抗体缺陷

( kangtiquexian )

西医

简介：
抗体缺陷系对某些抗原或某组抗原应答特别无能以及选择性igg 亚类或某类ig缺陷，血清ig和抗体间的水平增减一致。抗体缺陷的临床特征为：①反覆易患有夹膜的细菌的感染。②除肠道病毒外，对病毒和真菌的易感性及感染病程如常。③慢性鼻窦炎及支气管、肺部疾患。④生长发育落后不很明显。⑤x-连锁无丙种球蛋白血症者的浅表淋巴结和鼻咽淋巴样组织小或无。⑥除了患持续性肠道病毒感染、自身免疫性疾病或恶性肿瘤外，一般可活到成年或发病后数年。本病包括全丙种球蛋白低下血症及选择性ig缺乏症两大类。
地区：
（1）选择性iga缺陷：欧美发生率为1/500一1/700，但罕见于非洲裔美国黑人。日本人群中的发生率为1/15000。中国宁沪地区的发生率与日本接近，较京津地区为低。
体征：
1、全丙种球蛋白低下血症：指血清丙种球蛋白在3一4/l以下的原发性抗体缺陷性疾病。 2、x-连锁无丙种球蛋白血症：病人血清中总能测到少量ig故称作低丙种球蛋白血症为宜，通常是指bru-ton病。本病为x染色体性联遗传病，故有家族发病史，此时体内通过胎盘所得的母亲igg 已所剩无几，自身又不能产生ig表现为肺炎球菌、链球菌和嗜血杆菌等的反覆感染，最常见的为鼻窦炎、肺炎、中耳炎、疖、脑膜炎和败血症。若不伴有中性粒细胞低下，则不常患慢性真菌感染。罕见卡氏肺孢子虫肺炎。除了肝炎和肠道病毒感染外，其他病毒感染过程和对活病毒疫苗的反应均正常。少数本症患者尚可发生echo病毒所致的皮肌炎样综合征，最终累及中枢神经系统。约有1/3病人出现幼年型类风湿样关节炎。（1）伴生长激素缺陷的x-连锁低丙种球蛋白血症：仅个别家族病例报告，外周血中无b淋巴细胞，骨髓中无浆细胞。细胞免疫完好。在x染色体上的缺损部位与上述的x-连锁无丙种球蛋白血症不同。（2）常见变异型免疫缺陷病(cvid)：家族中血清ig浓度多异常，易出现自身抗体和自身免疫病或肿瘤，提示病因与遗传有关。本病临床表现类似上述x-连锁无丙种球蛋白血症。只是cvid发病年龄不定，多见于青壮年；对感染的易感程度低些，男女都可发生。与x-连锁型相反。不少cvid病人的扁桃体和淋巴结大小正常或增大，淋巴结皮质有滤泡，带ig的循环b细胞数正常或接近正常，而血清ig和抗体的缺陷甚重。cvid患者易感的细菌种类与x-连锁型相同。 cvid的原发病可为b细胞内在缺陷或t细胞免疫调节失常，后者导致b细胞系统最终分化异常而不能转化为产生抗体的浆细胞，少数病人是由于缺少循环b细胞，或出现了抗b或t细胞的抗体而致cvid。（3）婴儿暂时性低丙种球蛋白血症：男女都可发生，患儿血清内各种免疫球蛋白均有程度不一的低下，可能是机体ig生产推迟的结果。也可能与母亲对胎儿免疫球蛋白产生了同种异型抗体有关。本症为自限性，一般在30--36月龄后能合成正常量的免疫球蛋白。对出现反覆感染的患婴可注射丙种球蛋白，但不必系统给予丙种球蛋白替代疗法。这类病人能合成抗血型物质(抗a、抗bi）的抗体和抗白喉或破伤风毒素抗体。过多注射被动抗体能阻断内在的初次抗体形成，反而不利。 3、选择性ig缺陷症（1）选择性iga缺陷：单独血清iga( iga缺陷相关的感染主要发生在呼吸道、胃肠道和泌尿道。致病原与其他类型的抗体缺陷症基本相同。血清igg 和igm的含量正常或升高。因分泌型iga能防止外来抗原(如食物性抗原）被吸收，故iga缺陷病人中约55%还好发遗传过敏症;有的选择性iga缺陷的成年人可发生口炎性腹泻样综合征，无麸质饮食疗法有时奏效。尚未明确选择性iga缺陷症的原发病损。（2）选择性igg亚类缺陷：正常人各种igg 亚类在总igg中的大致组成比例为:igg1 66%、igg2 23%、igg3 7%、igg4 4%。igg 亚类缺陷病人的血清总lgg水平一般都正常，但缺乏某亚类igg,因而对某些抗原不能产生抗体，临床上可与全丙种球蛋白低下血症类似，易得各种感染。本病尚有下列情况：①igg2和igg4有同时发生缺乏的倾向，且常伴有iga 和(或)ige的不足。