慢性细菌性前列腺炎

( manxingxijunxingqianliexianyan )

别名： 白浊

西医

简介：
慢性细菌性前列腺炎通常是细菌经尿道逆行侵犯前列腺所致，偶因血行感染或急性前列腺炎转化而来，亦可继发于膀胱炎和肾盂肾炎。
人群：
本病青春期前很少发生，多发于青壮年。
发病机理：
慢性细菌性前列腺炎的感染途径为尿路逆行感染、邻近直肠菌直接或经淋巴播散、全身其他病灶的血源性传播等。最重要的途径是有菌尿液返流进入与后尿道相通的前列腺导管中，前列腺结石常伴有慢性细菌性前列腺炎即是很好的说明。许多资料表明，前列腺结石成份与尿路结石十分相似，有很多尿液中常见成分而非前列腺液成分，前列腺结石可堵塞管道使细菌繁殖而导致感染。有菌尿液返流进入前列腺致病，如汽车司机等职业易患本病，可能与开车驾驶姿式使前列腺导管更接近水平，同时颠簸又易致尿液返流。慢性前列腺炎的致病菌，革兰氏阴性细菌主要为大肠杆菌、变形杆菌和绿脓杆菌等；革兰氏阳性细菌主要为类链球菌、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等，一般认为除肠球菌外，革兰氏阳性细菌感染率非常低。支原体感染造成慢性前列腺炎，继发男子不育已引起临床重视。大多数学者认为，在不育男子中，需进行支原体常规检查和治疗。支原体有t-支原体和人型支原体，寄生在正常男性生殖道内，人型支原体一般不会引起生殖道感染。其他病原体如衣原体、病毒、厌氧菌、霉菌及滴虫等致慢性前列腺炎亦有报道。
病理：
前列腺组织中有淋巴细胞、单核细胞等浸润，部分腺管内有大量炎性分泌物存在，且管腔变狭窄，纤维组织增生，分泌物引流不畅，腺体质地变硬。本病起病缓慢，对膀胱颈部的影响不大，很少导致膀胱颈部的功能改变而出现梗阻。
诊断依据：
目前国内临床主要把前列腺液（eps）镜检作为重要诊断指标之一，只要白细胞≥10个／hp或见成堆，即诊为慢性前列腺炎，且多划归于慢性细菌性前列腺炎范畴内治疗。
症状：
症状：本病起病缓慢，症状复杂且无特异性，可分为局部和全身症状，主要表现在疼痛、尿路症状、生殖系统症状和精神抑郁症等方面。
1．疼痛主要表现为会阴部、肛门、后尿道坠胀不适或疼痛，或耻骨上、腹股沟部、腰骶部、睾丸、阴茎等处不适隐痛，或隔以下、膝以上有不同程度的反射痛。
2．尿路症状常见尿道口有乳白色分泌物，尤其在排便等腹压增加情况下出现，尿频、尿急、尿痛、尿有余沥、排尿困难，排尿时尿道常有烧灼感，夜尿增多。
3．生殖系统症状可见性欲减退、阳痿、早泄、射精疼痛、血精、遗精等性功能紊乱和精液液化不良；精子活力低下、活率减少、畸形精子增多及精子凝集等男性不育现象。
4．精神抑郁症出现精神不振、忧愁思虑、烦躁不安、失眠、多梦、健忘等现象；甚者焦虑、恐惧、愤怒、自卑，严重者有自杀倾向。
5．其他症状主要有疲倦乏力、腰膝酸软、头晕耳鸣、纳呆、大便秘或溏等症。
体征：
体征：直肠指检前列腺可有轻度压痛，大小正常或偏小或稍肿大，质地略偏硬，一般不存在结节。若经过前列腺注射或病程很长，腺体往往偏小，质地硬，有结节，但结节光滑，且前列腺液难以按出。若兼有前列腺增生者，腺体增大，中央沟常消失。
影响诊断：
前列腺b超慢性前列腺炎时，前列腺包膜反射多不光滑，内部反射正常或减少，其它断面形态、左右对比、各断面变化及衰减等一般均正常。
实验室诊断：
1．eps镜检白细胞≥10个／hp，或白细胞有成堆现象，即可诊断。严重者见大量成堆白细胞，或白细胞满视野。卵磷脂小体明显减少，甚者消失。若一个腺管有炎症，常偶见一小堆白细胞。2．eps培养先排空小便，清洗龟头，按摩取eps置于培养基中培养。如为慢性细菌性前列腺炎可发现培养基内有大量细菌生长，常见的有大肠杆菌、肠球菌和金黄色葡萄球菌。但要注意，阴性者可因培养方法及排菌为间歇性等因素所致，无菌性前列腺炎也并不意味没有病原体。3．细菌学定位检查（四段培养）这是慢性前列腺炎较为准确的诊查方法。可将前列腺炎、尿道炎或尿路感染加以区别。饮水憋尿，清洗龟头，用无菌瓶接最先排出的10ml尿液（vb??）代表尿道标本；排尿200ml弃之，用第2只无菌瓶接10ml尿液（vb??）