代谢性酸中毒（metabolic acidosis）的特征是血浆[hco[sb]-[/sb]]原发性减少。
代谢性酸中毒又可根据ag是否增加分为二类：ag增加类代谢性酸中毒，病人血浆[cl[sb]-[/sb]]水平正常，亦即文献上经常提到的正常血氯性代谢性酸在毒。ag正常类代谢性酸中毒，病人血浆[cl[sb]-[/sb]]水平却升高，亦即文献上经常提到高血氯性代谢性酸中毒（见图6－2）。这其间的关系我们在本章未尾部分介绍清楚。
[imgz]binglishenglixue030.jpg[alt]正常和代谢性酸中毒时的负离子间隙改变类型[/alt][/img]
图6－2　正常和代谢性酸中毒时的负离子间隙改变类型
（一）原因和机制
1.酸性物质产生过多
（1）乳酸酸中毒：乳酸酸中毒（lactic acidosis）可见于各种原因引起的缺氧，其发病机制是缺氧时糖酵解过程加强，乳酸生成增加，因氧化过程不足而积累，导致血乳酸水平升高。这种酸中毒很常见。临床上伴有缺氧的病人休克、严重贫血、呼吸暂停、心脏停搏、co中毒、氰化物中毒、癫痫发作及过于剧烈的运动、洒精中毒时的心脏呼吸抑制、严重肝病时肝脏对乳酸代谢障碍、糖尿病病人的糖氧化障碍、白血病时可能出现的恶性细胞糖酵解和加强等等均经常遇到。
乳酸酸中毒的特点：
血液中乳酸浓度升高，例如严重休克病人动脉血乳酸水平升高10倍以上。
血液中[乳酸[sb]-[/sb]]/[丙酮酸[sb]-[/sb]]比值增大（正常血浆乳酸浓度约1mmol/l，丙酮酸浓度约0.1mmol/l，二者比值为10：1）。
ag增大，血氯正常。故属于ag增加类正常血氯性代表谢性酸中毒。此种酸中毒血浆乳酸浓度常可超过6mmol/l，高者可达12mmol/l。[乳酸根[sb]－[/sb]]是未测定负离子之一，其增加当使负离子间隙增加。这种病人丙酮酸也有增加。
（2）酮症酸中毒：酮症酸中毒（ketoacidosis）是本体脂大量动用的情况下，如糖尿病、饥饿、妊娠反应较长时间有呕吐症状者、酒精中毒呕吐并数日少进食物者，脂肪酸在肝内氧化加强，酮体生成增加并超过了肝外利用量，因而出现酮血症。酮体包括丙酮、β－羟丁酸、乙酰乙酸，后两者是有机酸，导致代谢性酸中毒。这种酸中毒也是ag增加类正常血氯性代谢性酸中毒。
因胰岛素缺乏而发生糖尿病的病人，可以出现严重的酮症酸中毒，甚而致死。因为正常时人体胰岛素对抗脂解激素，使指解维持常量。当胰岛素缺乏时，脂解激素如acth、皮质醇、胰高血糖素及生长激素等的作用加强，大量激活脂肪细胞内的脂肪酶，使甘油三酯分解为甘油和脂肪酸的过程加强，脂肪酸大量进入肝脏，肝脏则生酮显著增加。
肝脏生酮增加与肉毒碱酰基转移酶（acylcarnitine transferase）活性升高有关。因为正常时胰岛素对比酶具有抑制性调节作用，当胰岛毒缺乏时此酶活性显著增强。这时进入肝脏的脂肪酸形成脂肪酰辅酶a（fatty acyl- coa）之后，在此酶作用下大量进入线粒体，经β－氧化而生成大量的乙酰辅酶a，乙酰辅酶a是合成酮体的基础物质。正常情况下，乙酰辅酶a经柠檬酸合成酶的催化与草酰乙酸缩合成柠檬酸而进入三羧酸循环，或经乙酰辅酶a羧化酶的作用生成丙二酰辅酶a而合成脂肪酸，因此乙酰辅酶a合成酮体的量是很少的，肝外完全可以利用。此外，糖尿病病人肝细胞中增多的脂肪酰辅酶a还能抑制柠檬酸合成酶和乙酰辅酶a羧化酶的活性，使乙酰辅酶a进入三羧酸循环的通路不畅，同时也不易合成脂肪酸。这样就使大量乙酰辅酶a 肝内缩合成酮体。
非糖尿病病人的酮症酸中毒是糖原消耗补充不足，机体进而大量动用脂肪所致，如饥饿等。
[imgz]binglishenglixue031.png[alt]糖尿病酮症酸中毒的可能机制[/alt][/img]
图6－3　糖尿病酮症酸中毒的可能机制
[imgz]binglishenglixue032.png[alt]糖尿病时酮体生成增多的机制[/alt][/img]
图6－4　糖尿病时酮体生成增多的机制
2.肾脏排酸保碱功能障碍
不论肾小管上皮细胞h[sb]＋[/sb]排泌减少和碳酸氢盐生成减少还是肾小球滤过率严重下降，不论急性或慢性肾功能衰竭，均能引起肾性代谢性酸中毒。由于肾脏是机体酸碱平衡调节的最终保证，故肾衰的酸中毒更为严重，也是不得不采取血液透析措施的临床危重情况之一。
