小儿急性偏瘫

( xiaoerjixingpiantan )

别名： 中风 , 偏枯

西医

简介：
小儿急性偏瘫是由多种病因引起的一种综合征，是后天获得的急性偏瘫，临床主要表现为急性偏瘫，常伴有惊厥、失语、智力障碍或行为异常。
病因：
本病多因闭塞性脑血管病变造成局部脑组织缺血或坏死所致，以大脑中动脉病变最为常见。病因以感染引起的脑血管炎最多，由致病微生物直接侵犯或感染后的变态反应所致。结核杆菌、化脓菌、病毒、钩端螺旋体感染均可引起偏瘫，其中以结核杆菌所致者更常见。感染后或预防接种后可因变态反应引起血管周围炎而致偏瘫。惊厥后脑损伤是小儿急性偏瘫另一常见原因，其中以惊厥持续状态所引起者最多见。脑血管畸形、颅脑外伤、神经皮肤综合征、同型胱氨酸尿症、脑肿瘤等也可出现偏瘫，或以偏瘫为主要表现。
人群：
发病年龄多在6个月～8岁之间，大多数在3岁以前。
体征：
本病起病急缓视不同原发病而异。偏瘫发生前常有发热、上呼吸道炎症等前驱感染症状。大部分病例起病较急，个别起病呈亚急性，或可呈短暂发作或反复。主要症状及体征有：
1.偏瘫：右侧较多见，病初为弛缓性麻痹，腱反射消失或降低，肌张力低下。1～2周后肌张力增高。腱反射亢进，伴病理反射。1～3个月后出现肢体挛缩，甚至半侧萎缩。1/2病例遗留有运动障碍。
2.感觉障碍：痛温觉受损不明显，或仅轻度受损。较大儿童可有偏侧复合感觉异常，如位置觉、实体觉及两点辨认觉受损。
3.颅神经异常：常见同侧舌肌和下部面肌瘫痪或同向性偏盲。急性期可因广泛脑水肿而出现假性球麻痹。
4.失语：2岁以前一般无失语，较大儿童优势半球病变易有失语。随病情好转多能恢复。
5.惊厥：是本病最常见的症状之一。半数以上的患儿反复惊厥发作。常表现为偏瘫同侧肢体的限局性发作，也可表现为全身性发作，起病时就有半侧惊厥，随后发生偏瘫者称为半侧惊厥--半侧瘫痪综合征(hh综合征)，若以后发生继发性癫痫则称为半侧惊厥——半侧瘫痪——癫痫综合征 (hhe综合征)。
6.其他：急性期常合并血管运动障碍，患侧肢体皮肤发红或略发热，数天后肢体变凉；偏瘫发生后数月可出现同侧手足徐动、舞蹈、肌张力低下等不自主运动；本病患儿常有轻度智力受损，约1/3病儿智力明显受累，严重的智力低下多见于hhe综合征且癫痫控制不满意者。
电诊断：
脑电图：90%以上有异常，表现为受累半球波幅下降，慢波增多或局灶性异常电活动等。
影响诊断：
1.脑ct.可见脑组织水肿、脑梗塞等改变。可根据改变的部位及性质而有助于病变的定位与定性诊断。
2.mri：敏感度比ct更高，可早期发现异常信号，对脑血管畸形、脑干病变等的诊断价值更大。
3 脑血管造影：对病因诊断及预后判断有较大意义，可直接观察病变部位的血管异常。近年发展起来的数字减影脑血管造影技术，能排除其他组织的影像干扰，清晰度进一步提高，且造影剂量减少，更为安全。
脑脊液：
多数病例正常。血性或黄色脑脊液多见于蛛网膜出血、静脉窦血栓形成或镰状细胞贫血。颅内感染所致者细胞数和蛋白增加。细菌性脑膜炎时糖降低。颅内占位性病变时颅压多有升高。
鉴别诊断：
