有腹膜种植和／或后腹膜或腹股沟淋巴结阳性。肝表面转移定为Ⅲ期。
Ⅳ期 ：一侧或双侧卵巢肿瘤有远处转移。胸水如有癌细胞为Ⅳ期，肝实质转移为Ⅳ期。
2、本病的参考诊断标准如下：
一、临床诊断
1．不规则的子宫旁肿块，双侧居多。
2．肿瘤多为实质性，表面结节状，边界不清，固定与周围脏器粘连。
3．肿瘤在短期内迅速增大，出现腹水和恶病质，或有远处转移灶。
4．辅助诊断：超声显像或ct提示卵巢恶性肿瘤。实验室检查肿瘤标志物出现阳性。
二、病理诊断组织学证实为恶性卵巢肿瘤。（郑怀美．妇产科学．第三版．北京：人民卫生出版社．1994：303．）
病史：
患者有下腹或盆腔肿块多年，在短期内迅速增大。有异常阴道出血，下腹或盆腔下坠感，腹胀腹痛，消化不良，恶心，尿频急，排尿困难，大便不畅或有腹水等。
体征：
1．腹部肿块：肿块多为双侧，表面不规则，呈实性半实性，固定或活动不良，边界不清。
2．腹水：腹水存在常为恶性卵巢癌的特征，多为血性。
3．内分泌方面体征：颗粒细胞瘤幼女出现假性性早熟，初潮提前，乳腺增大，外阴丰满，阴毛、腋毛多。此瘤也偶尔出现男性化现象是由于肿瘤发生黄素化结果。无性细胞瘤出现性腺机能低下如女性生殖器发育不良，睾丸女性化等雌雄间体现象，男女假两性畸形等。
4．其它：恶性卵巢肿瘤远处转移出现相应体征，如锁骨上、腋下及腹股沟表浅淋巴结增大，尤其是左锁骨上淋巴结，以及肺实质或胸膜受累体征。患者常有贫血、衰弱、消瘦等恶病质现象。
体检：
腹部检查可触及包块、质实、固定、边界不清，结节状，可有触痛和腹水征。左锁骨上窝淋巴结肿大，是卵巢癌最早体征。腋下、腹股沟等处浅表淋巴结肿大。妇科检查仍为卵巢恶性肿瘤最重要诊断方法。双合诊或三合诊对子宫大小、位置、活动度、附件包块及位置、大小、形态、质地、活动度、有无触痛与周围脏器关系作出评价。如发现附件为实质性或不规则肿块与邻近器官固定，应疑及卵巢癌，常双侧受累。
影响诊断：
1．超声检查：对于卵巢恶性肿瘤诊断有重要意义。可显示盆腔肿块的部位、大小、性质。多为实质性肿块，或囊性肿块显示液性暗区内有杂乱光团、光点、明显乳头状突起。肿块周界不清，与邻近脏器受累可提示恶性肿瘤。
2．放射学检查：腹部平片可见明显软组织阴影，如其中有分散或密集小圆颗粒阴影，x线检查提示卵巢肿瘤有砂粒体存在。胃肠造影可以了解肿瘤位置与肠道关系。淋巴造影判断恶性肿瘤有无淋巴转移，此外静脉肾盂造影、盆腔血管造影等协助诊断。电子计算机体层扫描（ct）能显示占位性病变大小、范围、浸润或伴腹水。检查顺序从肺底到盆底清楚可见肝、肺及膈下结节，腹部和盆腔包块及腹膜后淋巴结受累，可见胸骨后及肠系膜淋巴结。ct检查有助于确定卵巢癌期别，及发现复发病灶。不过直径小于1cm的病灶也常显示不满意。
实验室诊断：
肿瘤标志物：卵巢肿瘤和其它肿瘤一样能制造和释放抗原，激素及酶等多种产物。这些物质在患者血清中可通过免疫学生化等方法测出，称为肿瘤标志物，提示体内存在某种肿瘤。
（1）抗原标志物
