前列腺癌

( qianliexianai )

西医

简介：
前列腺肿瘤大多为恶性，最常见者为前列腺癌，肉瘤十分少见，类癌、癌肉瘤及黑色素瘤罕见。
病因：
前列腺癌发病原因尚未清楚，或认为癌基因是最重要的因素，或认为病毒亦是可能的病因，但有四种情况值得引起注意。一是本病有明显的家族性发病倾向，提示与遗传因素有关；二是青春期切除睾丸不会发生前列腺癌，使用雄激素能加速肿瘤发展，而雌激素则可使肿瘤生长减慢，说明与性激素平衡失调密切相关；三是前列腺癌患者既往多有泌尿生殖系感染史，提示慢性炎症刺激亦可能是本病的发生原因；四是环境因素中，镉对前列腺癌发病有影响，似与镉容易代替锌有关，而锌对前列腺癌的脂代谢和功能极为重要。
病理：
前列腺任何部位都可发生癌，但发生于后叶的前列腺癌占75％，侧叶10％，前叶5％，其他10％为多发性。具有早期转移特征，其最易侵犯部位是前列腺包膜，穿破包膜则预后不良；其扩散可分直接蔓延、淋巴和血行三个途径，但与淋巴及血行转移为主。淋巴转移最普遍的是盆腔淋巴结转移至闭孔-腹下淋巴结群及髂外淋巴结群；血行转移最常见的是骨转移，转移至骨盆骨骼、腰椎、近端股骨、脑椎及肋骨；晚期肿瘤可直接蔓延至尿道、膀胱颈、精囊及膀胱三角。内脏转移易至肝和肺。早期前列腺癌癌块很小，肉眼难以发现，后来可呈多个小结节或融合成鸡蛋大或更大癌结节，黄白色，十分坚硬。镜下观察，95％以上为腺癌，其余为粘液癌、磷状细胞癌和移行细胞癌。前列腺癌细胞分级很难，常以其分化最差的细胞代表其生物学特性，预后较差；分化良好者，可长期局限在前列腺内，预后较佳。
诊断标准：
（一）诊断标准
1．排尿不畅，尿频，尿流变细变慢，重者出现尿潴留。
2．部分病人在梗阻出现前表现为尿失禁，为肿瘤早期侵及尿道外括约肌所致。
3．部分病人早期出现远处转移，如骨、肺等。
4．直肠指检，可触及前列腺硬结，硬而固定，边缘不清。
5．血清酸性磷酸酶增高，有转移者65.5％患者增高，无转移者仅20％的患者增高。
6．骨胳x线检查常有骨盆腰椎的肿瘤转移征象（密度增高的阴影）。
7．活组织检查，经直肠或会阴部穿刺活检成功率可达80％。
（二）判定：具备第1～4项可诊断，兼有第5～7项之一者可诊断。（《临床疾病诊断标准与国家体检标准》）
体征：
（一）症状
1．局部症状：早期前列腺癌一般不表现症状，症状的发生随肿瘤逐渐增大压迫膀胱颈及尿道而出现，主要为排尿梗阻症状，如排尿困难、排尿踌躇、尿流变细、尿流缓慢及夜尿增多等，极少发生血尿。若肿瘤较大，可出现尿潴留现象。
2．转移症状：早期前列腺癌就可发生转移，有约5％的病人因移行症状而就诊。常见移行症状为腰骶部疼痛，并向髋部、腰部放射。骨转移引起局部骨胳疼痛；肝转移可摸到右上腹部肿块；淋巴结转移常在锁骨上触及肿块；肺转移则可出现咳嗽、胸痛、胸膜积液等。淋巴结转移最常见，其次是骨转移，但骨转移在诊断上尤具重要性。前列腺癌后期，出现全身症状，如乏力、消瘦、贫血等，以及由于肿瘤造成尿路梗阻致肾功能损害，严重者出现血尿。
（二）体征：指肛检查，早期因肿块很小，可不发现，或触及局部性硬结节，病变发展到一定程度，可触摸到多个大小不等结节，或结节如鸡蛋大或更大，质地坚硬如石，高低不平，十分牢固。有时亦可触及变大变硬的精囊。
（三）分期：前列腺癌的分期目前更加精确，较常用的有whitmore-jewett分期和国际抗癌协会（uicc）的tnm分期。
1．whitmore-jewett分期
a期：不能触及肿物，前列腺增生症手术或筛选发现。
a1局灶癌；a2弥漫癌。
b期：直肠指诊触及肿瘤。b1结节≤1.5cm或≤2.5％一叶；b2结节＞1.5cm。
c期：肿瘤穿出前列腺包膜。c1包膜外小肿瘤；c2肿瘤侵及膀胱颈或精囊。
d期：转移。d1骨盆淋巴结转移；d2骨、远处淋巴、器官、软组织转移；d3内分泌治疗无反应。
2．tnm分期
t0未触及肿物。t0a肿瘤≤3hp或穿刺一叶（＋）；t0b肿瘤＞3hp或双侧穿刺＋。
t1可触及肿瘤结节。t1a中瘤1cm；t1b中瘤＞lcm；t1c两侧叶均有。
t2肿瘤侵犯包膜，未穿破。