（1）肾功能衰竭：肾功能衰竭如果主要是由于肾小管功能障碍所引起时，则此时的代谢性酸中毒主要是因小管上皮细胞产nh[xb]3[/xb]及排h[sb]＋[/sb]减少所致。正常肾小管上皮细胞内谷氨酰胺及氨基酸由血液供应，在谷氨酰胺酶及氨基酸化酶的催化作用下不断生成nh[xb]3[/xb]，nh[xb]3[/xb]弥散入管腔与肾小管上皮细胞分泌的h[sb]＋[/sb]结合形成nh[xb]4[/xb][sb]+[/sb]，使尿液ph值升高，这就能使h[sb]＋[/sb]不断分泌入管腔，完成排酸过程。原尿中的na[sb]+[/sb]被nh[xb]4[/xb][sb]＋[/sb]不断换回，与hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]相伴而重新入血成为nahco[xb]3[/xb]。这就是肾小管的主要排酸保碱功能。当肾小管发生病变从而引起此功能严重障碍时，即可发生酸中毒。此类酸中毒因肾小球滤过功能无大变化，并无酸类的阴离子因滤过障碍而在体内潴留，其特点为ag正常类高血氯性代谢性酸中毒。也就是说hpo[xb]4[/xb][sb]=[/sb]、so[xb]4[/xb][sb]=[/sb]等阴离子没有潴留，故ag不增加，而hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]重吸收不足，则由另一种容易调节的阴离子cl[sb]-[/sb]代替，从而血氯上升。
肾功能衰竭如果主要是肾小球病变而使滤过功能障碍，则一般当肾小球滤过率不足正常的20％时，血浆中未测定阴离子hpo[xb]3[/xb][sb]=[/sb]、so[xb]4[/xb][sb]=[/sb]和一些有机酸均可因潴留而增多。这时的特点是ag增加类正常血氯性代谢性酸中毒。hpo[xb]4[/xb][sb]=[/sb]滤出减少，可以使可滴定酸排出减少，从而导致h[sb]＋[/sb]在体内潴留。
[imgz]binglishenglixue033.jpg[alt]糖尿病酮症酸中毒的可能机制[/alt][/img]
图6－3 糖尿病酮症酸中毒的可能机制
（2）碳酸酐酶抑制剂：例如使用乙酰唑胺作为利尿时，由于该药物抑制了肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶活性，使co[xb]2[/xb]＋h[xb]2[/xb]o→h[xb]2[/xb]co[xb]3[/xb]→h[sb]＋[/sb]＋hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]反应减弱，h[sb]+[/sb]分泌减少，hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]重吸收减少，从而导致ag正常类高血氯性酸中毒。此时na[sb]+[/sb]、k[sb]+[/sb]、hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]从尿中排出高于正常，可起利尿作用，用药时间长要注意上述类型酸中毒。
（3）肾小管性酸中毒：肾小管性酸中毒（renal tubular acidosis, rta）是肾脏酸化尿液的功能障碍而引起的ag正常类高血氯性代谢性酸中毒。目前按其发病机理可分四型。
[imgz]binglishenglixue034.jpg[alt]糖尿病时酮体生成增多的机制[/alt][/img]
图6－4　糖尿病时酮体生成增多的机制
Ⅰ型－远端肾小管性酸中毒（distal rta）。是远端小管排h[sb]＋[/sb]障碍引起的。此时远端小管不能形成并维持正常管内与管周液的h[sb]＋[/sb]陡峭浓度差。小管上皮细胞形成h[xb]2[/xb]co[xb]3[/xb]障碍，且管腔内h[sb]+[/sb]还可弥散回管周液。它可能是肾小管上皮细胞排h[sb]+[/sb]的一系列结构、功能和代谢的不正常引起的。其病因有原发性、自身免疫性、肾钙化、药物中毒（两性霉素b、甲苯、锂化合物、某些镇痛剂及麻醉剂）、肾盂肾炎、尿路阻塞、肾移植、麻疯、遗传性疾病、肝硬化等。
