原发性慢性肾上腺皮质功能减退症

( yuanfaxingmanxingshenshangxianpizhigongnengjiantuizheng )

别名： 阿狄森病 , 黑疸

西医

简介：
原发性慢性肾上腺皮质功能减退症，是由于各种原因造成双侧肾上腺皮质破坏，临床表现呈衰弱无力、体重减轻、色素沉着、血压下降等一系列慢性肾上腺皮质功能减退症候群。
病因：
人体肾上腺皮质有较强代偿能力，只有当双侧腺体破坏至少在50％以上时，临床上才有明显症状。本病可由肾上腺结核、特发性肾上腺萎缩及其他较少见的病因引起。
1. 特发性肾上腺皮质萎缩 多由自身免疫反应引起，女性多于男性。这类患者血浆中抗肾上腺皮质细胞抗体阳性率在50％以上，有些患者尚可分别或联合含有抗卵巢、睾丸、胎盘、胃壁细胞、甲状腺细胞和甲状腺球蛋白抗体，但罕见抗核抗体。本病患者常伴有其他自身免疫疾病。
2．肾上腺结核 过去肾上腺结核是阿狄林病的主要病因，现随着结核发病率的明显降低，由自身免疫引起的特发性肾上腺皮质破坏已上升为主要病因。结核多系血行播散而来。
3．其他 包括真菌、梅毒感染、淀粉样变、转移性肿瘤造成的肾上腺破坏、先天性肾上腺皮质激素合成酶的缺乏、肾上腺酶系抑制药物的长期应用及手术切除、放射治疗损伤等。
人群：
患者以中青年为多，大多在20～50岁之间。
病理：
肾上腺皮质功能减退症根据病因的不同，其肾上腺皮质的病理改变也不同。特发性肾上腺皮质萎缩主要病理限于皮质，有时腺体已纤维化，镜下可见残余的肾上腺组织，有淋巴细胞、浆细胞与单核细胞浸润。若是由脑垂体功能减退引起的肾上腺皮质功能不足，则仅见束状带及网状带的萎缩，球状带病变不明显。
由结核引起者病变常先后或同时累及两侧肾上腺，腺体破坏至少在50％以上，严重者常在90％以上，肾上腺腺体质韧、灰黄色，有干酪样坏死，皮质髓质均破坏，此与萎缩仅单独累及皮质不同。病变有两型，一为增生性病变，内含多数结核性结节及成纤维组织；另一型为坏死性病变，以干酪样坏死为主，外周纤维性组织，内有结核性结节、淋巴细胞浸润，部分常已钙化。常伴其他器官的结核病灶。
本病尚可见胸腺及淋巴组织增生，各内脏也多有淋巴细胞浸润，尤以甲状腺明显。由于皮质激紊减少，对垂体负反馈抑制减弱，垂体内嗜碱性粒细胞显著增加，促肾上腺皮质激素分泌活动亢进，嫌色细胞也增多，而嗜酸性粒细胞减少。甲状腺及卵巢常萎缩，心脏可因心肌萎缩而缩小，色素增多，心肌有褐色萎缩。局灶性心肌坏死，代以纤维组织。
病理生理：
肾上腺皮质功能减退时由于皮质激素分泌不足，可引起代谢紊乱和各器官的功能失常。醛固酮分泌不足引起失钠、失水、失氯、失钾，氢离子及铵滞留，严重时会使有效循环血容量减少，出现酸中毒和氮质血症，甚至肾功能衰竭。
皮质醇类皮质激素的不足会使糖异生作用减弱，对胰岛素敏感性增加，易出现低血糖；失钠、失水、滞钾；由于对垂体负反馈抑制的减弱而有acth浓度的明显上升，其氨基端1～13个氨基酸与α-黑色素细胞刺激素（α-msh）非常相似，引起皮肤及粘膜下黑色素沉着。皮质醇分泌不足影响胃蛋白酶和胃酸分泌，降低造血功能，使中枢神经系统处于抑制状态。
诊断标准：
慢性肾上腺皮质功能减退症诊断标准:
1.有结核病、自身免疫性疾病、长期应用糖皮质激素、肾上腺手术、全身性霉菌感染、淀粉样变性、恶性肿瘤等病史。
2.易倦、无力、皮肤粘膜色素沉着，体重减轻、食欲减退、胃肠功能紊乱、低血糖、低血压、失水。
3.血嗜酸粒细胞、淋巴细胞增多，呈正色素性轻度贫血，低血钠、低血钾、低血糖、葡萄糖耐量试验呈低平曲线。
4.24h尿17-oh-cs、17-ks含量减低。血浆皮质醇水平降低，昼夜节律不明显。
5.acth3日连续刺激无明显反应。
6.x线：胸腹片找到结核病灶。
7.除外肝硬化、日光性皮炎、硬皮病、慢性肾病、皮肤黑变病以及药物引起的色素改变（重金属、阿的平等）等。

