肺结节病

( feijiejiebing )

别名： 肺肉芽肿

西医

简介：
肺结节病是慢性炎症细胞形成的肿块或小结节。
病因：
其发生有两条途径。一是致病原直接与免疫系统起反应而导致肉芽肿形成，见于分枝杆菌、真菌、蠕虫感染以及铍中毒；二是不溶性刺激物质如脂质、硅、滑石粉等的吸入，激活炎症系统的化学介质，或淋巴结被肉芽浸润而阻碍了淋巴细胞的转运与功能，从而亦影响或涉及免疫机制。除病因明确的肉芽肿外，还有一大类病因不明的肉芽肿性疾病，肺是最常受累的器官之一。
人群：
wegener结节病见于任何年龄，50岁为发病高峰，男性多见或两性发病相仿。
局限性wegner结节病任何年龄均可发病，男女比例为5:8。
淋巴瘤样结节病多见于中年人，儿童极少，男性患病2倍于女性。
坏死性结节病样结节病中青年发病，男女分布相近或女性稍多。
过敏性结节病多发生在40—50岁的男性。
病理：
肺部结节病由于病因不明，临床表现复杂，组织学特征亦多交叉存在，目前尚缺乏统一分类。liebow根据组织学、病变范围和自然病程，将伴有肺血管炎的肉芽肿分为：①经典的wegner结节病，其特征表现为上、下呼吸道坏死性肉芽肿；坏死性肾小球肾炎；不同程度的小静脉和小动脉炎。②局限性wegner结节病，仅侵犯肺部、上呼吸道，不累及肾脏。③淋巴瘤样结节病，以血管为中心的淋巴网状细胞浸润为特征，常侵犯和破坏血管，发生坏死。多累及肺、皮肤和神经系统。④坏死性结节样结节病，伴有血管破损及不同程度的非于酪样肉芽肿。⑤支气管中心性结节病，小支气管和细支气管周围有淋巴细胞、浆细胞、泡沫样吞噬细胞浸润的肉芽肿。
诊断标准：
一、结节病临床诊断
1.由于结节病属多脏器疾病，其症状随受累脏器而不同，在我国从临床角度诊断结节病应注意除外结核病或合并结核病，也应排除淋巴系统肿瘤或其它肉芽肿性疾病。
2.胸部x线照片示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大，伴有或不伴有肺内网状、结节状、片状阴影。
3.组织活检证实或符合结节病（注：取材部位可为表浅肿大的淋巴结、纵隔肿大淋巴结、支气管内膜的结节、前斜角肌脂肪塾淋巴结活检，肝脏穿刺或肺活检以及皮肤损害处活检等）。
4，kveim氏试验阳性反应。
5.血清血管紧张素转换酶（sace）活性升高（接受激素治疗或无活动性结节病患者可在正常范围）。
6.5单位旧结核菌素试验阴性或弱阳性反应。
7.高血钙、尿钙症，碱性磷酸酶增高，血浆免疫球蛋白增高，支气管灌洗液中t淋巴细胞及其亚群的检查结果等可作为诊断结节病活动性的参考。有条件的单位可做67镓同位素注射后，照相，以了解病变侵犯的程度和范围。
第2、3、4条为诊断的主要依据。第1、5、6条为重要的参考指标。注意综合诊断，动态观察。
二、病理诊断
1.病变主要为上皮样细胞构成的肉芽肿性结节，结节分布较均匀，大小形态较一致。
2.结节内无干酪样坏死，可偶见小灶性纤维素样坏死。
3.病变中常见多核巨细胞（常为郎罕氏巨细胞或异物型巨细胞混合存在），结节内常见少量淋巴细胞散在。
4.巨细胞内可偶见星状体或舒曼（sch-aumann）氏小体等包涵物。
5.抗酸染色阴性（用油镜多视野仔细检查）。
6.镀银染色结节内及结节周围有较丰富的网状纤维，而在结节灶中网状纤维多被破坏而不完整。
7.结节内有时可见薄壁小血管。
附：结节病诊断用语
根据病理组织学特点及临床资料可考虑在以下四种情况时的诊断用语：
1.确诊为结节病：病理所见典型，临床特征也典型。
2.待确诊结节病：病理所见典型，但临床资料不全或不典型。
3.不除外结节病：为肉芽肿性病变，病理特征不典型，临床典型或不典型。
4.局部性结节病样反应，组织学上基本符合结节病，但同时存在其它已确诊的疾病。如恶性肿瘤等。三、分型
全身多脏器结节病，分以下三期：
Ⅰ期：双侧肺门及纵隔淋巴结肿大。
Ⅱ期：除双侧肺门及纵隔淋巴结肿大外，肺野可见颗粒状、纤维结节状或棉团状阴影。
Ⅲ期：肺呈现纤维化改变。
注：临床符合结节病，经激素治疗反应良好，但没有病理学检查结果的病例定为待确诊结节病。
四、结节病活动性的判定
1.活动性：病情进展，血管紧张素转换酶活性增高，免疫球蛋白增高或血沉增快。有条件的单位可做支气管灌洗术，根据灌洗液中t淋巴细胞亚群的细胞比率或作67镓扫描来判定活动性。