Ⅱ型—近端肾小管性酸中毒（proximal rta）。是近端小管重吸收hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]障碍引起的。此时尿中有大量hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]排出，血浆hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]降低。如果我们人为地将这类病人的血浆hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]升至正常水平并维持之，即可到肾丢失hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]超过滤过量的15％，这是一个很大的量。因此可导致严重酸中毒。当血浆hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]显著下降，酸中毒严重时，病人尿中hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]也就很少了，用上述办法方可观测到其障碍之所在。此型rta的发病机理可能系主动转运的能量不足所致，多系遗传性的代谢障碍。
Ⅲ型－即Ⅰ－Ⅱ混合型，既有远端小管酸化尿的功能障碍，也有近端曲管重吸收hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]的障碍。
Ⅳ型－据目前资料认为系远端曲管阳离子交换障碍所致。此时管腔膜对h[sb]+[/sb]通过有障碍。病人有低肾素性低醛固酮血症，高血钾。k[sb]+[/sb]高时，与h[sb]+[/sb]竞争，也使肾nh[xb]4[/xb][sb]+[/sb]排出下降，h[sb]+[/sb]潴留。常见于醛固酮缺乏症、肾脏对醛固酮反应性降低或其他如Ⅰ型或Ⅱ型的一些原因引起。
（4）肾上腺皮质功能低下（阿狄森氏病）：一方面由于肾血流量下降，缓冲物质滤过减少，形成可滴定酸少；另一方面由于na[sb]+[/sb]重吸收减少，nh[xb]3[/xb]和h[sb]+[/sb]的排出也就减少，因为na[sb]+[/sb]的重吸收与nh[xb]3[/xb]及h[sb]+[/sb]的排出之间存在着一个交换关系。
3.肾外失碱肠液、胰液和胆汁中的[hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]]均高于血浆中的[hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]]水平。故当腹泻、肠瘘、肠道减压吸引等时，可因大量丢失[hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]]而引起ag正常类高血氯性代谢性酸中毒。输尿管乙状结肠吻合术后亦可丢失大量hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]而导致此类型酸中毒,其机理可能是cl[sb]-[/sb]被动重吸收而hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]大量排出，即cl[sb]-[/sb]－hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]交换所致。
4.酸或成酸性药物摄入或输入过多　氯化铵在肝脏内能分解生成氨和盐酸，用此祛痰剂日久量大可引起酸中毒。nh[xb]4[/xb]cl→nh[xb]3[/xb]＋h[sb]+[/sb]＋cl[sb]-[/sb]。为ag正常类高血氯性代谢性酸中毒。氯化钙使用日久量大亦能导致此类酸中毒，其机制是ca[sb]++[/sb]在肠中吸收少，而cl[sb]-[/sb]与h[sb]+[/sb]相伴随而被吸收，其量多于ca[sb]++[/sb]，ca[sb]++[/sb]能在肠内与缓冲碱之一的hpo[xb]4[/xb][sb]=[/sb]相结合，使hpo[xb]4[/xb][sb]=[/sb]吸收减少。ca[sb]++[/sb]也能与h[xb]2[/xb]po[xb]4[/xb][sb]-[/sb]相结合生成不吸收的ca[xb]3[/xb]（po[xb]4[/xb]）[xb]2[/xb]和h[sb]+[/sb]，而h[sb]+[/sb]伴随cl[sb]-[/sb]而被吸收。
