化脓性脑膜炎

( huanongxingnaomoyan )

别名: 温毒 , 化脑 , 痉病

西医

简介:
化脓性脑膜炎是化脓菌所引起的中枢神经系统感染。临床特征是急性起病,发热头痛呕吐或惊厥,重症可伴有意识障碍,体检可见脑膜刺激症或颅内压增高征,脑脊液出现化脓性改变。
病因:
引起化脑的细菌很多,以肺炎双球菌及流感杆菌最常见。其他细菌如大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等也可引起本病。
人群:
婴幼儿发病者占大多数,80%病例年龄
发病机理:
细菌通常经过上呼吸道、皮肤感染,形成菌血症败血症,再经血行进入脑膜。新生儿时期化脓性脐炎也易于经血行侵犯脑膜。少数病例可因脑膜邻近区域感染,如鼻窦炎、中耳乳突炎等直接扩散;或可经异常通道,如脑脊液漏、脊膜膨出、先天性皮毛窦、脊柱裂等,细菌直接侵犯脑膜而发病。
诊断标准:
小儿化脓性脑膜炎诊断标准:
1.起病急,病前常有上感症状。急性期有头痛恶心呕吐,体温高达39℃~40℃,精神萎蘼或兴奋、谵妄精神错乱,全身不适,甚至衰竭。较重时可出现剧烈头痛、喷射状呕吐及脉缓等颅压高症状。急重者可迅速出现意识障碍。
2.脑膜刺激征:颈强,克氏征和布氏征阳性。
3.颅神经征:包括视力减退、眼球运动障碍、面瘫、听力及迷路功能障碍。
4.局灶或全身性癫痫发作。
5.脑脊液浑浊,细胞数较高,可达1×109/l(1000/mm3)以上,90%以上为中性粒细胞,蛋白增高、糖含量降低,细菌培养及涂片常为阳性。

