肾上腺皮质功能减退先兆虽然可以较早地反映于肾阳虚潜证，但由于长期出现的负性平衡，使患者已经习之以常，以致出现危象时才开始惊慌，不幸的是，为时已晚……
一、慢性肾上腺皮质功能减退症先兆
（一）概言
慢性肾上腺皮质功能不全症，又称为阿狄森氏病。主要发生于肾上腺结核（占1/3）、肿瘤、肾上腺炎（自身免疫性）、先天性肾上腺酶缺乏等疾患。主要病变为肾上腺皮质激素水平低下，导致全身生命活动缓慢、低下，最后早衰死亡。
约1/3有肾上腺皮质危象发作（即急性肾上腺皮质功能减退），一般肾上腺皮质被破坏90％以上才出现临床症状，发病以女性为多见，中年人发病率较高。
（二）先兆及阻截治疗
早期先兆　早期先兆症为肾阴阳具亏先兆证型，即面黑干瘦，头晕耳鸣，腰酸膝软，神惫乏力，畏寒肢冷，舌质淡苔白，脉沉细。继之，则出现面黑晦暗，消瘦干枯，虚惫乏力，恶心食少，毛发脱落，阳痿早泄，甚至低血糖、低血压、昏厥。报标信号为面部、手部及其它皮肤暴露部分色素沉着，消瘦乏力。
阻截治则　宜温肾助阳，益阴填精，方予甘紫汤草、紫河车、鹿角霜、熟附子、熟地、山萸肉、山药、丹皮、茯苓、泽泻，或金匮肾气丸、右归饮、左归饮。
二、急性肾上腺皮质功能减退症
（一）概言
急性肾上腺皮质功能减退症，又称肾上腺危象或华弗氏综合征，多发生于原有慢性肾上腺皮质功能减退症，或潜隐性慢性肾上腺皮质功能减退的基础上。
由于肾上腺贮备力剧降，应激力减弱，故在手术、感染、肾上腺切除术、肾上腺急性坏死（中毒性休克、败血症、大失血）等情况下容易诱发本病。并容易出现危象发作，掌握急性减退及危象先兆规律，对及早治疗、及早抢救，拯救生命具有重要的意义。
（二）先兆及阻截治疗
早期先兆　平素有肾阳虚衰，命火不足的征兆，如乏力虚惫，精神萎靡，面黑羸瘦，毛发脱落，畏寒肢冷，舌质淡苔白，舌体胖大有齿痕，脉沉弱。急性减退征兆为高热、休克、昏迷、恶心、呕吐、腹泻，甚至循环衰竭。报标症为无其它原因的恶心、呕吐、极度乏力、血压下降，神志淡漠或烦躁。
阻截治则　宜温肾阳、益肾精，方予甘紫汤河车、鹿角霜、熟附子、熟地、山药、茯苓、泽泻、山萸肉。及配合西医治疗。
三、肾上腺皮质功能减退症危象
早期先兆　由于感染、高热、手术、外伤、精神打击等因素，使肾上腺皮质负荷突然骤增而衰竭。先兆信号为恶心、虚惫、烦躁或淡漠，发展下去则出现血压下降，继而嗜睡，甚至昏迷、高热、脱水及循环衰竭而死亡。特征为低体温、低血压、低血钠及高血钾（即三低一高）。
急救原则　宜回阳救亡，急予回阳汤炙甘草，以挽残阳。

当两侧肾上腺绝大部分被破坏，出现种种皮质激素不足的表现，称肾上腺皮质功能减退症。可分原发性及继发性。原发性慢性肾上腺皮质功能减退症又称addison病，比较少见；继发性可见下丘脑－垂体功能低下患者，由于crf或acth的分泌不足，以致肾上腺皮质萎缩。
【病因】
一、肾上腺结核 只有双侧肾上腺结核，大部分肾上腺组织被破坏才出现临床症状。多伴有肺、骨或其他部位结核灶。在50年代约占慢性肾上腺皮质功能减退的半数，近年随结核病被控制而逐渐减少。
二、自身免疫紊乱 特发性自身免疫反应引起的肾上腺皮质萎缩为目前最多见的原因，血清中经常可以测到抗肾上腺组织抗体。主要侵及束状带细胞，抗原主要在微粒体和线粒体内。本病多伴有其他自身免疫紊乱疾病。如多发性内分泌腺体功能不全综合征（schmidt综合征），可包括如肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退、性腺衰竭、糖尿病、垂体功能减退、胃壁细胞抗体阳性、恶性贫血、甲状腺功能亢进、结肠瘤、重症肌无力、孤立性红细胞再生障碍等。