水杨酸制剂如阿斯匹林（乙酰水杨酸）在体内可迅速分解成水杨酸，它是一个有机酸，消耗血浆的hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]，引起ag增加类正常血氯性代谢性酸中毒。
甲醇中毒时由于甲醇在体内代谢生成甲酸，可引起严重酸中毒，有的病例报告血ph可降至6.8。误饮含甲醇的工业酒精或将甲醇当作酒精饮用者可造成中毒。我国1987年曾发生过大批中毒病例。除甲醇的其它中毒危害外，ag增加类正常血氯性代谢性酸中毒是急性中毒的重要死亡原因之一。积极作用nahco[xb]3[/xb]抢救的道理就在于此。
酸性食物如蛋白质代谢最终可形成硫酸、酮酸等，当然，在正常人并无问题。但是当肾功能低下时，高蛋白饮食是可能导致代谢性酸中毒的。这也是ag增加类正常血氯性代谢性酸中毒。
输注氨基酸溶液或水解蛋白溶液过多时，亦可引起代谢性酸中毒，特别是氨基酸的盐酸盐，在代谢中会分解出hcl来。这些溶液制备时ph值均调至7.4，但其盐酸盐能在代谢中分解出盐酸这一点仍需注意。临床上根据情况给病人补充一定量nahco[xb]3[/xb]的道理就在于此。
5.稀释性酸中毒大量输入生理盐水，可以稀释体内的hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]并使cl[sb]-[/sb]增加，因而引起ag正常类高血氯性代谢性酸中毒。
（二）机体的代偿调节
机体发生代谢性酸中毒时，前面所提到的一整套调节机构将发挥代偿调节作用。如能保持ph值在正常范围内则称代偿性代谢性酸中毒，ph值低于正常下限则为失代偿性代谢性酸中毒。
1.细胞外液缓冲酸中毒时细胞外液[h[sb]+[/sb]]升高，立即引起缓冲化学反应。以缓冲碱中hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]这一数量最多的为例，反应如下：
h[sb]+[/sb]＋hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]→h[xb]2[/xb]co[xb]3[/xb]→h[xb]2[/xb]o＋co[xb]2[/xb][sb]↑[/sb]
co[xb]2[/xb]通过呼吸加强而排出，hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]减少。
2.呼吸代偿 [h[sb]+[/sb]]升高时，剌激延脑呼吸中枢、颈动脉体和主动脉体化学感受器，引起呼吸加深加快，肺泡通气量加大，排出更多co[xb]2[/xb]。
3.细胞外离子交换　h[sb]+[/sb]进入细胞，k[sb]+[/sb]出至细胞外。h[sb]+[/sb]离子在细胞内与缓冲物质pr[sb]-[/sb]、hpo[xb]4[/xb][sb]=[/sb]、hb[sb]-[/sb]等结合而被缓冲。h[sb]+[/sb]亦能与骨内阳离子交换而缓冲。
4.肾脏代偿代谢性酸中毒非因肾脏功能障碍引起者，可由肾脏代偿。肾脏排酸的三种形式均加强。
（1）排h[sb]+[/sb]增加，hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]重吸收加强：酸中毒时肾小管上皮细胞的碳酸酐酶活性增高，生成h[sb]+[/sb]及hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]增多，h[sb]+[/sb]分泌入管腔，换回na[sb]+[/sb]与hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]相伴而重吸收。显然这是一种排酸保碱过程。