①甲脂蛋白（afp）是内胚窦瘤最好的肿瘤标志。未成熟畸胎瘤时afp值也升高。80年代开始用卵巢癌单克隆抗体oc125 。检测卵巢上皮性癌患者血清中抗原ca125 浓度，结果82％病例高于35u／ml（正常值）。②癌胚抗原（cea）系非特异性，但在卵巢粘液性囊腺癌患者血清和囊液中cea水平最高。③肿瘤相关抗原（taa）存在于肿瘤细胞膜上的一种表面膜蛋白，特别是浆液性和粘液性囊腺癌中。而在正常卵巢组织、良性卵巢肿瘤均阴性。
（2）激素标志物：绒毛膜促性腺激素b亚单位（b-hcg）是妊娠滋养细胞疾病特异性很高的标志物。卵巢绒癌患者血清浓度也往往升高。颗粒细胞癌具有产生雌激素功能，患者雌激素水平上升。30％的睾丸母细胞瘤患者尿17- 酮类固醇的排出量增高。
（3）酶的标志物：乳酸脱氢酶（ldh）在卵巢恶性肿瘤患者血清及腹水中明显升高，ldh是糖酵解代谢中的重要酶。恶性肿瘤组织中的糖酵解代谢较正常组织活跃，故ldh水平升高。
组织学检验：
1. 细胞学检查：少数卵巢癌患者脱落的肿瘤细胞经输卵管进入宫腔，阴道涂片可见到砂粒体和腺癌细胞。腹腔穿刺抽腹水或开腹手术，先作腹水或腹腔冲洗液细胞学检查。卵巢位于盆腔深处，脱落细胞易堆积于子宫直肠陷凹，故可做后穹窿穿刺抽吸少量腹腔液作细胞学检查。
2．腹腔镜检查：通过腹腔镜可直观盆腔内脏器，确定部位，性质，也可吸取腹水或腹腔冲洗液作组织学检查。在可疑部位进行多点活检，以获得可靠组织学证据。对巨大肿块或粘连肿块患者禁忌施行。
鉴别诊断：
1．盆腔子宫内膜异位症：盆腔子宫内膜异位症形成的粘连性卵巢肿块及子宫直肠陷凹结节与卵巢恶性肿瘤相似。子宫内膜异位症常为生育期年龄患者，进行性痛经，随月经周期加重及不孕等特征予以鉴别。孕激素治疗可使症状缓解。必要时行腹腔镜或剖腹探查确诊。
2．盆腔炎性包块：盆腔炎可形成实质性、不规则固定包块，或宫旁结缔组织炎呈炎性浸润达盆壁（冰冻骨盆）与卵巢恶性肿瘤相似。盆腔炎往往有流产、产后感染史。表现发热，下腹痛，病程长，触痛明显，应用抗炎治疗包块缩小。必要时可行包块穿刺细胞学或病理学检查，可疑恶性早行剖腹探查。
3．附件结核或腹膜结核：常有结核病史、并有消瘦、低热、盗汗、月经稀少、闭经等症，常继发不孕。腹膜结核合并腹水时出现粘连性肿块，特点是位置高，b型超声，x线胃肠造影、试验性抗痨治疗多可确诊。
4. 肝硬化腹水：根据肝硬化病史，肝功能检查结果，盆腔检查无包块，腹水的性状（查无癌细胞）等不难鉴别，必要时作b型超声、肝扫描等检查。
5. 其他盆腔包块：腹膜后肿瘤固定不动，位置低，使子宫直肠移位。肠癌患者多具有典型消化道症状。
疗效评定标准：
参见“卵巢肿瘤”条。
预后：
恶性卵巢肿瘤能在短期内迅速增大，并出现腹水和恶病质。由于卵巢恶性肿瘤早期无明显症状，恶性者易扩散，晚期病例疗效不佳，成为威胁妇女生命的主要妇科肿瘤。
治疗：
恶性卵巢肿瘤以手术治疗为主，并辅以放射治疗、化学治疗等手段。
一、手术治疗：一经怀疑为恶性卵巢肿瘤，即应尽早手术。
（一）手术要点
开腹后常规取腹水或找癌细胞，无腹水用200ml生理盐水冲洗隔下，盆腔或两侧腹凹，回吸液作细胞学检查。对可疑癌灶易转移处多处取材，行组织学检查。常规探查膈下、腹、盆腔内各脏器，了解肿瘤性质及扩散范围，初步作出临床诊断及分期诊断。
