皮肤结核

( pifujiehe )

西医

简介：
皮肤结核是由于结核杆菌感染引起的慢性感染性皮肤病。临床表现多样，有寻常狼疮，疣状瘰疬性硬结红斑和丘疹，坏死性皮肤结核等。其患病率比其他脏器结核为低。
将几种有代表性的皮肤结核分述如下。
1、寻常狼疮：
2、疣状皮肤结核：
3、瘰疬性皮肤结核：
4、丘疹坏死性皮肤结核：
5、硬红斑：
6、面部播散性粟粒状狼疮：
7、酒渣鼻样结核疹：
病因：
约70％一80％以上的皮肤结核为人型结核菌引起，少数（5％一25％）为牛型。结核菌的类型对皮肤结核的临床类型及其病程无关。
将几种有代表性的皮肤结核分述如下。
1、寻常狼疮：
2、疣状皮肤结核：系直接感染结核菌所致，
3、瘰疬性皮肤结核：常由淋巴结核、骨结核或关节结核继发而来。
4、丘疹坏死性皮肤结核：
5、硬红斑：为血源型中较常见的一种。
6、面部播散性粟粒状狼疮：组织病理似结核样结构，过去认为是一种血源型皮肤结核，但皮损中查不到结核菌，抗结核治疗无效。
7、酒渣鼻样结核疹：过去认为其组织象为结核样结构系结核疹，但后来发现一般酒渣鼻皮损亦可有结核样结构。目前认为本病即酒渣鼻。
人群：
1、寻常狼疮：多发于青年及儿童。
2、疣状皮肤结核：极大部分为成人，男子多见。
3、瘰疬性皮肤结核：多发生于儿童。
4、丘疹坏死性皮肤结核：多见于青年。
5、硬红斑：多见于青年女性。
6、面部播散性粟粒状狼疮：好发于青年。
7、酒渣鼻样结核疹：
发病机理：
感染途径有自我感染与外来感染两种。绝大多数由自我途径感染，有经血循环传播的，如丘疹坏死性皮肤结核和硬红斑；有经淋巴液传播的，如瘰疬性皮肤结核；有由邻近病灶连续直接传播到皮肤的，如寻常狼疮；有通过自然腔道将结核菌带至腔口附近皮肤或粘膜，如肠结核的结核菌可被带至肛门周围皮肤而引起结核性溃疡。少数病人由于皮肤有轻微损伤，结核菌可直接由患者或结核菌污染的物质侵入皮肤产生原发性感染。大多数患者早已受结核菌感染，此外来感染系再感染，如疣状皮肤结核。
病理：
各型的病理变化稍有不同，局限型者一般为结核性肉芽肿改变，由上皮样细胞和多形核巨细胞组成，中心可有干酪样坏死，外围绕以淋巴细胞浸润，组织中可查到结核菌。在血源型中还有明显的血管变化，如闭塞性血管内膜炎和血栓形成。血管壁可有炎性细胞浸润，组织中不易找到结核菌。根据免疫、组织病理、感染途径等，本病可分为以下两型：①局限型：主要由局部扩散，病损处易查见结核菌，呈典型结核的病理改变，病程缓慢。属于此型的有：结核性初疮，疣状皮肤结核，寻常狼疮，瘰疬性皮肤结核，腔口结核性溃疡。②血源型：主要经血行传播，病损内不易查见结核菌，病理改变除有结核病变外，并常有血管改变。皮损分布对称，发病较急。属于此型有：急性全身性粟粒性结核，瘰疬性苔藓样皮肤结核，丘疹坏死性皮肤结核，硬红斑。过去认为系血源型皮肤结核，但目前认为非结核性，而病因不明，暂无一定归属者有：面部播散性粟粒状狼疮，酒渣鼻样结核疹，苔藓样结核疹。
诊断标准：
疣状皮肤结核诊断标准:
1.好发于手指、手背、足背和臀部等处。
2.皮损为疣状斑块，上覆以鳞屑或结痂，可挤出脓性分泌物，周围有红晕，边缘向外扩展，扩大后中央成萎缩性疤痕。故有三廓症状（中央疤痕、疣状边缘、四周红晕）。病程慢性。
3.组织病理示表皮有疣状增生，真皮有结核样结节，可能查到结核杆菌。结核菌素试验弱阳性。
诊断依据：
诊断依据根据皮疹特点、组织象和结核菌素试验等不难诊断。
发病：
1、寻常狼疮：病程慢性。偶可发生癌变。
2、疣状皮肤结核：病程极慢，常多年不愈。愈合从损害中央起，留下光滑柔软而表浅的瘢痕。
3、瘰疬性皮肤结核：病程慢性，多年不愈。
4、丘疹坏死性皮肤结核：
5、硬红斑：病程慢性，易复发。
体征：
1、寻常狼疮：好侵及面部、臀部及四肢，亦可累及粘膜。基本损害为针头至黄豆大结节，质柔软，呈褐红色。用玻片压时呈棕黄色。用探针加微压很易刺入。损害可向周围扩展，逐渐融合成片，边缘非常显明。可经年不愈，或逐渐吸收而遗下萎缩性瘢痕。在瘢痕的边缘上尚可有新的结节产生。结节亦可破溃形成溃疡。颊部多为扁平狼疮，耳壳及鼻翼处常为肿胀性狼疮，鼻软骨部分可穿孔，或因瘢痕收缩，鼻孔及口腔缩小产生畸形，掌跖部位易发生疣状狼疮，发生于小腿者久病后可伴有象皮肿。狼疮也可累及上呼吸道及口腔粘膜。结节易破溃形成溃疡。一般疼痛不显著，浅表，易出血，基底有小颗粒。鼻腔狼疮表现为鼻中多痂，久后粘膜浸润肥厚，鼻腔阻塞，患者多用口呼吸。口腔溃疡最常见于牙龈，依次为硬软腭和悬雍垂。
2、疣状皮肤结核：多见于手背及手指背部，其次为足、臀部、小腿等处。大多为单个，少数可多个。初起为黄豆大紫红色丘疹，质硬，玻片压诊无苹果酱现象。丘疹逐渐向周围扩大，变成斑片。中央角质层增厚，粗糙不平。以后呈疣状增生，有较深之沟纹分隔。加压时常有脓液从缝中溢出。在疣状增生的外围为浸润带，呈暗紫色，上覆结痂和鳞屑，再外围为平滑红晕区。
3、瘰疬性皮肤结核：好发于颈部，其次为腋下、腹股沟及上胸部等处。初起为皮下结节，边界清楚，质硬，可自由活动，无显著压痛，其上皮肤正常。数月后结节增多、增大，与皮肤粘连，呈深红色，并逐渐软化产生干酪样坏死。以后穿破形成溃疡及瘘管，有干酪样物质及稀薄脓液排出。溃疡基底不平，带苍白色，有柔软的肉芽组织。边缘为潜行性，常不变色，有时则为瘘管内脓袋所膨胀而呈红色或紫红色。损害相继发生，往往同时可见结节、脓肿、溃疡、瘘管及瘢痕等，排列成带状。瘢痕不规则，束状或桥状，高低不平。
4、丘疹坏死性皮肤结核：皮损好发于四肢伸面，尤以关节处为多，也可见于臀部及躯干，分布呈对称性，有群集倾向。损害初起为疏散分布的针头到绿豆大坚实丘疹，呈青红色或紫色。丘疹中央多发生坏死。很快干涸结痂，痂去后可见溃疡，愈后留下萎缩性瘢痕。有些丘疹也可不经坏死阶段而自行消失，不留痕迹。单个损害约1一1.5月消退。一般无自觉症状。
5、硬红斑：患者常伴有周围循环不良，如肢端发绀等。皮损惯发于小腿屈面，对称分布。初起为皮下结节，不高出皮面，质硬，数目常为数个，逐渐增大，与皮肤粘连呈暗红色或青紫色。可破溃形成溃疡，愈后留有瘢痕，但也可自行消失，有局部酸痛、烧灼等自觉症状，并可有轻度压痛。
6、面部播散性粟粒状狼疮：皮损散在分布于面部，特别是腔口周围，无融合倾向，为圆形或椭圆形，初呈鲜红色，以后为黄红色针头到绿豆大、柔软、略高出皮面的结节，中心有坏死。玻片压诊可见较显明的棕黄色半透明斑点。愈后往往留有色素性萎缩性瘢痕。有认为系与酒渣鼻痤疮相似的对皮脂腺脂质的一种不寻常的肉芽肿样反应。
 
