酮症酸中毒

( tongzhengsuanzhongdu )

西医

简介：
在高热厌食、因病禁食、糖尿病等病理状态下，人体动员脂肪，酮体生成明显加速而组织利用相对较少时，血酮积聚可发生酮症，由于乙酰乙酸和β-羟丁酸积聚过多时则发生酮症酸中毒（ketoacidosis）。
病因：
酮体是肝脏中脂肪酸β氧化的中间代谢产物。包括乙酰乙酸、β-羟了酸和丙酮。在正常人血液中酮体的浓度相对恒定，乙酰乙酸约为127.4±29.4μmol／l（1.3±0.3mg／dl）、β-羟丁酸约为163.2±9.6μmol／l（1.7±0.1mg／dl），而丙酮仅微量。尿中测不出酮体。这是因为肝脏产生的酮体可被肝外组织迅速利用，主要是肾和心肌有强大的氧化乙酰乙酸酶系，其次是大脑、肌肉也能利用大量酮体，因此正常人血循环中酮体浓度维持于较低而恒定的水平。仅当饥饿、运动、妊娠和应激等情况时，脂肪动员加速，酮体生成增多，血酮增高，但由于利用增快而不致发生酮症。病理状态下如高热厌食、因病禁食（急性胰腺炎、胄肠手术后等）、糖尿病、乙醇中毒等，脂肪动员与酮体生成明显加速而组织利用相对较少时，血酮积聚而发生酮症。
诊断依据：
酮症酸中毒的诊断须依靠尿及血化验。一般做硝普钠试验，乙酞乙酸呈强阳性，丙酮呈弱阳性，但β羟丁酸呈阴性，故如以后者为主时可能漏诊误诊，必须注意。此外尚有代谢性酸中毒化验指标阳性（见"酸中毒"条）。
体征：
临床表现视不同病因而异。主要为原发病所掩盖，早期常不明显。有高热者常厌食、恶心、呕吐、进食量极少，伴脱水、头痛、全身痛，严重时有嗜睡、休克、急性肾功能衰竭。糖尿病所致者除上述症状外，常口渴严重。内于高血糖及酮体引起渗透性利尿，早期尿量增多（虽已脱水）继而减少。晚期尿闭，此时已发生肾功能衰竭。有时有腹痛，可误诊为急腹症。呼吸均深大，呈叹息状，呼气中有酮味，如烂苹果味。病员口唇呈樱桃红色，两颊潮红，眼球下陷，皮肤粘膜脱水常严重，心、脉卒速而微弱，血压常下降，四肢厥冷，除有感染者外，体温常降低，有时有上腹压痛，反射迟钝或消失，最终昏迷。酒精中毒者脸色红润，或苍白，早期多兴奋，胡言乱语，躁动不安，时有呕吐，口渴喜饮。晚期多昏睡，甚至昏迷。
尿：
尿中出现酮体，称为酮尿。乙酰乙酸和β羟丁酸积聚过多时发生酮症酸中毒。此时血酮一般在0.49mmol／l（5mg／dl）以上。糖尿病严重时β-羟丁酸可达48mmol／l（500mg／dl），乙酰乙酸9.8mmol／l（100mg／dl）。诊断标准意见不一，一般以血酮＞49mmol／l（50mg／dl）为严重酮症酸中毒，达1.96mmol／l（20mg／dl）已可确诊。
治疗：
同代谢性酸中毒（见"代谢性酸中毒"条）。对高热厌食饥饿性酮症应补充葡萄糖生理盐水。对糖尿病酮症则因血糖已很高早期不宜给葡萄糖液以免导致高渗性昏迷等，仅需给生理盐水，还须及早给胰岛素与钾盐。近年来文献认为，糖尿病酮症患者补给 nahco3等碱性溶液的指征仅限于严重酸中毒（ph值＜7.0＝者，且量不宜大也不宜过早补给，以免脑水肿。胰岛索仅需小剂量（见"糖尿病酮症酸中毒"条）。