（二）手术范围有以下几点应以注意
1．卵巢恶性肿瘤即或Ⅰ期治疗原则是彻底手术，切除全子宫，双附件、大网膜以及阑尾和腹膜后淋巴结清除术。
2．晚期患者应尽可能切除肉眼可见的瘤灶，使癌细胞数减少到最低限底，即使不能全部切除，也应尽量减少肿块体积，所谓肿瘤缩减术、或细胞灭减术，以利术后化疗及放疗。
3．对交界性或低恶性肿瘤及Ⅰa期组织分化好的年轻患者，可以仅做患侧附件切除，但必须剖视对测卵巢确无肿瘤时才可保留，术后严密随访。
二、化学治疗
卵巢恶性肿瘤对化疗较敏感，即使广泛转移也能取得一定疗效。术后应用可预防复发，术时无法切净的肿瘤可以缩小到消失，对于广泛转移手术无法进行者，化疗可使肿瘤缩小，变为活动为以后手术创造条件。
治疗恶性卵巢肿瘤最常用的药物是烷化剂，包括苯丙氨酸、氮芥（米法兰）、环磷酰胺和噻替哌。抗代谢类，如5- 氟脲嘧啶。抗瘤抗生素类，如放射线菌素d（更生霉素）。植物硷类，如长春新硷。此外还有六甲密胺、顺铂及阿霉素等疗效肯定的新药。
目前尚无统一的化疗方案，大体原则是①大剂量间歇用药，大剂量每疗程用药1周，间歇3～4周左右，达到有效抗肿瘤，又利于机体消除毒性及恢复免疫功能。②单一化疗与联合用药，单一化疗适于上皮癌，临床分期早，细胞分化好的患者。③按组织类型制订不同化疗方案。④根据药敏感试验选用敏感化疗药物，可延长患者的生存时间。
（一）单一化疗
（二）联合化疗
（三）腹腔内化疗：目前采用大剂量顺铂的腹腔内化疗，不仅能控制腹水，而且有希望消灭瘤灶。局部浓度高于血浆浓度，并可直接作用于肿瘤，而全身反应小。主要适于早期病例或体积小腹腔内残余瘤灶。具体方法为，顺铂100mg／m2 置于生理盐水2000ml中，注入腹腔，保留4 小时后尽量抽出。于化疗同时行静脉水化，使每小时尽量达150ml，静脉滴注硫代硫酸钠4g／m2 ，以保护骨髓干细胞及减轻肾脏毒性。每3周重复疗程。化疗期间应严密观察药物对机体毒性反应，如发现骨髓、肝、肾、心肺及神经系统有严重反应，宜及时减量或停药，以免发生不可逆的毒性反应而致死。
三、放射疗法：只作为术后辅助治疗或姑息治疗，一般不作术前放疗，以无性细胞瘤对放疗最敏感，颗粒细胞瘤中度敏感，上皮癌有一定敏感性。
1．体外照射：放疗主要应用60钴或电子回旋加速器作下腹或盆腔照射，条件要求残余瘤灶直径＜2cm，无腹水、无肝肾转移，肝肾区应加保护，盆腔放射量40～50gy（4000～5000rad），上腹部20～30gy（2000～3000rad）疗程30～40天。
2．内照射：指腹腔中灌注放射性同位素，应用放射性胶体溶液，常用32磷555mbq（15mci）／次或198金5550mbq（150mci）／次，加注射用水300～500ml，经腹腔插管或开腹灌注。可使腹膜和网膜达到外照射不易达到的剂量而提高治愈率。腹腔内有粘连时禁用，否则放射性物质在腹腔内不能均匀分布，积聚某一部位而使肠管产生严重的放射性损伤。
中西医结合：
