医院内感染

( yiyuanneiganran )

西医

简介：
医院内感染是指病人入院后发生的感染。住院前获得的感染、住院时正值潜伏期，住院后发病者不能作为医院内感染，而是社会感染；住院期间获得、出院后才发病者也应列为医院内感染。医院内感染（院内感染）在临床上主要表现为尿路感染、肺炎、伤口感染、败血症、肠炎等。
病因：
首先医院是病人集中地方，提供了交叉感染的机会。其次病人可因本身疾病（如癌肿、白血病或淋巴瘤等）、创伤性诊疗措施（心导管、血液透析、静脉或膀胱插管等）以及应用抗癌药物、肾上腺皮质激素或免疫抑制剂，使机体免疫功能降低。最后，院内感染的病原菌多为耐药菌。院内感染的来源有3方面：①交叉感染：即在院内从别人（病人、医务人员及探望病人者）获得的感染。②自身感染：指感染微生物来自病人自身正常部位的寄殖菌或感染部位的病原菌，如术后伤口感染的葡萄球菌，癌症感染来源多为内源性菌丛。③环境感染：指接触到已感染的东西而获得感染，如军团菌可生存在冷却塔的积水或淋浴的水龙头中，病人可由于吸入空调送入的污染空气而引起肺炎。进食污染致病菌的食物、静脉输入污染革兰阴性杆菌或真菌的静脉输液或血制品皆可造成某一细菌感染在医院内流行。
发病机理：
病原菌病原菌有细菌、真菌、病毒和衣原体等。
（1）细菌：95％以上的院内感染为细菌所致，其中近2/3为革兰阴性杆菌，包括大肠杆菌、肺炎杆菌等肠杆菌科细菌，以及绿脓杆菌、不动杆菌属、流感杆菌等。金黄色葡萄球菌（金葡菌）和肠球菌是院内感染最常见的革兰阳性菌，表皮葡萄球菌（表葡菌）常引起骨科人工装置、脑脊液分流管和人工瓣膜病人的感染。嗜肺军团菌可在易感染病人中造成院内肺炎。生长较快的分支杆菌如龟分支杆菌和偶发分支杆菌，可在心脏手术后造成胸骨骨髓炎、心包炎和心内膜炎、其他外科术后感染以及肌内注射引起的感染。胎儿弯曲菌可引起腹泻，凝团肠杆菌可由输液而引起败血症。类杆菌属和其他厌氧菌为下列院内感染的重要致病菌：①肠道或妇科术后感染。②吸入性或坏死性肺炎、肺脓肿、脓胸等。③糖尿病、肝硬化、血管疾患、癌肿、骨髓增殖性或淋巴增殖性疾病等的伴发感染。④免疫抑制剂、激素或对厌氧菌无作用的抗生素（如氨基糖甙类）应用后的继发感染。应用抗生素后由难辨梭状芽胞杆菌所致的肠炎可在医院内散播。
（2）真菌：念珠菌、曲菌等为二重感染的常见致病菌，也可为兔疫缺陷病人感染的致病菌。曲菌感染多发生于肺部，也可波及中枢神经系统、心内膜、鼻窦、外耳道等。绑带和筒形石膏可污染根霉菌和曲菌而发生蜂窝织炎。
（3）病毒：常见的病毒性院内感染有乙型、丙型和甲型病毒性肝炎，风疹，流感，副流感和呼吸道合胞病毒所致的呼吸道感染。新生儿对鼻病毒最易感，由轮状病毒和诺瓦克病毒所致的腹泻多发生于婴儿和老年病人。单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、水疱-带状疱疹病毒皆可在院内形成流行。
（4）衣原体、支原体、寄生虫：沙眼衣原体所致的结膜炎见于新生儿。尿素分解尿素原体和gardnerella vaginalis 可寄殖于肾移植病人，肾移植病人也易感染卡氏肺孢子虫和弓形体。输血时可能传播疟疾。阿米巴原虫和粪类圆线虫感染常见于精神病患者或智能低下儿童。在应用免疫抑制剂的器官移植病人，类圆线虫可形成重度自身感染。
体征：
临床表现可有以下各种表现。