t3肿瘤穿破包膜士精囊。
t4肿瘤固定，侵及周围组织。
n淋巴转移  n1单个一侧；n2多个和／或两侧；n3团块；n4广泛。
m远处转移。
影响诊断：
1、b超检查b超检查有助于早期发现前列腺癌。前列腺包膜反射不连续不光滑，内部回声不均匀，左右对比多不对称。ct诊断率不如b超，亦不能识别早期前列腺癌。
2．x线检查诊断淋巴结转移可行淋巴系造影术；骨转移在x片上有成骨性、溶骨性或混合性三种病变，以成骨性多见；尿路造影可以早期发现膀胱颈部及尿路转移。
3．同位素扫描87msr、99mtc等放射性同位素骨胳扫描，能早期正确地发现骨转移病灶。
4．前列腺液或精液细胞学检查：癌细胞的发现，有助于前列腺癌的诊断，但前列腺癌一般不主张前列腺按摩。
实验室诊断：
前列腺液同族乳酸脱氢酶（ldh）谱分析正常前列腺液中ldh-Ⅰ型酶占主要地位，而前列腺癌时，前列腺液中ldh-v型占优势，且ldh-v／ldh-Ⅰ比例＞3。前列腺液同族ldh谱分析可用于前列腺癌与前列腺增生症的鉴别。
尿：
尿内多胺物质测定：前列腺癌细胞由于代谢旺盛，致一些多胺物质在尿中含量增加，如腐胺、精胺、精素等。
免疫学：
前列腺特异抗原（psa）测定psa是目前前列腺癌最敏感的瘤标，可用于前列腺癌早期诊断和内分泌治疗的敏感性及预后。
组织学检验：
前列腺活体组织检查经直肠或会阴穿刺获取活体组织检查，对病人影响小，操作简便，诊断率高。
鉴别诊断：
前列腺癌早期一般无症状，指肛检查或可触及硬性结节。随病情发展，临床表现主要是排尿梗阻症状，指肛检查前列腺坚硬如石，高低不平，临床需与前列腺结核、前列腺结石、慢性细菌性前列腺炎结节、慢性肉芽肿性前列腺炎纤维结节及前列腺增生症等相鉴别。
预后：
早期局限在前列腺包膜内的前列腺癌，通过根治性手术切除，预后良好，可获长期生存。对于前列腺癌穿出包膜，但远处转移不明显者，经综合性治疗，5年生存率较高，可达50％以上；对于远处转移患者，预后不良，经综合性治疗，5年生存率仅30％左右。
治疗：
（一）西药治疗
1．内分泌治疗
前列腺癌细胞代谢大多数依赖雄激素，内分泌治疗可直接去除雄激素而抑制其生长，临床上主要运用雌激素和抗雄激素药物。雌激素有乙烯雌酚、雌二醇等，但长期使用易发生心血管疾病；抗雄激素药物有甲基氯地孕酮、sch-13521等，目前临床运用的还有非类固醇口服抗雄性激素制剂“缓退瘤”250mg，1日3次，另外，促性腺释放激素（lhrh）类似物由于其生物活性比lhrh强约100倍，不仅不会引起促性腺激素分泌过多，反而抑制垂体释放促性腺激素，如“抑那通”，每4周内皮下注射1次，可使血清睾酮维持在去睾水平。
2．化学治疗
化学治疗常在内分泌、放射治疗失败后采用，常用的药物有阿霉素、磷酸雌二醇氮芥、环磷酰胺、5-氟脲嘧啶等。同大多数癌肿一样，前列腺癌在化疗初期很敏感，但很快产生耐药，耐药的主要原因是细胞内含有一种蛋白，能将药物迅速排出细胞，是药物排出的一个泵。目前已发现某些药物可抑制p170作用，常用药物为异博定，可与p170结合而降低其排药作用。
（二）手术治疗
1．保留神经的前列腺根治术：适合于前列腺癌未穿破包膜者，主要采用耻骨后前列腺根治术。为了保持性功能，避免盆神经丛损伤，目前较广泛应用在耻骨后前列腺根治术基础上，行保留神经的前列腺根治术，由于前列腺癌确诊时大多已突破包膜，故多数患者只能作综合性治疗。
2．睾丸切除术：双睾切除使血清睾酮浓度明显下降，抑制依赖雄激素的前列腺癌细胞代谢，使前列腺癌消退。该手术简便，副作用少，但可出现性欲减退、阳痿、潮热感、汗出、恶心呕吐、乏力等症状，病人心理上不易接受。对肾上腺分泌的雄激素不起作用，但该部分雄激素对前列腺癌细胞代谢影响极小。
（三）放射治疗
适用于手术无法根治，而远处转移不明显者。放射治疗对a期、b期前列腺癌效果较好，80％～90％可得到控制；c期施行有效的放射治疗，5年生存率可达50％；d期疗效较差，失败常因转移所致。所有疗效失败者70％在24个月内。放射治疗可缓解骨疼痛。临床上放射治疗分体外、间质内、全身照射3种方法。