卵巢肿瘤是妇科常见肿瘤之一，其中卵巢癌死亡率占妇科恶性肿瘤的首位。卵巢癌的特点是发现晚，扩散快，疗效差，由于种类繁多，使病情复杂化。西医治疗以手术切除为主要方法。手术前后配合放疗、化学药物治疗。应用化疗药物全身反应较大，常引起骨髓抑制，不能长期应用，因此化疗配合中药，减少毒副反应，提高疗效，是中西医结合治疗卵巢恶性肿瘤的优越之处。
一、配合中药理胃健脾：运用化疗药物对患者消化道有不同程度影响，引起反复呕吐损伤脾胃。脾胃失司生化无源。用党参、黄芪、白术健脾益气；用麦冬、五味子、花粉、生地、枸杞子补其阴液；用制半夏、旋覆花、佛手降逆止呕。药理证实；制半夏抑制呕吐中枢，佛手能松弛胃肠平滑肌痉挛，达到健胃止呕目的。
二、配合中药补肾生血：应用化疗药物产生骨髓抑制副作用，白细胞减少。中药有促进白细胞恢复，减少其毒副作用。药理证实：黄芪、党参、天冬、麦冬、枸杞子、补骨脂、鹿角霜能提高机体免疫能力，升高白细胞作用。党参、黄芪、白术益气健脾生血；天冬、麦冬、枸杞子滋阴补肾生血；补骨脂、鹿角霜填精益髓，改善造血机能，促进周围血象白细胞代偿恢复。
三、扶正消癥、攻补兼施：在化疗间隔期或晚期癌症患者，不适于化疗者，可用中药气阴双补，软坚消癥，或配合免疫治疗，营养支持疗法以延长患者生命。

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三、恶性卵巢肿瘤《妇产科学》

恶性卵巢肿瘤占卵巢肿瘤的25％。
（一）常见类型
1．浆液性囊腺癌　是最常见的恶性卵巢肿瘤，占卵巢恶性肿瘤的40～60％，其中50～60％为双侧。发病年龄在40～60岁。肿瘤呈囊性或囊实性，组织软而脆，表面呈菜花样，囊内充满菜花状乳头。常合并腹水，晚期则常有盆腔腹膜、大网腹等处的肿瘤种植和转移。5年生存率约为25～35％。
2．粘液性囊腺癌　发生率仅次于浆液性囊腺癌，表面光滑，呈结节状。囊实性，囊内为粘液亦可见乳头状突起，5年生存率为40～50％。
3．子宫内膜样癌（腺癌）　少见，约占卵巢恶性肿瘤的20％左右，常为中等大小，切面实性或部分囊性，囊腔内见乳头状突起。组织类型与子宫内膜腺瘤相似。5年生存率约为40～50％。
（二）临床分期
原发性卵巢恶性肿瘤的分期（figo，1985）

Ⅰ期　肿瘤限于卵巢
Ⅰa　肿瘤限于一侧卵巢，无腹水，表面无肿瘤，包膜完整
Ⅰb　肿瘤限于两侧卵巢，无腹水，表面无肿瘤，包膜完整
Ⅰc　Ⅰa或Ⅰb期肿瘤，但一侧或双侧卵巢表面有肿瘤；或包膜破裂；或出现腹水含恶性细胞；或腹腔洗液阳性
Ⅱ期　一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散
Ⅱa　蔓延和／或转移到子宫和／或输卵管
Ⅱb　蔓延到其它盆腔组织
Ⅱc　Ⅱa或Ⅱb期肿瘤，但一侧或双侧卵巢表面有肿瘤；或包膜破裂；或出现腹水含恶性细胞；或腹腔洗液阳性
Ⅲ期　一侧或双侧卵巢肿瘤，盆腔外有腹膜种植和／或后腹膜或腹股沟林巴结阳性。肝表面转移定为Ⅲ期
Ⅲa　肿瘤肉眼所见限于真骨盆，淋巴结阴性，但组织学证实腹膜表面有显微镜下种植。
Ⅲb　一侧或双侧卵巢肿瘤，有组织学证实的腹膜表面种植，其直径无一超过2cm，淋巴结阴性
Ⅲc　腹腔种植直径＞2cm和／或后腹膜或腹股沟淋巴结阳性