（1）尿路感染：为常见医院内感染，约占40％，其发病率为2％-5％，约75％的病人有导尿或尿路器械检查史。院内尿路感染病人中1％-2％将发生继发性菌血症。病原菌以革兰阴性杆菌为主，约占3/4；肠球菌和表葡菌偶见。10％的尿路感染可为念珠菌属所致，其发病率有逐渐增多趋势。寄殖于胃肠道或褥疮的病原菌感染污染尿道口后，可借导尿术侵入膀胱，或通过导尿管管腔以及导尿管和尿道粘膜间的薄层液体到达膀胱。一次导尿后发生菌尿症的机会为1％-5％，放置保留导尿管而无闭式消毒收集装置者，于48h后菌尿症可见于90％的病人，有闭式消毒装置者，菌尿症仅见于20％-25％的病人。感染发生率随导尿管放置日期而增加，每放置1d出现菌尿症机会为5％-10％。大多数患者的菌尿症于导尿管拔除后或再加用抗菌药物后消失。
（2）手术伤口感染：占医院内感染的25％左右，以革兰阴性杆菌所致者为多（60％），金葡菌也为重要致病菌。 新生儿、老年人、肥胖病人、糖尿病、激素治疗、免疫抑制剂的应用等皆可增加病人伤口感染的易感性。术前住院久、手术时间长和引流等皆可使感染危险性增多。
（3）下呼吸道感染：占院内感染的16％（9％-33％）。病死率高达30％-50％。久病年老患者可因咳嗽反射或呼吸道纤毛清除功能降低而发生吸入性肺炎，系以厌氧菌为主的混合感染。体液免疫功能不全者易发生肺炎球菌、流感杆菌等有荚膜细菌所致的肺炎。粒细胞减少时，肺炎主要由革兰阴性杆菌引起。细胞免疫功能降低时，肺炎常由分支杆菌、真菌、奴卡菌、军团菌、卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒等引起。呼吸器、喷雾器、增湿器等皆可作为细菌散播的媒介。
（4）败血症：院内败血症占院内感染的5％-10％，病死率约为50％（院外败血症的病死率仅35％）。败血症的主要致病菌为需氧革兰阴性杆菌，包括大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属等。某些革兰阴性杆菌可在室温的静脉输液中生长繁殖，因此一旦血中检出这些细菌时，应考虑输液已被污染的可能。医院内败血症由厌氧菌和真菌所致者各占总败血症的3％左右。
（5）消化系统感染：假膜性肠炎或抗菌药物相关肠炎的最重要致病菌为难辨梭状芽胞杆菌。此菌可在病房地板、厕所、床上用品、医院工作人员的手以及3％的正常健康人粪便中查到，其中工作人员的手起重要的传播作用，腹腔感染尤其是继发于肠道手术或胃肠道穿孔后常为多种细菌的混合感染，厌氧菌中以脆弱类杆菌为主，次为其他类杆菌、梭菌、消化球菌、消化链球菌等，需氧菌有大肠杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌属、绿脓杆菌等。胃肠炎为常见的流行性院内感染，病原体为沙门菌属、大肠杆菌、葡萄球菌属、空肠弯曲菌以及诺瓦克类病毒、轮状病毒、阿米巴原虫等。
（6）脑膜炎：发生于颅脑手术及脑脊液分流术后，病原菌以肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、金葡菌、表葡菌为多见，其发病率不高，但病死率甚高。
（7）皮肤感染：医院内皮肤感染有金葡菌所致的脓皮病、痈、脓疱疮等，以及溶血性链球菌脓皮病、烧伤创面感染、带状疱疹等。金葡菌皮肤感染的发病率较高，常造成流行。某些婴儿室婴儿和工作人员的带菌率可达25％-30％。