2.无活动性：临床好转，上述客观指标基本属正常者。如果持续好转，病情呈稳定状态达5年以上者可称为痊愈。
诊断依据：
该病的临床和x线表现常缺乏特征性，血嗜酸粒细胞计数和免疫指标测定，在某些类型的肉芽肿有价值。诊断主要依靠病理学检查。通过上呼吸道病变、皮肤、肾等活检获诊病例报告较多。肺活检对肉芽肿疾病性质的诊断价值尚待进一步积累经验和评价。
体征：
wegener结节病以呼吸道病变起病者临床表现较为隐匿缓慢；以胸部或肾脏症状起病者多趋急性而严重。主要症状有发热、咳嗽、咳痰、咯血，偶尔有哮喘。除侵犯肾脏外，心脏（冠状动脉及心包）、睾丸、附睾、眼及中枢神经系统亦常受累。
局限性wegner结节病症状有咳嗽、气急，时有胸痛、全身不适、体重减轻、发热等。
淋巴瘤样结节病有咳嗽、咳痰、发热、气急等症状。少数则由常规x线检查而发现，可有肾脏损害，主要为小血管炎，组织坏死和淋巴网状细胞浸润，不同于wegner结节病的肾小球肾炎表现。23％侵犯中枢神经系统，15％侵犯周围神经系统，13％发展为不典型的淋巴瘤伴淋巴结或侵犯其他网状内皮组织。
坏死性结节病样结节病常见症状有发热、出汗、疲劳不适、咳嗽、气急。
过敏性结节病临床表现发热、血液嗜酸粒细胞增高，侵犯多个器官，常迅速致死。患者常有哮喘或其他过敏体质病史。常在肺部坏死性血管炎变得明显时哮喘症状反而缓解。常可累及其他脏器包括心脏、胃肠道、泌尿道、皮肤、关节等。故表现极其多样，常易误诊。目前认为“过敏性结节病”是结节性多动脉炎的一个变种。
支气管中心性结节临床上根据有无并发支气管哮喘又分为两型：①并发哮喘型②不并发哮喘型。临床症状包括咳嗽、胸痛、咯血、发热、厌食和不适。
影响诊断：
wegener结节病典型x线表现为轮廓比较清楚的圆形阴影，呈双侧多发性，亦可是孤立性的。1／3—1／2病例有空洞，壁厚而不规则。一般来说wegner肉芽肿临床和x线表现十分复杂。早期诊断常很困难。
局限性wegner结节病x线检查病变多见于肺下叶，锁骨上区很少受累，呈散在的大于1cm的结节状阴影，2／3患者呈多发性或双侧性，1／3有空洞。
淋巴瘤样结节病x线检查病变多位于下肺叶周围，不累及肺尖。开始呈小片状阴影，类似支气管肺炎，但分布奇特，肺门区病变极少，很快演变成分散的圆形阴影，颇似转移性肿瘤，但迅速趋于变形。30％可有空洞。约10％患者演变为淋巴瘤，预后极差。
坏死性结节病样结节病x线胸片呈多发性小结节阴影或轮廓不清楚的浸润性阴影，无空洞。
过敏性结节病x线检查仅约1／3病例有肺实质异常，从一过性斑片状浸润到大量的双侧结节性浸润，无空洞。
支气管中心性结节x线的征象为肺段或肺叶浸润，肺不张，粗结节状或块状阴影或结节状、条纹状阴影。
组织学检验：
过敏性结节病组织学上呈现坏死性血管炎、嗜酸细胞浸润和血管外肉芽肿。
鉴别诊断：
局限性wegner结节病仅侵犯肺部，不累及上呼吸道和肾脏，但偶尔可有皮肤损害，与脂膜炎不易区别。
坏死性结节病样结节病与结节病不同，肺门淋巴结很少肿大。通常无结节病的眼及皮肤损害。组织学上虽然也是非干酪性肉芽肿，但有血管的破坏性损害及不同程度坏死，有别于结节病。
疗效评定标准：
1.治愈：症状和体征消失，x线检查病变吸收，血清血管紧张素转化酶恢复正常。
2.好转：症状和体征好转，x线检查病变较前缩小，血清血管紧张素转化酶有所下降。
预后：
血管炎的出现距哮喘发病间隔时间越长，预后越佳。生存曲线研究所示，一年生存率为90％，三年为76％，五年为62％，超过五年其生存曲线与正常人相仿。
治疗：
wegner结节病可应用肾上腺皮质激素、硫唑嘌呤及细胞毒类药物治疗。肺和肾脏疗效反应较快，而上呼吸道病变则较慢。肾功能衰竭者有采用肾移植治疗的报告。局限性wegner结节病亦可采用肾上腺皮质激素、硫唑嘌呤和环磷酰胺，预后相对比较好。淋巴瘤样结节病的治疗药物有肾上腺皮质激素、甲氨蝶呤、头孢噻肟酯、长春新碱等。预后差别甚大，最长1例存活17年，1例未接受任何治疗，肺部病灶消失，随访7年无复发，多数预后差。坏死性结节样结节病一般呈良性经过，必要时可试用肾上腺皮质激素。支气管中心性肉芽肿．用肾上腺皮质激素的疗效不肯定，可手术治疗。过敏性肉芽肿治疗首选肾上腺皮质激素，效果不佳时可加细胞毒药物。有报道以肾上腺皮质激素和扑疟奎宁治疗获得显效。