（2）nh[xb]4[/xb][sb]+[/sb]排出增多：酸中毒时肾小管上皮细胞产生nh[xb]3[/xb]增多，可能是产nh[xb]3[/xb]的底物如谷氨酰胺此时易于进入线粒体进行代谢的缘故。nh[xb]3[/xb]弥散入管腔与h[sb]+[/sb]结合生成nh[xb]4[/xb][sb]+[/sb]，再结合阴离子从尿排出。这是肾脏排h[sb]+[/sb]的主要方式，故代偿作用大。此过程伴有nahco[xb]3[/xb]重吸收的增多。
（3）可滴定酸排出增加：酸中毒时肾小管上皮细胞h[sb]+[/sb]分泌增多，能形成更多的酸性磷酸盐。
[imgz]binglishenglixue035.jpg[alt][/alt][/img]
na[xb]2[/xb]hpo[xb]4[/xb]+h[sb]+[/sb]→nh[xb]2[/xb]po[xb]4[/xb]＋na[sb]+[/sb]　　　　(排出)　（伴hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]重吸收）
na[xb]2[/xb]hpo[xb]4[/xb]多带一个h[sb]+[/sb]排出，同时也有碳酸氢钠重吸收的增加。na[xb]2[/xb]hpo[xb]4[/xb]即是可滴定其量的酸性物质。
失代偿性代谢性酸中毒时反映酸碱平衡的指标变化如下：
ph↓　co[xb]2[/xb]c.p.↓
s.b. ↓　b.b.↓
a.b.↓　b.e.负值增大
a.g.未测定负离子增多者a.g.增加
未测定负离子不增者b.g.不增加
(三)对机体的影响
代谢性酸中毒对心血管和神经系统的功能有影响。特别是严重的酸中毒,发展急速时可由于这两大重要系统的功能障碍而导致死亡。慢性酸中毒还能影响骨骼系统。
1.心血管系统功能障碍：h[sb]+[/sb]离子浓度升高时,心血管系统可发生下述变化：
（1）毛细血管前括约肌在[h[sb]+[/sb]]升高时，对儿茶酚胺类的反应性降低，因而松弛扩张；但微静脉、小静脉都不如此敏感，因而仍能在一定[h[sb]+[/sb]]限度内保持原口径。这种前松后不松的微循环血管状态，导致毛细血管容量不断扩大，回心血量减少，血压下降，严重时可发生休克。
（2）心脏收缩力减弱，搏出量减少。正常时ca[sb]++[/sb]与肌钙蛋白的钙受体结合是心肌收缩的重要步骤，但在酸中毒h[sb]+[/sb]与ca[sb]++[/sb]竞争而抑制了ca[sb]++[/sb]的这种结合，故心肌收缩性减弱。既可加重微循环障碍，也可因供氧不足而加重已存在的酸中毒。
（3）心律失常：当细胞外液[h[sb]+[/sb]]升高时，h[sb]+[/sb]进入细胞内换出k[sb]+[/sb]，使血钾浓度升高而出现高钾血症，从而引起心律失常。此外酸中毒时肾小管上皮细胞排h[sb]+[/sb]增多，竞争性地抑制排k[sb]+[/sb]，也是高钾血症的机制之一。再就是肾功能衰竭引起的酸中毒，高钾血症更为严重。此种心律失常表现为心脏传导阻滞和心室纤维性颤动。
2.神经系统功能障碍；代谢性酸中毒时神经系统功能障碍主要表现为抑制，严重者可发生嗜睡或昏迷。其发病机制可能与下列因素有关：（1）酸中毒时脑组织中谷氨酸脱羧酶活性增强，故γ－氨基丁酸生成增多，该物质对中枢神经系统有抑制作用：（2）酸中毒时生物氧化酶类的活性减弱，氧化磷酸化过程也因而减弱，atp生成也就减少，因而脑组织能量供应不足。
3.骨骼系统的变化：慢性代谢性酸中毒如慢性肾功能衰竭、肾小管性酸中毒均可长时间存在达数年之久，由于不断从骨骼释放出钙盐，影响小儿骨骼的生长发育并可引起纤维性骨炎和佝偻病。在成人则可发生骨质软化病。
除以上三个主要方面的影响外，其它如呼吸功能也有改变。在代谢方面因许多酶的活性受抑制而有代谢紊乱。
（四）防治原则
1.积极防治引起代谢性酸中毒的原发病，纠正水、电解质紊乱，恢复有效循环血量，改善组织血液灌流状况，改善肾功能等。
