支原体肺炎

( zhiyuantifeiyan )

西医

简介：
支原体肺炎是由肺炎支原体所引起的以起病缓慢，病情较轻，体征每多轻微而不持续为特点的肺部疾患。
病因：
本病是由肺炎支原体引起。
发病机理：
肺炎支原体侵入人体后，首先侵入鼻咽部，继而侵犯气管、支气管。大多为浅表性感染，引起肺部病变一般为非破坏性，故临床表现多不严重。少数病例粘膜层破坏，肺炎支原体也可由此途径进入深部引起广泛的肺炎。
病理：
本病的主要组织学改变是急性毛细支气管炎及间质性肺炎。
诊断标准：
1.起病缓慢，约半数病例仅在x线胸片显示肺炎病变。突出症状为刺激性咳嗽。或有发热、头痛、咽痛和乏力等。
2.x线检查肺部表现无特征性，有斑片状或均匀的模糊阴影，或为由肺门向外延伸呈扇状阴影，或呈单肺段实变阴影；约2～3周内消散。
3.发病后2周，半数病人红细胞冷凝集试验阳性，滴定效价在1：32以上；40%～50%的病人链球菌mg凝集试验阳性；发病10天后血清特异性补体结合试验阳性（1：40～1：80）；酶联免疫吸附试验检测1：200稀释的血清od值>0.5。痰、鼻咽拭子培养可分离出支原体。
诊断依据：
典型病例，特别是有明确流行病学史者诊断并不困难，确诊有赖于实验室诊断。
体征：
本病潜伏期2-3周，临床表现多样化，轻重不一，可同时伴有气管支气管炎。一般起病缓慢，但也有急性起病者。初起可有头痛、发热、乏力及食欲减退，咳嗽多为剧烈顽固性干咳，甚至似“百日咳”样。痰量不多，呈粘液性。偶有咯血，少数患者出现胸痛。发热可由低热至39℃左右，持续一周以上，热退及周身症状消失后咳嗽可持续较长时间，甚至达3-4周。部分病人肺部无阳性体征，另部分病人可有哮鸣音、鼾音或湿罗音。偶可闻及胸膜摩擦音，如出现胸腔积液多为少量。肺部体征多与肺部病变范围不成比例。肺部病变可极广泛，而病人很少出现紫绀或呼吸困难。并发化脓性感染并不多见。少数病人有肺门淋巴结肿大或呈大叶性实变。5％以下病人出现少量胸水。
有肺外表现而冷凝集抗体效价高的病人有潜在发生血管内溶血的可能性。这是由于冷凝抗体吸附后的红细胞脆性增加，生命期短，为肝、脾、肺巨噬细胞吞噬而发生溶血。严重者可出现血红蛋白尿。抗人球蛋白试验可呈阳性。溶血多发生于体温开始恢复正常的后期。神经系统症状与呼吸道症状的严重性不平行，与冷凝集抗体的滴度也不平行。
影响诊断：
×线检查多呈间质性肺炎表现，阴影也可呈弥漫型、斑片状型、结节型或肺门周围浸润。典型阴影常以肺门为中心，呈片状或网状间质浸润，扇形则由肺门伸向外周。阴影多数为一侧。侵及一叶或两叶肺者多见，少数病例可侵及四叶或五叶。
实验室诊断：
1、冷凝集试验对本病诊断虽非特异，但至少半数以上病人阳性。冷凝集素属igm，发病1周后出现，3-4周逐渐下降；大约持续数月后转为阴性。其阳性率及效价与病情严重性及病变广泛性成正比，效价增加4倍更有意义。儿童病例的阳性率较成人为低，正常人或其他疾病效价一般很少超过1：40。
2、特异性诊断依靠分离出病原体并检查特异性抗体。痰培养阳性率高于咽拭子培养，但接种后观察需数周，故不能作为早期诊断。近年有用dna探针及多聚酶链反应（pcr）检测抗原，有助于早期诊断。发病1-2周后，血清中可出现特异性补体结合抗体、间接血凝抗体、代谢抑制抗体及生长抑制抗体。70％-80％病人的补体结合试验呈阳性。间接血凝试验敏感度高，但可出现假阳性。间接血凝抗体于潜伏期末出现，故在急性期即可测出。生长抑制抗体出现较上述两者为晚但和血凝抗体一样可持续存在多年。其他方法尚有免疫荧光法、支原体杀伤试验及放射免疫沉淀试验等。
鉴别诊断：
与细菌性肺炎鉴别：支原体肺炎病人中毒症状不重，体征不多，血细胞总数及分类正常。×线胸片示间质性肺炎，加上血冷凝集试验阳性，不难与细菌性肺炎相区别。
疗效评定标准：
1.治愈：症状消失，x线检查肺部病变完全吸收。
2.好转：症状明显减轻，体温正常，x线检查肺部病变部分吸收。
预后：
大多预后良好，但也有因病情严重或同时有严重肺外表现而死亡者。有神经系统病变者预后严重，约1/3死亡，恢复常需数月。10％肺炎病例有临床复发，多发生于最初肺炎后的2-3周内。复发时肺部又出现阴影，常于最初出现肺炎的部位，也可完全在另一肺叶中出现。适当治疗后仍可复发，有的病例在治疗过程中又可有新的肺部实质浸润出现。
治疗：
四环素及红霉素对本病有效，可缩短热程与症状持续时间、加速肺部病变的吸收，但肺炎支原体仍可存在于呼吸道分泌物中，甚至达数月。四环素剂量每日1.5-2.0g，红霉素每日1.2-1.5g，疗程10-14d。