1.先天性或围产期疾病所致偏瘫：脑发育畸形或围产期窒息等疾病可引起偏瘫，早期常未引起注意，发现偏瘫时应与小儿急性偏瘫鉴别。本组疾病无明确的起病时间，脑部病变为陈旧性，脑ct发现脑萎缩、脑发育畸形或陈旧性软化灶等可明确诊断。
2．偏头痛：小儿偏头痛可表现为发作性偏瘫，或可交替发作。但发作时常伴搏动性头痛，伴腹痛、恶心、呕吐。短暂睡眠后可缓解，发作持续时间一般仅数十分钟至数小时，发作间歇期无异常体征。脑ct、脑血管造影等均无异常发现。
治疗：
一、病因治疗
对于有明确病因者应及时进行针对性处理。例如，对惊厥持续状态所致者应积极控制惊厥；颅内血肿、血管畸形或其他占位性病变要尽可能手术治疗；对颅内感染要积极根治；对各种变态反应性脑血管病，可用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂。
二、脑水肿治疗
缺血性脑血管病所致脑水肿多为细胞毒性、血管源性的混合型。如脑水肿明显应予以有效处理。可用甘露醇脱水，或酌情使用肾上腺皮质激素。
三、扩血管药物
适用于脑动脉炎伴管腔狭窄或血栓形成的早期和恢复期，已出现脑水肿者不宜应用。常选用以下药物：
1.罂粟碱：对脑血管有直接扩张作用，降低血管阻力，增加脑血流量。一般剂量为每日30～6omg，加入5～10%葡萄糖250～500ml中静脉滴注，连用5～7天。
2.川芎嗪与丹参注射液：作用温和，有扩血管、改善微循环、提高组织携氧能力等作用，临床应用较多。常用剂量与方法是：川芎嗪每日40～80mg加入5～10%葡萄糖液500ml中静脉滴注；丹参注射液每日4～8ml，加入5～10%葡萄糖液250～500ml中静脉滴注。
四、钙通道阻滞利
系一组能阻止钙离子内流的药物，可选择性扩张血管。增加缺血脑区血流量，对脑缺血、缺氧等损伤有保护作用。目前应用较广，常用的有以下几种。
1.尼莫地平：应用较早，目前使用也较多。常用剂量每次10～30mg，每日2～3次口服。
2.氟桂嗪：为哌嗪的双氟化衍生物，是细胞钙通道的选择性阻滞剂，仅阻断病理状态下的钙超载，不影响正常细胞钙平衡。常用剂量为每日5～10mg，顿服。
3.地尔硫卓：系一选择性钙通道阻滞剂，尤其对脑血管有很强的扩张作用，并能防止血管痉挛。剂量为每次15～30mg，每日3次口服。
五、血液稀释疗法
血液稀释疗法是在不减少有效循环血量的情况下，通过降低红细胞压积和血液粘稠度，改善血液循环。常用低分子右旋糖酐每日10ml/kg，静脉滴入，连用5～7天。如红细胞压积较高可辅以少量静脉放血。
六、恢复期治疗
急性期过后应尽早开始肢体功能锻炼及智力、语言训练，辅以理疗、针灸等方法，促进神经功能恢复。
中西医结合：
1、由于本病致病原因很多，致残率较高，故临床应积极抢救治疗，及时控制病情。一般在急性期，西药以控制惊厥，治疗颅内感染，治疗脑水肿，改善脑血液循环为主。中药此期应配合活血通络，平肝熄风之品，如丝瓜络、秦艽、桃仁、赤芍、川芎、钩藤、生石明、僵蚕、地龙等。同时可选用川芎嗪、复方丹参注射液静脉滴注，以辅西药扩张血管，改善循环，提高疗效。
2、恢复期治疗应发挥中医优势，运用针灸，推拿等方法，防止肌肉挛缩，恢复肢体运动功能，同时可配合理疗及语言训练等康复治疗。此期中药以扶正补虚，疏通经络为主要治则，常用药有黄芪、黄精、枸杞子、牛膝、川断、丝瓜络、桑白皮等。