②igg2缺陷多见于儿童，而igg3缺陷则是成人中最常见的lgg亚类缺陷。igg2兼igg3缺陷常伴有igg4低下或测不到，病人对多糖抗原不能产生抗体。过去称作“伴ig量正常的抗体缺陷”病例中的人多数很可能是属于这种igg亚类缺陷。③igg1缺陷一般都会使血清总igg 减少，可能就会误认为cvid。④由于正常人中igg4水平变异很大，许多正常人测不到血清igg4。因此难以诊断选择性igg4缺陷。⑤有的sle病人血清igg2水平低下，其中伴反覆心包炎者给予免疫球蛋白治疗后获显效。⑥低igg2和(或)igg3曾见于幼年型糖尿病患者。（3）高igm 综合征----伴igm 增高的免疫球蛋白缺陷：这是代表临床表现相似的一组疾病，呈x-连锁或常染色体隐性遗传。诊断标准是抗体生成能力受损，血清igm(常伴igd)水平升高而血清其他ig类含量减少，外周血中只有igm和igd的淋巴细胞：多数病例的病损环节是带igm的b淋巴细胞难以转换成带其他类igb淋巴细胞，与t淋巴细胞诱导这种转换的功能不全有关。（4）ig重链缺失：有些家系中染色体14q32上某些免疫球蛋白重链定区基因有丢失，表现在血清中缺乏相应的ig类或亚类，这种缺陷属常染色体隐性遗传，有些患者表现为反覆化脓性感染，但多数并无易感表现，是在作正常献血员筛查时才发现的。（5）k-链缺陷：曾报道过两个家族的成员不能生成k链，抗体生产正常或降低；循环b淋巴细胞正常而膜表面的ig中无k链。发现在一个家系中出现染色体zpl2 编码k链基因的点突变。
免疫学：
1、x-连锁无丙种球蛋白血症：血清igg恒低于2g/l，iga和igm 的含量也都极低或难以测得。缺乏同族血凝素；接种白喉、破伤风、百日咳菌苗后的抗体应答反应，以及对噬菌体∮×174的清除和抗体形成能力都显著低下或缺如。本病血清和外分泌液中的抗体缺如可与婴儿暂时性低丙种球蛋白血症相鉴别。bruton病患者通常具有正常的白细胞吞噬功能，但也有出现暂时的、持续的或周期性的中性粒细胞低下。病人的循环t细胞百分比正常或上升，对抗原、丝裂原和同种异型抗原的应答都正常。皮肤迟发型超敏反应和排斥同种移植物的能力完好。相反，带表面lg、“ia样”抗原或ebv受体的循环b细胞都缺无或很少。腺样体、扁桃体和外周淋巴结均发育不良，镜下不见生发中心，罕见浆细胞，而在骨髓中却存在正常量的前b细胞。
并发症：
cvid病人还可以出现口炎性腹泻样综合征。有时还伴有肠道结节性淋巴样增生、胸腺瘤、斑秃。也可发生溶血性贫血、萎缩性胃炎、胃酸缺乏和恶性贫血。合并贾第虫病的几率远较x-连锁无丙种球蛋白血症为高。还可合并支气管扩张症、胃癌、淋巴网状恶性肿瘤和胆石症。也曾见到淋巴样间质性肺炎、假性淋巴肉瘤，淀粉样变性及肺、脾、皮肤和肝脏的非干酪化肉芽肿。
治疗：
1、x-连锁无丙种球蛋白血症：本病若不治疗，半数患儿10岁前可死于各种感染，因此宜早期开始丙种球蛋白替代疗法，肌内注射丙种球蛋白（主要是igg)能预防全身感染。负荷剂量为0.2g/kg，维持剂量0.1g/kg，每4周注射一次。近年认为多数病例需按每月0.35--0.5g/kg或每2周0.15--0.25/kg的剂量注射丙种球蛋白，才能使病人血清igg的低谷水平维持在2一4g/l，以免易感。静脉滴注明显优于肌内注射，前者需给专用于静脉的丙种球蛋白制品，不宜以肌注制剂代之。若以输血浆作替代疗法，则按l0ml/kg量输入，成人酌情减量，间隔时间同上。由于尚无有效的替代粘膜表面iga的疗法，故尽管作了上述治疗大多数患儿可进入成年，但仍有不少病人发生反覆呼吸道感染以致晚期发生肺功能不全。对这些病人需予间歇的或长期持续的抗生素治疗。 2、选择性ig缺陷症：本病通常无特殊治疗，有症状者目前也尚无替代iga 的疗法，伴发感染者使用抗生素。由于本病大多数患者血清内有抗-iga抗体，已有因输血而引起过敏性休克的报告，故本病患者应避免注射含有iga 的血制品，必需输血时只能输注经过多次洗涤的红细胞或取自iga缺陷者的血或血制品。