2.给碱纠正代谢性酸中毒：严重酸中毒危及生命，则要及时给碱纠正。一般多用nahco[xb]3[/xb]以补充hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]，去缓冲h[sb]+[/sb]。乳酸钠也可用，不过在肝功能不全或乳酸酸中毒时不用，因为乳酸钠经肝代谢方能生成nahco[xb]3[/xb]。三羟甲基氨基甲烷（tris-hydroxymethylaminomethane tham或tris）近来常用。它不含na[sb]+[/sb]、hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]或co[xb]2[/xb]。其分子结构式为（ch[xb]2[/xb]oh）[xb]3[/xb]cnh[xb]2[/xb][xb]，[/xb]它是以其oh[sb]-[/sb]去中和h[sb]+[/sb]的
例如：h[xb]2[/xb]co[xb]3[/xb]＋oh[sb]-[/sb]→h[xb]2[/xb]o＋hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]；hcl＋oh[sb]-[/sb]→h[xb]2[/xb]o＋cl[sb]-[/sb]。可挥发酸均能中和。因此它可以用于代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒，也可用于混合性酸中毒病人。
[imgz]binglishenglixue036.jpg[alt][/alt][/img]
它的缺点是用得过多过快，病人呼吸抑制能导致缺氧及co[xb]2[/xb]重新积累。因为它能同时迅速降低h[sb]+[/sb]和pco[xb]2[/xb]之故。此外，此药输注时不可漏出血管外，因为剌激性强能引起组织坏死。这些均应在使用中加以注意。
3.处理酸中毒时的高钾血症和病人失钾时的低钾血症：酸中毒常伴有高钾血症，在给碱纠正酸中毒时，h[sb]+[/sb]从细胞内移至细胞外不断被缓冲，k[sb]+[/sb]则从细胞外重新移向细胞内从而使血钾回降。但需注意，有的代谢性酸中毒病人因有失钾情况存在，虽有酸中毒但伴随着低血钾。纠正其酸中毒时血清钾浓度更会进一步下降引起严重甚至致命的低血钾。这种情况见于糖尿病人渗透性利尿而失钾，腹泻病人失钾等。纠正其酸中毒时需要依据血清钾下降程度适当补钾。
严重肾功能衰竭引起的酸中毒，则需进行腹膜透析或血液透析方能纠正其水、电解质、酸碱平衡以及代谢尾产物潴留等紊乱。

代谢性酸中毒最为常见，由体内[hco－3 ]减少所引起。根据阴离子空隙有否增大，可将造成[hco－3 ]减少的原因分为两类。阴离子空隙又称未定阴离子浓度，粗略估算，正常值为8～12mmol/l，由[na+]浓度减去[ci－ ]浓度和[hco－3 ]浓度得来。
（一）属于阴离子空隙正常的原因
1．丧失[hco－3]　见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等，也见于输尿管乙状结肠吻合术后，偶见于回肠代膀胱术后。应用碳酸酐酶抑制剂（如乙酰唑胺），也可引起[hco－3 ] 的丧失。腹泻时排出的粪便中，[hco－3 ] 含量几乎都高于血浆中的含量。尿液潴留在乙状结肠内时间较长后，发生[ci－]和[hco－3 ]的交换，尿内的[ci－ ]进入细胞外液，而[hco－3 ]留在乙状结肠内，随尿排出体外。
2．肾小管泌h＋功能失常，但肾小球滤过功能正常，造成[hco－3]再吸收或（和）尿液酸化的障碍。见于远曲肾小管性酸中毒（泌h＋功能障碍）和近曲肾小管性酸中毒（hco－3 再吸收障碍）。
3．体液中加入hci　因治疗需要，应用氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸过多，以致血ci－ 增多，hco－3 减少，引起酸中毒。
（二）属于阴离子空隙增大的原因
1．体内有机酸形成过多　例如组织缺血、缺氧、碳水化物氧化不全等，产生大量丙酮酸和乳酸，发生乳酸性酸中毒。在糖尿病或长期不能进食时，体内脂肪分解过多，可形成大量酮体积聚，引起酮体酸中毒。休克、抽搐、心搏骤停等出能同样引起体内有机酸的过多形成。
2．肾功能不全　肾小管功能不全，不能将内生性h＋排出而积聚在体内。