[附1]不同病原菌引起的化脓性脑膜炎的临床特征(供鉴别病原参考)
1.肺炎双球菌脑膜炎:发病较急,多见于婴儿,冬春较多见。可有上感肺炎中耳炎、颅骨骨折等前驱病,病程多迁延,易再发。脑脊液涂片易找到革兰氏阳性双球菌。
2.葡萄球菌脑膜炎:各年龄小儿均可发病,发病前常有肺炎、脓疱疹疖肿、蜂窝组织炎或金葡败血症等,易并发脑脓肿。脑脊液涂片可见革兰氏阳性球菌。
3.流感杆菌脑膜炎:秋季多见,3个月~3岁小儿易见,发病较缓,脑脊液涂片易找到革兰氏阴性短小杆菌。易并发硬脑膜下积液。
4.其他革兰氏阴性杆菌脑膜炎:多见于3个月以内婴儿。尤以新生儿和未成熟儿较多见。脑脊液涂片可见革兰氏阴性杆菌。
[附2]硬脑膜下积液的诊断依据
1.化脓性脑膜炎患儿经特效治疗4~6日后,脑脊液已好转,但体温持续不降或降后又复升高。
2.一般症状好转后,又发生原因不明的呕吐
3.脑脊液实验室检查基本正常,而前囟仍明显隆起或囟门不对称隆起。
4.颅骨透照试验阳性或超声检查有硬脑膜下积液。
5.硬脑膜下穿刺阳性。
体征:
(一)前驱感染症状
常有上呼吸道感染或皮肤感染等引起的非特异性症状,如发热咽痛咳嗽、皮肤疖肿等。
(二)全身性感染中毒症状
常见倦怠、烦躁、哭闹、食欲减退或拒食等。严重者出现感染中毒性休克或弥漫性血管内凝血的症候。
(三)中枢神经系统表现
一般于发病后1~2天出现典型表现,高热、剧烈头痛、喷射性呕吐、易激惹等,甚至昏迷。稍大儿童常出现典型脑膜刺激征——颈项强直,克氏征、布氏征阳性。多数病人出现惊厥。婴幼儿常见前囟隆起、骨缝裂开等颅内压增高征。
影响诊断:
化脑诊断困难或治疗不顺利,怀疑有硬膜下积液、脑室管膜炎或脑脓肿时,可做脑ct检查。如见硬膜下腔增宽、脑室扩大等,或限局性异常,有诊断意义。
脑脊液:
典型表现为,外观混浊或呈米汤样,压力升高,有核细胞数增多,一般在500~1000/mm3以上,分类以多核细胞为主;糖含量降低,一般0.45g/l;涂片革兰氏染色找菌或细菌培养可呈阳性。
组织学检验:
1.硬膜下穿刺液检查:有助于硬膜下积液的诊断。典型表现是①穿刺液量>2ml;②蛋白明显升高;③如合并硬膜下脓则有核细胞数明显增加或病原学检查阳性。
2.侧脑室穿刺液检查:可确诊脑室管膜炎,特征是①脑室压力升高;②糖含量下降至1.7mmol/l,以下,或测不出;③蛋白含量升高>0.45g/l,多超过1g/l;④有核细胞计数增加,一般>50~100/mm3;③病原学检查阳性。
鉴别诊断:
1.结核性脑膜炎:婴幼儿患者常起病较急,神经系统临床表现与化脑相似。但脑脊液有核细胞多在500/mm3以下,氯化物常明显降低,如抗酸染色检及结核杆菌则可确诊。结核接触史及肺部结核病灶有助于诊断。
2.病毒性脑炎:临床表现与化脑类似。但感染中毒症状一般较轻,脑实质性损害的表现较明显,脑脊液糖正常,细胞数一般
疗效评定标准:
1.治愈
(1)一般情况正常,体温平稳,症状和体征消失,无后遗症。
(2)血白细胞总数、分类及脑脊液常规正常,培养阴性。
2.好转
(1)症状、体征消失或好转。
(2)血白细胞总数及分类正常。
(3)脑脊液常规基本正常或好转,培养阴性。
并发症:
1.硬膜下积液:主要发生婴儿患者,流感杆菌、肺炎双球菌感染者发生率达30%~45%。主要特点是:①有效治疗后3天仍高热不退;②颅内压进一步升高;③限局性或持续性惊厥发作;④局灶性神经系统体征。2.脑室管膜炎:多见干3个月以下小儿,尤其是新生儿,特别是阴性杆菌感染,以大肠杆菌化脑最为多见。感染中毒症状突出,颅内压增高明显,脑室穿刺液检查可确诊。
治疗:
本病治疗强调早期有效抗生素疗法为主的综合治疗。早期治疗多能获满意疗效。
一、抗生素
1.如病原菌不明,一般主张联合应用抗生素。可选用青霉素及氯霉素联用、青霉素及氨基苄青霉素联用,或应用第三代头孢菌素。常用剂量及用法是:①青霉素每日60万~100万u/kg,分2~3次静脉注射;②氯霉素每日50~100mg/kg,分2~3次静脉注射;③氨基苄青霉素每日0.2~0.4g/kg,分2~3次静脉注射;④凯福隆每日0.1g/kg,分2次静脉注射;③菌必治每日0.1g/kg,每日1次静脉注射;⑥头孢噻甲羧肟每日0.1g/kg,分2次静脉注射。
2.已知病原菌者,应根据临床经验或药敏试验结果选择抗生素。①肺炎双球菌脑膜炎首选青霉素20万~40万u/kg,或用更大剂量,急性期可加用氯霉素或氨基苄青霉素;②流感杆菌脑膜炎首选氨基苄青霉素,治疗困难者或加用氯霉素;③大肠杆菌脑膜炎首选氨基苄青霉素,并联用氨基糖甙类抗生素如庆大霉素、丁胺卡那霉素,也可联用或单用第三代头孢菌素。
二、对症治疗
1.颅内压增高、脑水肿:甘露醇每次0.5~1g/kg,每6~8小时1次,静脉注射,2~3天后酌情减量或停用。
2.高热:迅速降温以防脑组织耗氧过多,减少惊厥发作。常用物理降温或解热镇痛类药物。
3.惊厥  应及时控制,以免加重脑损伤。常用安定、氯硝西泮、苯妥英钠等静脉注射。
三、肾上腺皮质激素
急性期在有效使用抗生素的同时,加用肾上腺皮质激素,有助于改善患儿一般状况,减轻脑水肿、拮抗纤维素生成,防止粘连。能明显缩短发热期,减少颅神经损害及脑积水发生。常首选氟美松每日0.2~0.5mg/kg静脉注射,疗程3~7天。
四、合并症的治疗
1.硬膜下积液:少量积液可自行吸收;液体量过多引起严重颅压高,或有脓者,应予穿刺放液。首次一般不超过15ml,以后每次不超过30ml,以免颅压骤降或反跳。开始可每日穿刺,3~5次后改为隔日1次,总次数以10~15次为宜。合并脓者可局部注射抗生素,给药种类及方法参考脑室内给药。
    2.脑室管膜炎:应采用侧脑室外引流,并给予局部用药。脑室内用抗生素每次剂量一般为庆大霉素2~5mg,青霉素5,ooou或氨基青霉素50mg。稀释后缓慢注入侧脑室,每日1~2次,疗程一般为5~10天。
五、支持治疗
少量多次输新鲜全血或血浆可提高患儿抵抗力,有助于提高疗效。近年报道用大剂量丙种球蛋白辅助治疗化脑,取得较好疗效。剂量与用法是:每次0.2~0.4g/kg,每日1次,连用5~7天。
中西医结合:
采用中西医结合的方法治疗本病,能互相补充,提高疗效,有利于疾病的康复。西药治疗的关键在于选择适当、足量的抗生素,给予肾上腺皮质激素及控制惊厥、降颅压、抢救休克、治疗硬脑膜下积液等对症措施。中药在急性期以清热解毒为基本治疗原则,临床在辨证基础上可选用已被证实有明确抗菌作用之品,如黄苓、黄连山栀大青叶板蓝根等, 以协助西药尽快控制感受染。在疾病恢复期,应注意加强体能训练,同时配合针炙、推拿等治疗,以协助神经肌肉功能的恢复,减少后遗症的发生。对出现失语、失聪、肢体瘫痪等神经系统后遗症者,应给予中药、针炙、推拿等综合治疗,此时中药可选用益气养阴,活血通络之品,如太子参龟板、生地、玄参枸杞子木瓜牛膝当归丹参鸡血藤等。

