兔热病

( turebing )

西医

简介：
兔热病是土拉杆菌所致的自然疫源性急性传染病，其临床症状因不同类型而异，主要有发热、皮肤溃疡焦痂、淋巴结肿大、呼吸道症状、眼结膜充血溃疡及毒血症等。
病因：
病原为土拉杆菌（fran-cisellatularemia），是显著多形的革兰阴性小杆菌，在凝固的卵黄培养基或含有半胱氨酸的特殊培养基上易于生长;产生内毒素，对实验室动物均具致病力，根据对家兔的不同毒力和分解甘油的性能可分为美洲变种和欧亚变种。
地区：
本病见于美、欧、亚等三洲，中国西藏、青海、黑龙江等地有病例发现。
发病机理：
病原菌自皮肤、粘膜侵入人体后，即沿淋巴管至所属淋巴结，引起充血、肿胀和组织增生，病灶中心有坏死和化脓。细菌在原发淋巴结中繁殖后进入血循环，导致菌血症，并到达深部淋巴结、肝、脾、骨髓等形成结核样肉芽肿，具有一定特征性。人类感染可由下列各种途径引起：①直接接触病兽及其排泄物，病菌通过皮肤、粘膜、眼结膜等侵入人体。②经呼吸道吸入染菌尘埃而感染。③食用未充分煮熟的病兽肉、染菌饮料和食品而感染。④通过节肢动物如蜱、蚊、蚋、虻等叮咬而感染。⑤实验室感染。感染后有持久免疫力。
诊断标准：
兔热病诊断标准:
1.发病前10天内有与野兔等啮齿动物接触史。
2.突然畏寒发热、头痛、呕吐、咳嗽。
3.由于土拉菌侵入途径不同，可有多种临床类型，即溃疡脓肿型、胃肠型、肺型和结合膜炎型等。
4.白细胞正常或减少，血沉增快，c反应蛋白增加。
5.早期采血、淋巴结穿刺液、溃疡脓液作动物接种分离病原体，或用葡萄糖胱氨酸血琼脂培养。
6.取双份血清查土拉菌血清凝集试验及补体结合试验，有条件者作免疫荧光试验及皮肤试验。
[附]临床分型
溃疡腺型：病菌侵入部位出现丘疹、水疱和脓疱，溃破后形成溃疡、有时有黑色痂皮；局部淋巴结肿大、化脓、溃破。
肺型：有咳嗽、粘液血性痰、胸痛、气促、紫绀。肺部体征少，局部淋巴结肿大。
胃肠型：阵发性腹痛、恶心、呕吐、腹泻；肠系膜淋巴结肿大。偶见腹膜炎。
诊断依据：
流行病学资料和临床特点有重要参考价值，确诊有赖于病菌的分离和血清免疫学试验。
体征：
临床表现复杂多样，一般可分淋巴结型、溃疡淋巴结型、眼淋巴结型、胃肠型、原发肺炎型、伤寒型等。各临床类型均有不同程度的毒血症症状如发热、剧烈头痛、肌骨关节酸痛、乏力、多汗、食欲减退等，乃细菌释出的内毒素所致。热多为弛张型，常伴寒战、肝脾及浅表淋巴结可肿大。未用特效治疗者的热程可持续2一3周，甚至迁延数月，持续性低热是本病突出症状之一。潜伏期一般为3一5d。溃疡淋巴结型和淋巴结型（局部无溃疡）多见，两者约占80％-90％。病菌侵入后1一2d局部出现丘疹，继化脓坏死，中心脱落形成溃疡，边缘隆起有硬结感，有时覆以黑痂。溃疡周围红肿不著，疼痛轻度。所属淋巴结肿大，轻触痛，以腹股沟及腋下多见；1-2月内逐渐消退，部分在3-4周时因化脓而溃破，排出乳白或黄绿色无臭脓液。原发性肺炎型可伴严重毒血症及感染性休克，有干咳、胸骨后疼痛等，肺部体征少。眼淋巴结型（约占1％一2％）的特点为结膜炎、眼睑肿胀疼痛、流泪等，角膜可出现溃疡而导致失明，耳前、后及颈部淋巴结常肿大。胃肠型患者多表现为腹部阵发性钝痛，伴呕吐、腹泻，偶可引起腹膜炎、呕血、黑粪等，肠系膜淋巴结肿大压痛，毒血症较著。伤寒型也占一定比例（5％一15％）；无原发病灶或局部淋巴结肿大，毒血症证象显著，半数继发肺炎，偶可并发脑膜炎、心内膜炎、心包炎、腹膜炎等。咽淋巴结型少见，病菌侵入后被局限于咽部，扁桃体和周围组织水肿充血，并有小溃疡形成；咽部疼痛不著，颈及颌下淋巴结肿大，一般为单侧。
实验室诊断：
早期采血液、淋巴结穿刺液、溃疡分泌物、痰液等标本接种于特殊培养基上，但阳性率（尤其是血液）一般不高。以上述检材作涂片用免疫荧光抗体法检查，则可获得较好效果。动物接种的病菌分离率最高，但可引起动物中本病的流行及实验室人员的感染，应特别注意。豚鼠或小鼠皮下或腹腔内注射上述检材后一般于1周内死亡，其肝脾等组织可出现具一定特异性的肉芽肿，取脾组织做培养易分离出病原菌。必要时也可取患者的淋巴结作活体组织检查。
血清免疫学检查有凝集试验（试管及微量法）、补结试验、间接血凝试验等。血清凝集素于病后2周出现，第7、8周达最高值，双份血清效价有4倍以上升高，或凝集效价高于1：160者，均具诊断价值。病人血清与布氏杆菌可有低度凝集。间接血凝试验具简便、快速、特异性高、节省材料等优点，宜推广应用。
皮内试验的灵敏性和特异性均较高，病后1周内即可出现阳性，第1周和第2周的阳性率各为30％和95％。可用于早期诊断和流行病学调查，但不能除外以往患过本病的可能性。皮内注入0.1ml后24一72h．局部红肿直径＞1cm或硬结直径＞0.5cm者为阳性。
鉴别诊断：
兔热病应与鼠疫和炭疽病鉴别。鼠疫局部溃疡和淋巴结肿大的疼痛远较兔热病为剧，皮肤炭疽有较特异的黑色焦痂，周围组织水肿显著。此外，本病也需与伤寒、结核、布氏杆菌病、传染性单核细胞增多症、各种立克次体病等区别。
疗效评定标准：
治愈：症状消失，创面愈合；血液或分泌物细菌培养2次阴性。
预后：
本病的预后视病菌的毒力、个人抵抗力和不同临床类型而异。欧亚地区溃疡淋巴结炎较多，重症者也很少有并发症，病死率较低（＜1％）；北美地区重症多，病死率可达3.5％一7％，死亡原因主要为肺炎、败血症、感染性休克等。
治疗：
链霉素对本病有显著效果，成人每日为1g,分2次肌注，疗程7d;有严重毒血症者如伤寒型、原发性肺炎型等则可增大至每日2g,连用7～10d，症状消退时剂量可减为每日1g。给药后患者的病情于z4h内即有显著进步，48h内可望热退，用药后很少复发。四环素和氯霉素对本病也有效，虽也可迅速控制症状，但清除体内病原菌的效果远不如链霉素。应用四环素后发热和中毒症状一般于48一72h内消退；每日成人量为2g,3一4次分服，疗程7一10d。复发再治仍有效。氯霉索的疗效也佳，尤适用于合并脑膜炎的患者；此时剂量宜较大，每日为50mg／kg，成人为2－3g,早期宜于静脉内给药，疗程10一14d。伴发眼结膜炎时可用0.5％氯霉素或0.5％链霉素眼药水滴眼。