三、其他 恶性肿瘤肾上腺转移，约占癌肿转移患者的10％有双侧肾上腺转移，以肺癌和乳腺癌为多见。也可见于双侧肾上腺切除术后、全身性霉菌感染、肾上腺淀粉样变等。
【临床表现】
一、发病缓慢 可能在多年后才引起注意。偶有部分病例，因感染、外伤、手术等应激而诱发肾上腺危象，才被临床发现。
二、色素沉着 皮肤和粘膜色素沉着，多呈弥漫性，以暴露部，经常摩擦部位和指（趾）甲根部、疤痕、乳晕、外生殖器、肛门周围、牙龈、口腔粘膜、结膜为明显。色素沉着的原因为糖皮质激素减少时，对黑色素细胞刺激素（msh）和促肾上腺皮质激素（acth）分泌的反馈抑制减弱所致。部分病人可有片状色素脱失区。继发性肾上腺皮质功能减退症患者的msh和acth水平明显降低，故均无色素沉着现象。
三、乏力 乏力程度与病情轻重程度相平行，轻者仅劳动耐量差，重者卧床不起。系电解质紊乱，脱水，蛋白质和糖代谢紊乱所致。
四、胃肠道症状 如食欲不振、恶心、呕吐、上腹、右下腹或无定位腹痛，有时有腹泻或便秘。多喜高钠饮食。经常伴有消瘦。消化道症状多见于病程久，病情严重者。
五、心血管症状 由于缺钠，脱水和皮质激素不足，病人多有低血压（收缩压及舒张压均下降）和直立性低血压。心脏较小，心率减慢，心音低钝。
六、低血糖表现 由于体内胰岛素拮抗物质缺乏和胃肠功能紊乱，病人血糖经常偏低，但因病情发展缓慢，多能耐受，症状不明显。仅有饥饿感、出汗、头痛、软弱、不安。严重者可出现震颤、视力模糊、复视、精神失常、甚至抽搐，昏迷。本病对胰岛素特别敏感，即使注射很小剂量也可以引起严重的低血糖反　应。
七、精神症状 精神不振、表情淡漠、记忆力减退、头昏、嗜睡。部分病人有失眠，烦燥，甚至谵妄和精神失常。
八。肾上腺危象 　病人抵抗力低下，任何应激性负荷如感染、外伤、手术、麻醉等均可诱发急性肾上腺皮质功能减退性危象。
九、其他 对麻醉剂，镇静剂甚为敏感，小剂量即可致昏睡或昏迷。性腺功能减退，如阳萎，月经紊乱　等。
十、原发病表现 如结核病，各种自身免疫疾病及腺体功能衰竭综合征的各种症状。
【实验室及其他检查】
一、一般检查　①血像检查 有轻度正细胞正色素性贫血，淋巴细胞及嗜酸粒细胞偏高。②血生化检查，部分病人血清钠偏低，血清钾偏高。血糖偏低，约1／3病例低于正常范围。葡萄糖耐量试验呈低平曲线或反应性低血糖，③心电图低电压和t波低平或倒置，q～t时间可延长。④x线检查，可见心影缩小，呈垂直位。
二、特殊检查
（一）尿17羟皮质类固醇（17ohcs）和17酮皮质类固醇（17ks）排出量低于正常。其减低程度与肾上腺皮质呈功能平行关系。
（二）血浆皮质醇测定，多明显降低，而且昼夜节律消失。
（三）acth兴奋试验 此试验为检查肾上腺皮质的功能贮备。可发现轻型慢性肾上腺皮质功能减退症患者及鉴别原发性慢性肾上腺皮质功能减退与继发性慢性肾上腺皮质功能减退。简化法：于晨8时采血测定血浆皮质醇基础浓度，并立即肌肉注射或静脉注射acth25mg（个别病人有对acth发生立即型过敏反应的可能，且有致死病例报告，必须注意），30分钟和60分钟后复查血浆皮质醇浓度，正常人注射acth后皮质醇浓度升高2.5倍以上，本病则无明显升高。静脉滴注法；第1～2天连续2次测定24小时尿17羟皮质类固醇含量作为基础值，第3～4天或3～7天每天以acth25mg加入5％葡萄糖液500ml内缓慢静脉滴注，持续8小时，在静脉滴注的最后两天复测24小时尿17羟皮质类固醇含量，正常人升高1～2倍，本病则无明显升高，继发性慢性肾上腺皮质功能减退症则呈正常反应或稍延迟。