代表膀胱标本；按摩前列腺取前列腺液（eps）置消毒培养皿中代表前列腺标本；按摩后再排尿，用第3只无菌瓶接10ml尿液（vb??）代表前列腺及后尿道标本。然后将标本分别进行细菌培养计数检查，若vb2菌数多，为膀胱炎，治疗后再检查；eps或vb，菌数＞5000个／ml，而vb??和vb??菌数＜3000个／ml，或eps菌数最多，为慢性细菌性前列腺炎；若治疗过程中，vb??、vb??转阴，而eps、vb??仍阳性，进一步表明为慢性细菌性前列腺炎；vb??无菌，vb??中细菌数明显大于eps和vb??，应考虑为尿道感染；vb??等四个标本均无菌，可考虑为无菌性前列腺炎。4．精液检查前列腺炎时，精液推片染色进行细胞分类（油镜），常发现白细胞比例较高，但该检查很难作为前列腺的定位诊断，必要时，辅以eps镜检，以明确定位。精液培养亦如此。5．免疫球蛋白测定正常前列腺液中含有igg、iga。慢性前列腺炎时，eps中igg、iga、ige升高，且iga升高尤为明显。治疗后，免疫球蛋白数值随治疗效果而改变，故免疫球蛋白测定可作为辅助诊断和评定疗效的1个指标。6．eps的锌测定前列腺中有1种抗菌因子（paf），其主要成分是锌。慢性前列腺炎时，eps-zn含量明显降低，且细菌培养阳性较培养阴性者，降低更明显。但是，eps-zn含量降低与体内zn水平无关。治疗后eps-zn升高正常者多痊愈，症状改善而eps-zn不正常者常易复发，是前列腺低zn致慢性前列腺炎，还是慢性前列腺炎到前列腺低zn，至今尚未揭示，但口服zn制剂并不能补充前列腺中zn含量。7．eps的ph测定正常人eps的ph值为6.3～6.6。慢性前列腺炎时，ph值常＞7。eps的ph值有助于慢性前列腺炎的诊断和治疗评定。
鉴别诊断：
慢性细菌性前列腺炎由于症状无特异性，常需与膀胱炎、慢性尿道炎，无菌性前列腺炎和前列腺痛等相鉴别。
（一）慢性尿道炎、膀胱炎虽有尿频、尿急、尿痛等尿路症状，但前列腺指检正常，eps镜检及培养亦正常，即前列腺无病理变化。四段培养常能定位鉴别。
（二）无菌性前列腺炎症状表现与慢性细菌性前列腺炎基本相同，但本病前列腺指检肿胀、质软，按摩后eps易排出、量多、质稀薄、无混浊，且eps镜检、培养均正常。
（三）前列腺痛是盆底张力性肌肉痛，临床表现为会阴部和耻骨上区疼痛或压痛，有排尿障碍等，但前列腺本身无病变，即有关前列腺的指诊及理化检查均无异常。
预后：
慢性细菌性前列腺炎本身对身体影响不大，但由于其治愈困难，容易反复而引起一系列复杂的证候群，对患者造成极大的心身损害，出现精神抑郁症及性功能障碍等。精神抑郁症和性功能障碍的发生，反过来又加剧患者对该病的忧虑、恐惧。因此，本病预后尚难满意，但及早发现、准确治疗，病情大多可控制或治愈。
治疗：
（一）西药治疗
1．根据细菌敏感试验及药物的透入性而定。抗生素对前列腺的透入水平：高浓度有tmp、氯林肯霉素、红霉素、smz-tmp；其次是氯霉素、林可霉素；再次是青霉素、氨苄青霉素、强力霉素、卡那霉素、庆大霉素、土霉素、先锋Ⅰ、先锋Ⅳ、多粘菌素及呋喃??啶等。值得注意的是tmp、smz-tmp在前列腺液ph6.4时透入浓度高，而ph＞7时透入浓度低。
2．喹诺酮类抗生素对前列腺具有较好的通透性和高效杀菌作用，成为治疗该病的首选药。氟哌酸0.2g，1日3次；或氟嗪酸0.2g，1日3次；或环丙氟哌酸0.5g，每日2次等。
3．对t-支原体或衣原体所致慢性前列腺炎，选用红霉素或四环素。
4．利福平与smz-tmp联合用药，亦是临床上常用于其它抗生素无效情况下。
（二）手术治疗：各种药物治疗失败，且无需生育，或出现前列腺硬化导致膀胱颈部功能障碍而排尿困难者，可考虑手术治疗。手术治疗治愈率亦仅30％，且创伤性大，易并发阳痿、尿失禁等。
中西医结合：
临床上中西医结合治疗本病，主要是中医辨证论治与西药病因治疗、对症治疗相结合。西药病因治疗有滴虫病所致，选用灭滴灵、硝唑吗啉或氟硝达唑杀灭滴虫；衣原体、支原体感染，选用红霉素、四环素；淋病双球菌感染，可用菌必治、淋必治或喹诺酮类抗生素；结核菌引起，选用利福平等抗结核药。还可用镇静剂、安眠剂、解痉镇痛剂、乙烯雌酚及强的松等作对症治疗。