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第九十八章　前列腺癌先兆《中医疾病预测》

前列腺癌是男性老年人的较大隐患，其危害性在于早期即向肺、肝转移。由于本病与激素失调、睾丸功能旺盛、雄激素分泌过高有关，因此超早期先兆多以性激素失调为信号……

二、前列腺癌《病理学》

前列腺癌（carcinoma　of prostate）多发生于60岁以上的老年人，在我国远较欧美国家少见。美国报告前列腺癌的死亡率占恶性肿瘤死亡率的第二位，在我国前列腺癌的发生率只占恶性肿瘤的0.3％左右。
【病因】
前列腺癌的病因尚不十分清楚，一般认为激素特别是雄激素可能起重要作用。长期以来各家对前列腺癌与前列腺增生之间的关系看法不一。目前大多数学者认为两者间无明显关系，因为前列腺癌很少发生于良性增生的前列腺内。在组织发生上增生与癌的发生部位也不相同，前列腺增生多发生于尿道周围部的前列腺组织（即前列腺内区）；而前列腺癌几乎都开始发生于前列腺的包膜下部（即前列腺外区），该部组织对雄激素敏感，高水平的雄激素可使该部增生。据统计，阉人不发生前列腺癌，这些都支持雄激素和前列腺癌有关。但前列腺癌患者多为老年人，睾丸产生的雄激素已经降低，所以仍有不支持此说的根据。有人假设前列腺癌发展很慢，可以长期处在潜伏状态，可能在雄激素尚处于较高水平时即已发生小的癌灶，发展到老年才出现症状，这一假设尚有待进一步验证。
【病变】
肉眼观，前列腺癌初期为单个或多数的硬结节，其前列腺可以增大，也可正常大小。早期病灶几乎都发生于包膜下，其中大多数发生于后叶，其次是两侧及前叶的包膜下，而发生于中叶者极为少见。晚期肿瘤可扩展到全部前列腺，使前列腺明显增大而质地变硬。切面灰白色夹杂以多少不等的纤维性条纹或间隔，也可呈均质性夹以不规则的黄色区域。
镜下，97％的前列腺癌均为腺癌，少数为移行细胞癌和鳞状细胞癌。依其分化程度可分为高分化、中分化和低分化3型。高分化前列腺癌最多见，癌细胞排列成大小不等的腺样结构，颇似前列腺增生腺体，但癌细胞体积较小，核较深染，上皮细胞往往呈多层排列并较不规则（图14-4），有时可呈乳头状腺癌或腺泡腺癌结构，并常可见癌组织向间质浸润生长；中分化腺癌全部或部分呈腺样结构，但腺体排列较紊乱，核异型性较明显，且有时形成筛状结构；低分化腺癌的癌细胞一般较小，排列成实体团块或条索，腺腔样结构很少（图14-5）。多数病例乃由上述多种组织结构混合组成。
[imgz]binglixue328.jpg[alt]前列腺癌（高分化型）[/alt][/img]
图14-4 前列腺癌（高分化型）
腺体密集，癌细胞体积较小，核深染，上皮细胞呈多层排列并较不规则，可见间质浸润
[imgz]binglixue329.jpg[alt]前列腺癌（低分化型）[/alt][/img]
图14-5 前列腺癌（低分化型）
癌细胞异型明显，并呈筛状结构
【转移及扩展】
前列腺癌的蔓延和转移与癌细胞分化程度有一定关系。高分化腺癌蔓延和转移较晚，可长期局限于前列腺内，预后较好。分化较差的腺癌可直接侵犯周围器官，如膀胱底、精囊腺、尿道等，但很少直接侵入直肠，因癌组织不易穿透直肠膀胱筋膜。前列腺癌的淋巴结转移比较常见，最常侵犯的淋巴结有髂内、髂外、腹主动脉旁、腹股沟等淋巴结，也可侵入胸导管、锁骨下淋巴结等处。血行转移可转移至骨、肺、肝等处，特别是腰椎、骨盆及肋骨的转移较常见。骨转移的途径有认为是经肺循环后再散布到全身的骨及肝组织，也有认为可经脊椎静脉丛直接转移至腰椎。
前列腺癌可分泌酸性磷酸酶，临床上常以此作为前列腺癌的一个检测指标。