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第七节　肺炎支原体肺炎《呼吸病学》

肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）是由肺炎支原体（mycoplasma pneumomiae）所引起的呼吸道感染，有咽炎、支气管炎和肺炎。肺炎支原体是能在无细胞培养基上生长的最小微生物之一，平均直径125－150um，无细胞壁，能在含有血清蛋白和甾醇的琼脂培养基上生长，2－3周后菌落呈煎蛋状，当中较厚，周围低平。支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播，引起散发的呼吸道感染或者小流行。
本病约占非细菌性肺炎的1／3以上，或各种原因引的肺炎的10％。常于秋季发病。病人中儿童和青年人居多，婴儿有间质性肺炎时应考虑支原体肺炎的可能性。
病变从上呼吸道开始，有充血、单核细胞浸润，向支气管和肺蔓延，呈间质性肺炎或斑片融合性支气管肺炎。一般起病缓渐，有乏力、咽痛、咳嗽、发热、纳差、肌痛等。半数病例无症状。x线显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展。支气体肺炎可在3－4周自行消散。儿童可并发鼓膜炎和中耳炎，伴有血液（急性溶血、血小板减少性紫癜）或神经（周围性神经炎、胸膜炎等）等并发症或雷诺现象（受冷时四肢间歇苍白或紫绀并感疼痛）时，则病程延长。早期使用适当的抗生素可以减轻症状，缩短病程至7－10天。
周围血白细胞总数正常或稍增多，以中性粒细胞为主。起病后2周，约2／3病人冷凝集试验阳性，滴定效价大于1：32，特别是当滴度逐步升高时，有诊断价值。约半数病人对链球菌mg凝集试验阳性。诊断的进一步证实有赖于血清中支原体igm抗体的测定（酶联免疫吸附试验最敏感，免疫荧光法特异性强，间接血凝法较实用）。抗原检测可用pcr法，但试剂药盒还有待改进，以提高敏感性和特异性。
本病轻型须与病毒性肺炎、军团菌肺炎相鉴别。病原体分离阳性和血清学试验对鉴别诊断很有帮助。周围血嗜酸粒细胞正常，这与嗜酸粒细胞增多性肺浸润亦有所鉴别。治疗首选红霉素0.3g，每日4次，亦可用四环族抗生素。