以上原因都在直接或间接[hco－3 ]，因此血浆中[h2co3]相应增多，离解出的co2，使pco2增高。机体很快出现呼吸代偿反应。增高的pco2刺激呼吸中枢，呼吸加深加快，加速呼出co2，使pco2降低，[hco－3 ]／[h2co3]的比值重新接近20／1而保持ph值在正常范围。此即为代偿性代谢性酸中毒。与此同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性开始增高，增加h＋和nh3的生成。h＋与na+交换h＋与nh3形成nh4＋，使h＋的排出增加和nahco3的再吸收增加。代偿是有限度的。如果超过了机体所能代偿的程度，酸中毒将进一步加剧。
【临床表现】
轻症常 被原发病的症状所掩盖，重症病人有疲乏、眩晕、嗜睡，可有感觉迟钝或烦燥。最突出的表现是呼吸深而快，呼吸辅助肌有力地收缩，呼吸频率有时可达每分钟50次。呼气中有时带有酮味。病人面部潮红，心率加快，血 压常偏低。可出现神志不清或昏迷。病人有对称性肌张力减退，腱反射减弱或消失。病人常伴有严重缺水的一些症状。代谢性酸中毒可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性，病人容易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克。尿液检查一般呈酸必反应。
【诊断】
根据病人有严重腹泻、肠瘘或输尿管乙状结肠吻合术等的病史，又有深而快的呼吸，即应怀疑有代谢性酸中毒。作血气分析可以明确诊断，并可了解代偿情况和酸中毒的严重程度，失代偿时，血液ph值和[hco－3 ]明显下降，pco2正常；部分代偿时，血液ph值、[hco－3]和pco2均有一定程度的降低。如无条件进行此项测定，可作二氧化碳结合力的测定，也可确定诊断和大致判定酸中毒的程度。血清na+、k＋、ci－等的测定，也有助于判定病情。
【治疗】
应以消除引起代谢性酸中毒的原因为主要措施。由于机体具有加速肺部通气，以排除co2和通过肾排出h＋，保留na+和hco－3 等来调节酸碱平衡的能力，只要病因被消除和辅以补液纠正缺水，较轻的酸中毒（血浆[hco－3 ]超过16～18mmol/l）常可自行纠正，一般不需应用碱剂治疗。
对血浆[hco－3]低于10mmol/l的病人，应立刻用液体和碱剂进行治疗。常用碱性溶液为碳酸氢钠溶液。进入体液后，即离解为na+和hco－3 ；hco－3 与体液中的h＋化合成h2co3，再离解为h2o和co2；co2自肺部排出，体内h＋减少，可改善酸中毒。na+留于体内，可提高细胞外液渗透压和增加血容量。5％碳酸氢钠溶液 每20ml含有na+和hco－3 各12mmol。一般可稀释成1.25％溶液后应用。在估计输给nahco3的用量时，应考虑到体内非[hco－3 ]缓冲系统的缓冲作用对输入的nahco3的影响。因为输入体内的碳酸氢钠 的一半会很快地 被非[hco－3 ]缓冲系统所释出的h＋所结合。下列公式可计算拟提高血浆[hco－3 ]所需的nahco3的量。所需[hco－3 ]的量（mmol）＝[hco－3 正常值（mmol／l）－hco－3 的测得值（mmol/l）＊体重（kg）＊0.4。一般可将应输给量的一半在2～4小时内输完，以后再决定是否继续输给剩下的量的全部或一部分。不宜过速地使血浆[hco－3 ]超过14～16mmol/l，以免发和手足抽搐、神志改变和惊厥。过速纠正酸中毒还能引起大量k＋转移至细胞内，引起低钾血症。要注意纠治，有时用醋酸钾，可避免输给氯化钾所致的体内ci－增多。在酸中毒时，离子化ca2+增多，即使病人有低钙血症，也可无手足抽搐出现。但在纠正酸中毒后，离子化ca2+减少，便有发生手足抽搐的可能，应及时静脉注射葡萄糖酸钙予以控制。

一位有10年糖尿病史的45岁男性，因昏迷状态入院，体检血压12/5.3kpa，脉搏101次/min，呼吸28次/min。检验结果：
血球分析：mcv75fl、hct0.65l/l，其他未见异常