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第十七节　兔热病《传染病》

兔热病（tularemia）又称土拉菌病或鹿蝇热，是一种人兽共患的自然疫源性传染病。临床表现主要有发热，淋巴结肿大，皮肤溃疡，眼结膜充血、溃疡，呼吸道和消化道炎症及毒血症等。
本病于1907年由mortin在美国发现，1921年francis命名为土拉菌病。我国青海、新疆、西藏、黑龙江等省区曾有病例报道。

兔热病《默克家庭诊疗手册》

兔热病（野兔热、土拉菌病）是由一种称为土拉伦斯菌引起的感染。
人类因食入或接触受染动物而被土拉伦斯菌感染。此种细菌能穿过完整的皮肤，本病亦可当动物组织内的细菌飞散在空气中被吸入，以及由受染的蜱及类似的吸血昆虫传播。
兔热病的类型
兔热病有4种类型，最常见的类型（溃疡腺型）在手和手指上发生溃疡，感染的同侧淋巴结肿大。第二型（眼腺型）感染眼部引起红、肿以及局部淋巴结肿大，本型可能是感染的手指接触眼部引起。第三型（腺型）淋巴结肿大而无溃疡发生，提示细菌由食入引起，第四型（伤寒型）引起高热、腹痛和消耗性症状，如细菌扩散至肺部能引起肺炎。
猎人、屠夫、农民、毛类加工者和实验室人员最易受染。冬季的大多数病例是由于与野兔接触（特别是当剥野兔皮时）。夏季则主要是处理受染的动物或被受染的蜱及类似昆虫叮咬而被感染。罕见的情况是由食入生肉或饮用受染的水而引起本病。尚未报道有人与人间的传染。
【症状】
症状在接触细菌后1～10天，通常2～4天骤然发生。初期表现有头痛、寒颤、恶心、呕吐，体温达40℃和严重的衰竭。进一步感极度乏力，反复寒颤和全身出汗，在24～48小时内在受染处出现一个炎性水泡，常见于手指、臂部、眼或上腭，但腺型和伤寒型无上述症状。水泡迅速为脓液充满、破溃后形成溃疡。单一溃疡常见于臂部和腿部。但不少溃疡亦见于口腔和眼部。典型病例仅单眼受累，溃疡周围的淋巴结肿大，可以化脓然后形成瘘道。
有兔热病肺炎的患者可以出现谵妄，然而肺炎的症状却很轻微，如干咳，可引起胸部正中有烧灼感。在疾病过程中，全身各处可出现皮疹。
【诊断】
患者有接触蜱或野生动物，特别是野兔的历史，骤然出现症状和特征性的感染性溃疡，即应怀疑兔热病的诊断。实验人员获得感染者常仅有淋巴结和肺受累，诊断有一定困难。确诊依靠从溃疡、淋巴结、血或痰标本培养分离出土拉伦斯菌。
【治疗】
兔热病应用抗生素注射或口服5～7天治疗。溃疡处可用湿敷并频繁更换绷带。绷带包扎可帮助预防感染扩散和淋巴结肿大。少数病例有大的脓肿需要引流，受染的眼部用温热湿敷并配戴黑色眼镜可缓解症状。有剧烈头痛的病人可用镇痛剂如可待因。
患者几乎都可治愈。未经治疗者病死率约为6％。死亡通常发生于严重的感染、肺炎、脑膜感染（脑膜炎）、腹腔感染（腹膜炎）。如果治疗得当，本病很少复发。患过病后，可获得免疫。