“化脓性脑膜炎” 相关论述

由各种化脓性细菌所引起的脑膜炎症,是婴幼儿时期较为常见的神经系统感染性疾病
化脓性脑膜炎,虽一般发病很急,但发病前可能有前驱症状,如发热咳嗽,咽部肿痛等上呼吸道感染症状,或者恶心呕吐腹泻等消化道症状。一般这些症状容易被忽略,没有及时就医,而使病情发展。发生在新生儿和婴幼儿时期,由于颅骨骨缝未闭而易于分离,所以颅内压力增高不显着,因此呕吐头痛症状也不明显,整个机体反应能力低,且表现精神萎靡,不哭不吵,体温也不过高。但全身中毒症状明显,如面色青紫,呼吸不规则,不吃奶,凝视,尖叫等症状。这些中毒症状,对于化脓性脑膜炎来说并不典型,但必须要引起重视,不然病情的恶化将危及病儿的生命,或造成不良的后果。稍大些的小孩会有明显的高热,体温达39℃以上,且有呕吐烦躁,易激怒,两眼凝视或斜视,颈部有抵抗力,囟门隆起,这时病儿的状态一般较差,这些伴有神经、精神症状的急性热病,应多想到急性脑膜炎的可能,但是哪一种脑膜炎,到医院作检查就会清楚了。应当说明的一件事情,就是医院的医生尽最大努力的检查,也还不能作出确切的诊断,所以医生可能提出要给病儿作腰穿检查,通过化验脑脊液诊断会很快确定下来,真正做到早期诊断,早期合理治疗。腰穿对病儿没有什么害处,也不留什么后遗症,所以不必担心会有什么后遗症之说。相反,如果化脓性脑膜炎得不到尽早期确诊,延误了治疗时间,则病情发展可出现惊厥、昏迷、肢体瘫痪、颅神经麻痹等,这时可能有后遗症出现,如智力障碍及各种类型的后遗症等。

【正常参考值】
正常人为阴性反应。
【鉴别诊断】
化脓性脑膜炎(purulent meningitis) 免疫荧光抗体染色法、对流免疫电泳测定抗原,乳胶凝集试验、放射免疫及酶联免疫吸附试验(elisa)有助于快速诊断。