Ⅳ期　一侧或双侧卵巢肿瘤有远处转移。胸水如有癌细胞为Ⅳ期，肝实质转移为Ⅳ期

（三）临床表现
卵巢癌早期多无症状，或伴有食欲不振，腹胀等消化道症状，常被忽视。晚期出现腹部增大，腹痛及腹部肿物，或原有的卵巢囊肿迅速长大，不规则阴道流血及消瘦、贫血等恶病质。
（四）诊断
卵巢癌早期症状不明显，所以早期诊断有赖于定期普查。
1．病史　应特别询问过去有无盆腔肿块史或近来肿物增长情况。40岁以上妇女有消化道症状而原因不明者，应行妇科检查。
2．全身检查，可发现腹部肿块，腹水征阳性。
3．妇科检查　宫旁肿块，虽实性或囊实性，不规则，活动度差，常为双侧性。三合诊发现后穹窿结节或肿块。
4．辅助检查
⑴b超检查　了解盆腔包块的大小、囊实性、良恶性及有无腹水。
⑵细胞学检查　通过腹腔穿刺取腹水查瘤细胞。
⑶免疫学诊断　癌胚抗原（cea）在卵巢上皮性癌尤其是粘液性癌中升高明显，有参考价值。甲胎蛋白（afp）升高有助于卵巢内胚窦瘤的诊断。卵巢上皮性癌的单克隆抗体及多克隆抗体如ca[xb]125[/xb]应用有助于早期诊断。
⑷腹腔镜或剖腹探查　能在直视下观察盆腔的病变性质、范围，并作活检。
（五）治疗
1．手术治疗　是最主要的治疗方法，手术时应先探查腹腔，明确病变范围，有无淋巴结转移。Ⅰ期癌在手术的同时，应将腹腔液或腹腔冲洗液送作细胞学检查。尽可能作全子宫和双侧附件切除术、网膜切除术和阑尾切除术，瘤包膜完整、恶性度低、腹腔液中未发现瘤细胞的Ⅰa期年轻患者可仅作患侧附件切除术，术后严密随访。Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期癌的手术范围除和Ⅰ期癌相同外，须清扫腹主动脉和盆腔淋巴结，并可能将盆腔、腹腔内直径在2cm以上的转移瘤一一切除。在以上广泛性切除的基础上，残余的小型病变就有可能用化疗或放疗根除。不可能行根治术时，亦应将大部分肿瘤切除，术后化疗，待肿瘤缩小后再次手术。
2．化疗　卵巢癌对化疗比较敏感，最长用而效果较肯定的药物为烷化剂，其它类药物亦有一定作用。目前常用的药物有环磷酰胺、噻替哌、苯丙酸氮芥、更生霉素、马法兰、瘤可宁、5－氟脲嘧啶以及六甲嘧啶、顺铂、阿霉素等。可单独或联合反复进行多个疗程治疗。给药途径，除全身应用外，尚可于腹腔内用药及腹壁下动脉插管注入，使局部药物达到较高浓度，增强疗效。
3．放疗　大面积腹腔注射，组织反应太大，患者无法耐受，应用较少。近年来应用高伏特带形移动多次照射技术，可减少付反应，对预防肿瘤复发可能起到较好的效果。亦可用放射性同位素[sb]32[/sb]p腹腔内注入。
4．免疾治疗　是近年来兴起的一种辅助的治疗手段，其目的为增强机体免疫功能，特异性杀伤肿瘤细胞，目前已进入临床使用阶段。
手术、化疗及放疗三种方法综合应用，可使卵巢癌患者的近期存活率有所提高。
卵巢癌治疗后常易复发，一旦复发，治疗极为困难，效果不佳，五年存活率一般只能达到20－30％左右。因此，应加强随访。近年来，国外有采用再次甚至多次剖腹探查者，以明确疗效及切除残余和再发病灶，取得一定疗效。如肿瘤确已消失，可停化疗。再次剖腹探查的时间以在化疗12个疗程后较好。