第十一节　前列腺癌《基因与疾病》

前列腺癌在美国是导致美国男性死亡的死二位原因。1998年美国男性中诊断出患前列腺癌的大约39200名。前列腺癌的死亡率美籍非洲男性是美籍白种人的两倍多，前列腺癌死亡率随年龄增长而增长，前列腺癌患者的75%是在65岁以上被诊断出来的。
尽管前列腺癌的高度流行，很少知道有某些男性对此病的遗传性感染原因，大量的研究指出家庭更是主要的危性因素，它可能对全部前列腺癌估计起到5~10%的作用。
最近最重要的突破之一可能是在称之为hpc1的表达基因在染色体1上发现,对前列腺癌的敏感位置，它可解释500例前列腺癌有关hpc1的情况。接下去一步是克隆肠基因，一旦研究掌握顺序，他们将能探索hpc1顺序与以前来自人类和动物的蛋白比较，这将提供hpc1在细胞起功能作用的线索，提供找到药物点的潜在起始点。
[imgz]jiyinyujibing025.gif[alt]在染色体1上hpc1肿瘤表达基因[/alt][/img]
[imgz]jiyinyujibing026.gif[alt]在染色体1上hpc1肿瘤表达基因[/alt][/img]
图示:在染色体1上hpc1肿瘤表达基因