三、血浆acth基础值测定 原发性肾上腺皮质功能减退者明显增高，多超过55pmol/l(250pg/ml)，常介于88～440pmol/l(400-200pg/ml)之间（正常值1.1～11pmol/l即5～50pg/ml)而继发性肾上腺皮质功能减退者血浆acth浓度极低。
四、病因检查　结核性者在肾上腺区x光片中可能看肾上腺内的钙化灶也可能有其他组织和器官的结核病灶。在自身免疫性肾上腺皮质破坏的患者血清中可能测到肾上腺皮质抗体，病人经常伴有其他自身免疫性疾病及内分泌腺功能低下。转移性肾上腺癌肿患者，可能发现原发性癌灶。
【诊断及鉴别诊断】
临床表现有皮肤和粘膜广泛的色素沉着，乏力、消化系统和精神系统等症状时应考虑本病。确诊主要依靠对肾上腺皮质激素测定，兴奋试验和病因检查。本病需要与其他色素沉着性疾病相鉴别。如黑变病、血色病、糙皮病、硬皮病、皮肌炎、多发性结肠息肉、多发性神经纤维瘤，肝硬化，异位acth分泌症候群，药物（重金属类如砷、汞，和氯丙嗪、阿的平等）所致的色素沉着。对于急症患者有下列情况时应考虑肾上腺危象：所患疾病不太重而出现严重的循环虚脱，脱水、休克、衰竭、不明原因的低血糖、难以解释的呕吐、体检时发现色素沉着、白癜、体毛稀少、原有体质衰弱，慢性消耗现象者应考虑肾上危象。可以给予含糖盐水和糖皮质激素，待病情好转后再作检查。
【预后】
决定于病因，伴发疾病和治疗。结核性者经有效的抗结核治疗预后可以较好缓解。自身免疫所致者经免疫抑制剂治疗可以收到较好效果。病因未明，单独给予替代疗法，尤其剂量不当时，有发生感染播散等的可能。在应激状态时应加大皮质激素剂量，以防危象。
【治疗】
一、基础治疗 平时进高钠饮食，替代疗法可以服氢化考的松每天20～30mg，或强地松5～7.5mg，应清晨服总剂量的2／3，下午服1／3 如不能纠正乏力、疲倦和低钠血症，则可以加用小剂量盐皮质激素，如9α－氟氢考地松每日0.2mg或每月肌注三甲醋酸去氧皮质酮125mg 。
二、急性皮质功能危象的治疗 在轻度应激时每天增加氢化考地松50mg左右，不能口服者可以静脉滴注给药。重度急性肾上腺危象，多危及生命，必须及时抢救。①补充盐水，在前两天应迅速补充盐水，每天2～3l。②糖皮质激素，立即静脉注射磷酸氢化可的松或琥珀酰氢化可的松100mg，使血浆皮质醇浓度达到正常人在发生严重应激时的水平。以后每6小时静脉滴注100mg，第三天逐渐减量，呕吐停止后，可以改为口服氢化考的松50～60mg/d。可以加用9α－氟氢可的松。
三、病因治疗 如免疫抑制剂，抗结核治疗等。
（童光焕）

各种应激均可使正常的肾上腺分泌皮质醇增多，约较平时增高2～7倍，严重应激状态下，血皮质醇可高于1mg/l，以适应机体的需要。凡有原发或继发的，急性或慢性的肾上腺皮质功能减退时，就不能产生正常量的皮质醇，应激时更不能相应地增加皮质醇的分泌，因此产生一系列肾上腺皮质激素缺乏的急性临床表现：高热，胃肠紊乱，循环虚脱，神志淡漠、萎靡或躁动不安，谵妄甚至昏迷，称为肾上腺危象，诊治稍失时机将耽误病人生命。
一、病因