附：原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的诊断标准（戴瑞鸿主编：内科疾病诊断标准）。
（一）临床症状
1. 由醛固酮和皮质醇分泌减少所致。患者有钠丢失引起的血容量降低、低血压，直立时易致昏厥、食欲减退、消瘦、恶心、呕吐、腹泻、精神淡漠、易疲劳、易感染、毛发脱落、月经紊乱、性功能减退。
2．因acth分泌减少引起皮肤、粘膜色素沉着，摩擦处、乳晕腰部、瘢痕等处尤为明显。
（二）实验室检查
1. 低血钠、高血钾。
2．心脏缩小呈垂直位。
3．血、尿皮质醇，尿17一ohcs测定结果常低于正常。
4．血浆acth测定结果明显增高，常大于55p  mol／l （250pg/ml）。
5．acth兴奋试验时尿17一ohcs和血皮质醇反应低下；  acth  25mg静脉缓滴8小时共2天，观察尿17一ohcs变化，正常人在滴注第2天时较对照值增长2～3倍。
说明：本病与继发于下丘脑-垂体的肾上腺皮质功能减退症的区别，在于后者无皮肤、粘膜色素沉着，或甚而皮肤较苍白，血浆acth水平较低。
诊断依据：
对典型病例根据症状、体征和化验结果，不难确立诊断。病因诊断可根据肾上腺是否有钙化点及全身有无结核灶等来判断；对手术切除或放射治疗等引起者判定也不困难，对其它原因则有时临床上有一定困难。
体征：
慢性肾上腺皮质功能减退症病人发病缓慢，早期表现为容易疲乏、衰弱无力、精神萎靡、食欲不振、体重减轻。病情发展后可有以下典型临床表现。
1．色素沉着  系本病早期症状之一。全身皮内色素加深，面部、四肢等暴露部位皮肤多呈棕褐色。非暴露部位，尤其是关节伸屈面、皱纹等受摩擦部位、乳头、乳晕、外生殖器、肩腋部、腰臀皱襞，下腹中线、痣、疤痕、雀斑、指（趾）甲跟部等，色素沉着也很明显。唇、舌、牙龈及上鄂粘膜上均有大小不等的点状、片状蓝或蓝黑色色素沉着。
2．循环系症状  病人有头晕、眼花、血压降低，收缩压很少高于14.7kpa  （110mmhg）。心脏缩小，心肌收缩力下降。
3．消化系症状  最早出现食欲不振，随之有恶心、呕吐、便秘。偶有腹泻与便秘交替或腹痛。胃肠道症状的加重往往提示有肾上腺危象的可能。
4．其他  患者有慢性失水表现，消瘦，体重减轻5～10kg以上。女性月经失调，停经；轻型患者尚可妊娠，但在产后易诱发危象。男性多阳萎。男女患者毛发均减少，无光泽。因结核而致病者可有发热。肾上腺区平片常发现钙化阴影，有时可在肺、骨骼、睾丸、肠、淋巴结等部位发现陈旧性或活动性结核病灶。
5．危象  患者并发感染、创伤、或因手术分娩、或发生腹泻、失水、大量出汗、或中断皮质激素替代治疗、或过度劳累等应激情况下均可诱发危象。患者出现高热、恶心、呕吐、腹泻、失水、烦躁不安等症候群，血压下降，循环衰竭，精神失常，甚至昏迷。
电诊断：
心电图表现为低电压、t波平坦，双相或倒置。本病虽可有高血钾，但心电图仅偶见t波高耸。
影响诊断：
x线检查示心影缩小，心脏搏动减弱。
实验室诊断：
本病轻型病例仅在应激状态或经acth刺激后才有阳性发现，但典型或重症病例在代谢及内分泌方面有明显改变。