实验室诊断：
1、寻常狼疮：核菌素试验阳性。
2、疣状皮肤结核：结核菌素试验弱阳性。
3、瘰疬性皮肤结核：结核菌素试验阳性。
4、丘疹坏死性皮肤结核：结核菌素反应强阳性。
5、硬红斑：结核菌素反应强阳性。
6、面部播散性粟粒状狼疮：结核菌素反应可阴性。
7、酒渣鼻样结核疹：结核菌素试验结果不定。
鉴别诊断：
寻常狼疮应与盘状红斑狼疮鉴别。疣状皮肤结核应与寻常狼疮和放线菌病鉴别。丘疹坏死性皮肤结核应与结节坏死性皮炎鉴别。硬红斑应与结节性红斑及变应性结节性血管炎鉴别。
疗效评定标准：
1.治愈：皮疹消退，仅遗留疤痕。
2.好转：皮疹变小、变平，无新发疹。
预后：
1、寻常狼疮：偶可发生癌变。
2、疣状皮肤结核：常多年不愈。
3、瘰疬性皮肤结核：多年不愈。
4、丘疹坏死性皮肤结核：
5、硬红斑：病程慢性，易复发。
6、面部播散性粟粒状狼疮：本病可自行消退。
7、酒渣鼻样结核疹：本病抗结核治疗无效。
治疗：
主要用异烟肼、链霉素、对氨水杨酸等抗结核药物治疗。对局限型效果较好，血源型疗效较差，且易复发。不伴其他脏器结核者单用异烟肼治疗即可，同时伴有内脏结核者常需用2、3种抗结核药物联合治疗。异烟肼对各型皮肤结核均有良效，可单独应用。一般在2一6个月皮损消失，少数病人需6个月以上。链霉素对各型也皆有效，然因易产生耐药性，且副作用大，所以一般在异烟肼无效时再考虑与其他抗结核药物同用，而不单独应用。对氨水杨酸对瘰疬性皮肤结核有良效，常与其他抗结核药物合用。维生素d2治疗寻常狼疮有效，常与其他抗结核药物合用，有活动性内脏结核，肝、肾疾患，高血压，溃疡病者禁用。上述药物疗效不显著时可选用“第二线”药物，如利福平、吡嗪酰胺、乙硫异烟胺等与上述第一线的1至2种药物合并应用。