前列腺癌《默克家庭诊疗手册》

前列腺癌是一种常见的癌肿，引起的确切原因尚不清楚。对由前列腺手术或尸体解剖获得的前列腺组织标本进行显微镜下观察，发现50％的70岁以上男人和几乎所有90岁以上的男人前列腺都有癌变。由于扩散很缓慢，这类癌变大多数都从未有过症状。但也有前列腺癌发展很快，并向全身扩散。虽然前列腺癌患者中因该病死亡者不到3％，但前列腺癌在美国男性癌症死亡中仍然是第二位的原因。
【症状】
一般情况下，前列腺癌发展较慢，在进一步发展之前常常没有症状。有时出现与前列腺增生相似的症状，包括尿频、排尿困难等。这些症状是由于癌肿造成尿道局部阻塞所致。继之可以出现血尿、急性尿潴留等。
有些病例直到癌肿转移到骨（常见为骨盆、肋骨和脊柱）、肾脏，甚至引起肾衰之后才诊断出来。骨转移癌往往产生疼痛，骨的强度降低，引起骨折。癌肿扩散常引起贫血。有时可转移到大脑，引起癫痫发作、昏迷和其他的神经、精神症状。
【诊断】
由于前列腺癌是一种很常见的癌症，很多医生都注意对它进行筛查，以便能及早进行诊断，达到治愈的目的。前列腺筛查最有效的方法是每年进行一次直肠指检和血液检查。如果有前列腺癌，医生在直肠指检时就可能扪及小的结节。血液检查是测定前列腺特异性抗原（psa）的水平。前列腺癌患者的psa可以升高，但前列腺增生的病人也可能升高，只是升高的程度较低。这个试验误差的假阴性大约占1/3，假阳性大约到60％。
虽然筛查试验能增加癌症早期诊断的机会，但假阳性结果会导致很多不必要的检查、诊断和治疗，费用太高。美国癌症协会和美国泌尿协会都推荐每年做一次血液psa筛查试验，而国家癌症研究所这些组织则不赞成用psa来作为筛查的方法。
如果医生扪及前列腺结节，就应用超声扫描前列腺做进一步检查。若显示有可疑结节，通常就需要从前列腺上取几块组织标本送检。活检手术只需要局麻，不必住院。组织标本在显微镜下检查，也可以做生化检查。这些检查可以帮助确定癌肿的恶性程度和范围。可以用x线照片和骨扫描来确诊骨转移。
下述两种情况可以帮助医生估计病程发展和选择最佳治疗方案：
·癌症扩散的程度。如果肿瘤只局限在前列腺内很小的部分，常常要在很多年后才会转移至前列腺周围组织，然后再转移到骨和身体的其他部位。
·癌细胞的恶性程度。在显微镜下观察癌细胞，变异越大，生长越迅速，扩散越快。
【治疗】
治疗可能给患者的生活带来严重的影响。前列腺癌的手术治疗、放射治疗和药物治疗常引起阳痿和尿失禁。与年轻人相比治疗对70岁以上老人来说，好处不多。因为老年人还很可能因其他原因死亡。许多患前列腺癌的人，特别是老年人在早期阶段，癌肿发展缓慢时，观察一段时间再治疗是可取的。
当必须进行治疗时，治疗的方式取决于肿瘤发展的范围，如肿瘤仅局限在前列腺，通常采用前列腺摘除术或放射治疗，可望治愈。对有性活动能力的患者。可采用改良前列腺癌根治切除。这种手术保留了神经，大约75％的患者能保留性功能，尿失禁者少于5％。但是这种手术对恶性程度高的肿瘤，成功机会较小。如果癌已扩散到前列腺以外，这种手术也没有价值。
对局限于前列腺的癌可采用放射治疗。当癌已浸润到前列腺以外的组织，但还没有远处转移时，也可选择放射治疗。放射疗法可用射线照射或插入放射物质的针到前列腺内。
已经转移的前列腺癌，不能治愈，但治疗可以使症状缓解。由于很多前列腺癌与患者的睾酮有关，因此阻止这种激素影响的治疗就有可能减缓肿瘤的生长。这种治疗对大约80％的患者是有益的。可用药物阻断，如醋酸亮丙瑞林，但能造成身体明显的变化，如性欲减退、阳痿、乳房长大等。有多达1/3的患者，在治疗一年内就可能出现癌瘤对药物的耐受性。
摘除双侧睾丸，大大降低了睾酮水平，但是由于生理和心理的因素，使病人不愿意接受这种手术。手术治疗一次完成，不需要反复治疗，比药物治疗花费少，而手术也可以不住院，因此它是一种有效的治疗方法。用其他治疗方法效果不好的转移骨癌，也可以用放射治疗或药物治疗来使肿瘤缩小。

前列腺癌《家庭医学百科·医疗康复篇》

前列腺癌是老年男子易患的一种恶性肿瘤，原因至今不明，不少文献认为，可能与遗传因素或体内性激素代谢紊乱有关。高脂肪饮食及烟叶也是本病的诱发因素。得了此种疾病，前列腺会增大，结果影响排尿的通畅。另外，还会出现不明原因的发热、消瘦、乏力等现象。如果肿瘤发生转移，则会出现转移部位疼痛症状。本病容易与前列腺增生症混淆，同样是前列腺增大，同样会引起排尿困难。但是医生通过检查即能作出区别。患前列腺癌后可按下述方法进行自我保健：
1．要作好思想工作，对于精神脆弱、情绪悲观的病人，家属可采取保护性医疗措施，不让病人知道真正的病情。意志坚强的病人，则应该进一步增强与肿瘤作斗争的信心。
2．选择高营养食物，并变换花样，断提高食欲，又增加营养摄入，以利于提高身体的免疫能力。
3．戒烟、忌酒，不吃有刺激性的食物，也不吃生、冷和不洁的食物。
4．勤洗澡、勤换内裤及被褥，保持清洁卫生，避免感染性病变，尤其防止泌尿系统感染发生。
5．排尿有困难的病人，需留置导尿者，必须保持导尿管的通畅与清洁，并定期去医院更换导管。排尿虽有不畅，但还不需插导尿管的病人，要训练定时饮水和定时排尿，养成一定的规律。如有排尿不畅预兆时，可试在下腹部用热水袋热敷一会儿。
6．能够起床者，要鼓励做适度户外活动，保持体力与增强体质。不能起床者，应当在床上作些适可而止的活动，防止褥疮。
7．有转移性骨痛者，可经常按摩与热敷，或服用止痛片，尽量少用麻醉止痛针。
8．停止性生活，也不要手淫，避免性冲动。
大多数前列腺癌病人，只要趁早治疗，例如摘除前列腺，或者作双侧睾丸切除术，嗣后再坚持应用雌激素类药物，会很大程度上阻止肿瘤复发与转移。所以自我保健中坚持用药治疗这一点切勿忽视，且必须定期复查。