（一）代谢紊乱：低血钠（＜130mmol／l）、低血氯（＜99mmol／l）、高血钾（75mmol／l）、钠钾比值小于30 ：1。血糖趋降低，部分病人血钙升高。
（二）肾上腺皮质功能试验
1． 24小时尿17一羟皮质类固醇（17一ohcs）及17-酮同皮质类固醇（17一ks）明显降低，一般少于5mg；24小时尿游离皮质醇低于20kg。血浆皮质醇浓度也明显降低。
2．临床症状不典型者可进行acth兴奋试验，以了解其肾上腺皮质的贮备功能。如延长acth滴注的天数，还可以从其反应类型（为无反应、低反应或延迟反应）鉴别出原发性或继发性肾上腺皮质功能低下。
3．血浆acth测定原发性者明显增高，继发性者明显降低。
鉴别诊断：
可通过肾上腺皮质激素的测定和肾上腺皮质贮备功能试验与一些色素沉着性疾病、其他原因引起的低血糖症、低血钠症鉴别。
疗效评定标准：
慢性肾上腺皮质功能减退症的疗效判定标准：
1.治愈
（1）症状消失，体力恢复，原发病稳定。
（2）血电解质，血糖正常。
（3）血浆皮质醇水平及昼夜节律正常。24h尿17-oh-cs、17-ks正常。
2.好转
（1）补充激素后，症状好转、血压正常。
（2）血电解质、血糖、血皮质醇、24h尿17-oh-cs、17-ks基本接近正常。
（3）原发病稳定。
预后：
在严格应用激素替代及抗结核等治疗后，病人劳动力显著恢复，寿命延长，可接近正常人。个别女性病人能正常妊娠及生育，但在分娩期应严密注意防止危象发作。
治疗：
对本病的治疗从以下几方面着手：①病因治疗；②纠正代谢紊乱；③用激素作替代补充治疗；④避免应激，预防危象发生。病人应多休息，多食富含糖、蛋白质、维生素食物；每日摄入食盐应达12～15g。
1．激素替代治疗  一般以糖皮质激素为主，个别人需辅以盐皮质激素或性激素。
（1）糖皮质激素：①皮质素：常用醋酸考的松，一般6. 25～25mg／日已能维持，少有超过37.5mg／日；餐后给药。小剂量者早餐后一次服；中等剂量者午后2时增加服药1次；大剂量者晚6时再加服1次，以模拟正常皮质醇的分泌周期性变化。②皮质醇（氢化考的松）：一般剂量为5～30mg，服用方法同上。③去氢皮质素（强的松）及去氢皮质醇（强的松龙）：这两种人工合成的糖皮质激素对糖代谢作用较强而对水盐代谢调节较弱，日剂量均为5～7.5mg。治疗时以前述二药为首选。
（2）盐皮质激素：病人经糖皮质激素替代加足够食盐服用后，仍有慢性失水及低血压者可选用盐皮质激素。①9α一氟氢考的松：可作肌肉注射、皮下埋藏或舌下含化。常用量每日口服0.05～0.20mg即能维持水电解质平衡，但易诱发水肿。②11一去氧皮质酮三甲基醋酸：每剂25～50mg，肌肉注射一次可维持一个月。也可采用每日或隔日肌注1～2mg。开始时宜用小剂量，如出现血压偏高、浮肿、头痛等钠滞留症状或有低血钾、肌无力等症状时，盐皮质激素应减量或停用。
2．病因治疗
如有活动性结核应积极系统地使用抗结核药物。在抗结核治疗中皮质激素应保证生理需要的剂量，这样不但不会造成结核的扩散，反而会改善病情。对其他造成肾上腺皮质功能低下的病因也应给予相应的治疗。