生化检验：血糖10.1mmol/l、β-羟丁酸1.0mmol/l、尿素8.0mmol/l、k[sb]+[/sb]5.0mmol/l、na[sb]+[/sb]160mmol/l、cl[sb]-[/sb]104mmol/l；ph7.136、pco[xb]2[/xb]4.06kpa、po[xb]2[/xb]9.91kpa、be[sb]-[/sb]18.0mmol/l、hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]9.9mmol/l、ag35mmol/l；尿：酮体（＋＋＋），糖（＋＋＋），酸性；脑脊液常规检查未见异常。
根据检验结果报告及有关临床症状体征诊断为糖尿病昏迷和代谢性酸中毒。经静脉滴注等渗盐水，以低渗盐水灌胃，静脉滴注胰岛素等抢救措施，6小时后，病人呼吸平稳，神志清醒，重复上述检验项目测定，除血k[sb]+[/sb]为3.4mmol/l偏低外，其它项目均接近正常，临床以慎重地补钾，并适当减用胰岛素继续治疗。数月后，病人病情得到控制。
病案分析
患者因患糖尿病所致脂代谢障碍，酮体大量堆积或酮血症、酮尿症，血中大量乙酰乙酸及β-羟丁酸经血中hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]/h[xb]2[/xb]co[xb]3[/xb]缓冲，使hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]减少致使hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]/h[xb]2[/xb]co[xb]3[/xb]比值为＜20/1，血ph＜7.35(7.111)。机体通过肺加快呼吸，多排出缓冲酮体酸所产生的co[xb]2[/xb]，肾脏加快排出酮体酸盐，增加hco[xb]3[/xb][sb]-[/sb]的重吸收，尽管如此，病人仍出现失代偿型代谢性酸中毒，并因血糖未能及时进入细胞而堆积于血中，形成细胞外液的高渗状态，引起细胞内脱水尤以脑细胞脱水为重，外加po[xb]2[/xb]偏低，从而造成神经症状乃致昏迷。经抢救治疗，补充液体（含低渗液）及胰岛素，促使糖进入细胞代谢，减少脂肪动员，酮体产生减少，加上血、肺及肾的调节缓冲作用，使病人酸碱平衡紊乱得以恢复。

代谢性酸中毒是指血液中碳酸氢盐水平低于正常，使血过酸。
如果酸性物质增加超过体内ph缓冲系统的调节能力，血就会变酸。随着血液ph下降，呼吸变深、变快，身体试图排除二氧化碳来减少过多的酸。继之，肾脏也通过尿排出更多的酸性物质来代偿。然而，如果继续产生大量的酸，这两种机制又都不能代偿，就会导致严重的酸中毒，乃至昏迷。
【病因】
代谢性酸中毒的病因主要归纳为三类：
第一，摄入酸性物质或代谢后产酸的物质。大多数摄入后能引起酸中毒的物质都是有毒的。如甲醇和防冻液（乙二醇）。甚至阿司匹林过量也能引起代谢性酸中毒。
第二，机体代谢产酸增多。严重疾病可使身体产生过量的酸，Ⅰ型糖尿病是最典型的疾病之一。在糖尿病未能很好控制时，体内脂肪分解产生酮体酸性物质。在休克初期，糖代谢产生的乳酸过多未及时氧化，也增加了体内酸性物质含量。
第三，肾脏不能排出过量的酸性物质，也能引起代谢性酸中毒。肾脏功能不全时，即使产生酸性物质的量正常，也可能导致酸中毒。这种肾功能异常的类型称为肾小管酸中毒，常由肾衰竭或导致肾排除酸性物质功能障碍的疾病引起。
【症状和诊断】
轻度代谢性酸中毒通常没有症状，只有轻度的恶心、呕吐和疲乏，呼吸较深或者较快，但大多数人都未察觉到这种变化。随着酸中毒加重，患者开始感到极度软弱、嗜睡，可能有精神错乱、恶心加重。进一步恶化，出现血压下降、休克、昏迷甚至死亡。
诊断酸中毒需要测定血的ph值，血液标本最好用动脉血，常常采自腕部的桡动脉。使用动脉血是因为静脉血不能准确测量ph值。
为了进一步了解酸中毒的原因，还应测量血中二氧化碳和碳酸氢盐含量，以及其他明确病因的检查。尿中糖和酮含量增高，常常表明糖尿病未能控制。血中发现有毒物质提示可能是由有毒物质或过量用药引起的代谢性酸中毒。有时也要进行尿的显微镜检查和ph值测定。
【治疗】
根据原发病因来治疗代谢性酸中毒，尽可能治疗原发疾病。如用胰岛素控制糖尿病或排除血中有毒物质。有时需要用透析来治疗严重的药物过量或中毒。
直接治疗代谢性酸中毒可根据严重程度采取措施。若酸中毒较轻，只需要静脉输液和治疗原发疾病。酸中毒较严重时，可静脉输入碳酸氢盐，但仅是暂时的缓解措施，有时还可引起副作用。