（一）慢性肾上腺皮质功能减退症（addison病）　因感染、创伤和手术等应激情况，或停服激素而诱发肾上腺皮质功能急性低减。
（二）长期大量肾上腺皮质激素治疗　抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴功能，即使停药1年，其功能仍处于低下状态，尤其对应激的反应性差。oyama研究长期用类固醇治疗的14例病人在麻醉诱导前、诱导后30min和手术后1h测血皮质醇，分别为107±18μg/l（10.7±1.8μg/dl）、108±15μg/l（10.8±1.5μg/dl）和148±25μg/l（14.8±2.5μg/dl）。而对照组10例在这3个时间的血皮质醇分别为108±14μg/l（10.8±1.4μg/dl）、175±16μg/l（17.5±1.6μg/dl）和263±18μg/l（26.3±1.8μg/dl）。因此长期接受皮质激素治疗的病人，遇到应激时，如不及时补充或增加激素剂量，也将发生急性肾上腺皮质功能减退。
（三）肾上腺手术后　因依赖下丘脑垂体的肾上腺皮质增生或肾上腺外疾病（如转移性乳腺癌），作肾上腺切除术；或者肾上腺腺瘤摘除术后，存留的肾上腺常萎缩，下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能，由于腺瘤长期分泌大量皮质醇而受抑制，其功能的恢复，需时至少9个月或1年以上，如不补充激素或在应激状况下不相应增加激素剂量，也可引起急性肾上腺皮质功能减退。
（四）急性肾上腺出血　常见的为严重败血症，主要是脑膜炎双球菌败血症，引起肾上腺出血，与弥散性血管内凝血有关。其他细菌所致败血症、流行性出血热等也可并发肾上腺出血。
（五）先天性肾上腺皮质增生　至今已知有九种酶的缺陷，有21羟化酶、11β羟化酶、17α羟化酶、18羟化酶、18氧化酶、Δ[sb]5[/sb]-3β羟类固醇脱氢酶、22碳链酶、17β羟类固醇脱氢酶和17、20裂解酶。多数酶均为皮质醇合成所必需。其中Δ[sb]5[/sb]-3β羟类固醇脱氢酶、22碳链酶与18羟化酶和18氧化酶等缺陷也可影响潴钠激素的合成。
北京协和医院自1959年至1980年共收治肾上腺危象24例次，其中有慢性肾上腺皮质功能减退者10例次；皮质醇增多症（增生或腺瘤）术后13例次（危象发生在手术后48h之内者5例次）；先天性肾上腺皮质增生（21羟化酶缺陷）1例次。诱发因素以感染居多（54.1%）。其次是发生于肾上腺手术日或手术后补充激素剂量不足所致危象。也有危象发生在静脉滴注acth后，其机理尚不明。近十余年来陆续见到抗痨药物利福平（rifampicin）诱发危象的报道，此药为一种强的肝微粒酶的诱导剂，它促进皮质醇氧化转变为6β羟皮质醇增多，使血皮质醇的半寿期缩短。因此elansary等提出在开始给予慢性肾上腺皮质功能减退者以利福平治疗时应适当增加激素剂量，以预防危象的发生。此外苯巴比妥内和苯妥英钠也可使血皮质醇的半寿期缩短。
二、临床表现
肾上腺危象的临床表现包括肾上腺皮质激素缺乏所致的症状，以及促发或造成急性肾上腺皮质功能减退的疾病表现。肾上腺皮质激素缺乏大多为混合性的，即糖皮质激素和潴钠激素两者皆缺乏。
（一）发热　多见，可有高热达40℃以上，有时体温可低于正常。
（二）消化系　厌食、恶心、呕吐等常为早期症状，如能及时识别，加以治疗，常很快好转。也可有腹痛、腹泻等症状。
