伤寒肠穿孔

( shanghanchangchuankong )

别名： 腹痛 , 湿温 , 脱证

西医

简介：
伤寒肠穿孔是因患伤寒后在肠粘膜形成的溃疡、坏死、继而引发的穿孔。是伤寒的一个严重并发症。
发病机理：
伤寒杆菌经口入侵进入小肠下段淋巴结生长繁殖，细菌及毒素入血引起全身症状，同时在全身网状内皮系统（肝、脾、骨髓、淋巴结）有大单核细胞侵润和高度增生形成伤寒结节，在肠道表现最突出的是由于伤寒结节中央血管阻塞而导致肠壁坏死、溃疡形成及穿孔，溃疡愈合后不留瘢痕。
发病：
好发于回盲部，多见于伤寒患病2～3周、出现急性腹膜炎的症状和体征。
体征：
一、症状与体征
临床上主要有两组表现，一组是伤寒病本身的表现，另一组是伤寒肠穿孔引起的急腹症表现。
（一）伤寒病本身的症状与体征
1．发热持续数日至数周以上、呈弛张热或稽留热。畏寒、全身不适、表情淡漠、神志迟钝，全身极度虚弱。
2．厌食、腹胀、腹痛、大便次数增多及腹泻。可有血便。
3．相对缓脉、肝脾肿大、腹部压痛、以右下腹为显著。发病7～10日部分病人胸腹或背部可见玫瑰疹。
（二）伤寒肠穿孔的症状与体征
1.多发生于伤寒病程的2～3周。
2．突然右下腹疼痛随后遍及全腹，腹胀、呕吐。
3．出现腹膜炎体征、腹肌紧张、压痛、以右下腹为甚，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。
影响诊断：
x线检查可见腹腔游离气体。
实验室诊断：
1、细菌学检查：①血培养：早期阳性率达90％，第三周后阳性率逐渐下降。②骨髓培养：较血培养阳性率高，对已用抗生素治疗及血培养阴性者尤为适宜。③粪便培养：病程中任何阶段均可出现阳性。④玫瑰疹培养也可获得阳性结果。
2、腹腔穿刺可抽出米汤样或脓性液体。
免疫学：
血清肥达氏反应0≥1:80、h≥1:60。葡萄球a蛋白（spa）协同凝集试验阳性。
鉴别诊断：
有一种少见类型的伤寒病人，症状轻、仅有轻度发热、头痛、全身不适、食欲减退，但仍能正常活动及工作，即所谓逍遥型伤寒病，这种病人发生肠穿孔时、易误诊为阑尾炎穿孔，但这种病人肝脾肿大，肥达氏反应阳性。穿孔时间短而腹膜炎体征明显。这些可与阑尾炎穿孔鉴别。
治疗：
发病时，主要是内科治疗。包括消化道隔离、休息、支持、加强营养、对症等一般治疗和采用氯霉素、复方新诺明、氨苄青霉素等抗菌药物的病原治疗。伤寒肠穿孔一经作出诊断、就需要进行手术治疗、手术越及时疗效越好。
一、术前准备术前应抓紧时机进行短时间的术前准备。包括输血补液纠正全身情况、使用抗伤寒和抗腹腔感染药物。目前较为有效的的药物有氯霉素、三氧苄氨密啶、氨苄青霉素，控制腹腔厌氧菌感染的主要药物为甲硝唑。可采用氯霉素、氨苄青霉素和甲硝唑联合应用。
二、手术方法采用右下腹斜切口、与阑尾切除切口相似，切开腹膜之后吸尽腹腔渗液、探查盲肠阑尾无病变后、即可自回肠末端将回肠逐段提出检查，穿孔多在距回盲部50cm以内，很少超过100cm以外。直至探查到越过发红的病变肠管为止。手术以简单、有效为好。如穿孔仅为一处，邻近肠壁较正常、则仅以丝线内翻缝合两层、腹腔内放置引流、切口一期缝合。若穿孔过大、周围肠壁水肿硬结、估计缝合后难以愈合、可在穿孔修补缝合后同时加作穿孔处近端回肠插管造瘘。对于多发性穿孔、根据患者全身情况和肠壁炎症程度采用肠段切除术或缝合穿孔后肠插管造瘘术。发现肠壁仅有薄层浆膜的临近穿孔、也应采用浆肌层加固缝合处理。也可穿孔缝合后再将近端回肠切断、将回肠断端与横结肠吻合以防再次穿孔发生。总之、以简单手术方法为好，应尽量避免肠切除吻合，以防患者衰竭，难以耐受大的手术打击。
三、术后处理术后除一般术后处理外、应继续针对伤寒进行抗感染治疗及支持治疗，包括使用上述联合应用抗生素、输血、支持及补液治疗。
中西医结合：
本病是一组危急重证，在中医辨证施治过程中，如用药后高热下降，神志好转，饮食转佳，腹疼减轻。或脱证肢体逐渐转暖，面色转红，呼吸平稳则为疾病好转之趋势，可继续按中医温病后期，益气养阴等调理；若病情不见好转，腹痛加剧，范围扩大，腹膜刺激征明显。肠穿孔较为严重，则为病情进一步加重，甚则危及生命，急需外科手术治疗，否则将贻误手术时机。具体术式详见西医部分，术后在应用抗生素如氯霉素，氨苄青霉素，smzco等同时，应用中医辨证调护，血虚较明显的可用当归补血汤加减。气血两虚的则用八珍汤加减。若气阴两虚则应用生脉散加减。