（三）神经系　软弱、萎靡、无欲、淡漠、嗜睡、极度衰弱状，也可表现为烦躁不安、谵妄、神志模糊，甚至昏迷。
（四）循环系　心率快速，可达160次/min，四肢厥冷，循环虚脱、血压下降，陷入休克。由于本病存在糖皮质激素和潴钠激素两者均缺乏，因此比sheehan危象更容易、更快速地出现周围循环衰竭。多数病人神志改变与血压下降同时出现；少数病人神志改变在前，随之血压下降继现。我们观察到神志和血压的改变最早出现在诱因发生后4h，1/3和2/3的病人分别在24、48h内出现。
（五）脱水征象　常不同程度存在。
三、实验室检查
主要的实验室检查结果为：白细胞总数增高，血浓缩和感染所致。中性多核细胞增多。血色素增高、血浓缩。高血钾、低血钠、低血糖、血尿素氮轻度增高，轻度酸中毒以及血皮质醇总量降低。
四、诊断
主要根据病史、症状和体征，当机立断，不必等待化验结果。凡有慢性肾上腺皮质功能减退，皮质醇合成不足的病人，一旦遇有感染、外伤或手术等应激情况时或应用acth、利福平等药物时，出现明显的消化道症状、神志改变和循环衰竭即可诊为危象。如临床表现典型、病情发展比较缓慢，则不难作出诊断。如发病急骤或临床表现又不充分，加上其他疾病症状的交织和掩盖，常常不易正确判断而耽误诊治时机，可能危及病人生命，特提出以下诸点供诊断本病时注意。①慢性肾上腺皮质功能减退者，出现发热、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等消化系症状，有软弱、淡漠、萎靡、嗜睡或烦躁不安、神情恍惚等精神神经系症状。即使无高热、血压降低、休克和昏迷等危象，也应警惕病人即将进入危象，如不及时积极处理，将迅速发展为危象。②遇不明原因的休克或昏迷病倒，在鉴别诊断时应询问有无肾上腺皮质功能减退的病史，注意有无色素沉着的体征，必要时急测血钾、钠、氯、糖、尿素氮和皮质醇等。③病人已处于休克状态，经过补充血容量和纠正电解质和酸碱失衡，以及其他抗休克措施后，仍无好转时，应考虑除外本病。
五、治疗
当考虑到本病时，不需等待化验结果，应尽快急取时间，立刻给予治疗（表58-1）。
表58-1肾上腺皮质激素类药物的作用比较

慢性肾上腺皮质功能减退症又称阿狄森病，是由于双侧肾上腺皮质萎缩、结核、肿瘤等引起严重破坏、手术等引起肾上腺皮质激素分泌不足所致。
主要临床表现有衰弱、体重减轻、色素沉着（如乳头乳晕处、外生殖器、关节伸侧面皮肤、齿龈等易受摩擦部位明显）。测定24小时尿17－羟皮质类固醇、17－酮类固醇、血浆皮质醇及促肾上腺皮质激素浓度对诊断有助。该症的防治及注意事项：
（1）积极预防结核病和感染，避免精神刺激。
（2）妥善进行内分泌激素的替代治疗，首选皮质素（可的松），大部分病人每天口服6.25～25毫克已足以维持需要。皮质醇用量为5～30毫克。若以上药物缺货，可用泼尼松代替，剂量每天1.25～5毫克。应用剂量应从小剂量开始，逐渐加量，直至取得满意效果。
（3）饮食须富含糖类、蛋白质及维生素，适当增加钠盐摄入量。糖类一般以含量多，且质优。蔬菜及水果中含有多种丰富的维生素，绿色蔬菜每天进食可为300～500克。钠盐每天摄入可增至10克或以上。
（4）在发生感染、手术和创伤等应激情况下，必需迅速加大皮质素应用剂量。并应去医院进一步诊治。
（5）皮肤色素沉着可长期大剂量服用维生素c，必要时可静脉注射一个时期。平时的饮食中应增加蔬菜量及常吃新鲜水果。