生殖器官结核

( shengzhiqiguanjiehe )

别名： 经行腹痛 , 癥瘕积聚 , 虚劳不孕

西医

简介：
生殖器官结核是由结核杆菌引起的女性生殖器炎症，又称结核性盆腔炎。从结核病变累及的部位，可分为输卵管结核，子宫内膜结核，子宫颈结核，卵巢结核及盆腔腹膜结核等。其临床表现很不一致，不少病人可无症状，有的病人则症状非常明显，主要表现为月经失调、下腹坠痛。全身症状如发热、盗汗、乏力、不孕等。
病因：
生殖器官结核一般是全身结核的一种表现形式，往往继发于身体其他部位结核，如肺结核、肠结核等等。
人群：
好发于20- 40岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女。
发病机理：
以血行传播最多见，经生殖道上行感染者极为罕见。青春期时，正值生殖器官发育，血供丰富，结核菌易借血行传播，使生殖器官受累。多数病人在发现生殖器官结核时，其体内的原发病灶已愈。至于有无原发性生殖器官结核尚有争论。
病理：
子宫内膜病理检查：此项检查，是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。于经前一周或月经来潮12 小时内做诊断性刮宫，刮宫术前3天及术后4天，应每天肌注链霉素1g，以预防刮宫引起结核病灶扩散。由于子宫内膜结核多由输卵管结核蔓延而来，故刮宫时应注意刮取子宫角部的内膜，并将全部刮出物送病理检查。在病理切片上找出典型的结核结节，诊断即可成立。但阴性结果并不能排除子宫内膜结核的可能，遇有子宫腔小而坚硬，无组织物刮出，结合临床病史及症状也应考虑为内膜结核，并做进一步检查。如疑有宫颈结核，可做活体组织切片检查，以明确诊断。
诊断标准：
生殖器结核诊断标准:
1.生殖器组织切下标本病理检查或取活检找到典型结核结节。
2.病灶分泌物或月经血作结核杆菌培养或动物接种，结核杆菌阳性。
3.临床结核可疑，经子宫输卵管碘油造影，x线片上的表现有如下任何一项持征者可基本诊断为生殖器结核。
（1）相当于输卵管部位有散在钙化点。
（2）输卵管有多发性狭窄呈串珠状。
（3）输卵管中段阻塞并伴有碘油进入卵管间质中的溃疡。
（4）子宫腔重度狭窄或畸形。
（5）子宫腔狭窄或变形，伴碘油进入淋巴管或血管。
（6）卵巢部位出现钙化点。
4.临床有可疑，并具有以下2项以上者
（1） 盆腔平片显示有孤立钙化点。
（2）输卵管僵硬，呈直管状，远端阻塞。
（3）输卵管呈不规则形，并有阻塞。
（4）输卵管一侧未显影，一侧中段阻塞并有间质内碘油灌注。
（5）卵管远端闭锁，而管腔内有灌注缺陷。
（6）双侧卵管峡部阻塞。
（7）子宫腔边缘不规则，呈锯齿状。
（8）子宫间质，淋巴管或静脉内有碘油灌注。
诊断依据：
根据病史、临床表现及辅助检查可明确诊断。
病史：
约有20％的患者有家族结核接触史，另一些患者除可能有接触史外，本人既往曾患有其他系统结核的病史，如肺结核、结核性胸膜炎、泌尿系统结核以及骨结核等。故询问病史时，应注意了解患者在幼年曾否患过肺结核，幼年时的肺结核易被忽视，如未能获得及时与足够的抗痨药物治疗，可以使结核杆菌由肺部通过血行传播至生殖器官。
症状：
生殖器结核的临床表现个体差异很大，不少病人可无症状，而有的病人则症状非常严重，主要有以下几方面表现：1. 月经失调：早期病人因子宫内膜充血及溃疡，可有月经过多。多数病人就诊时患病已久，子宫内膜已经遭受不同程度的破坏，而表现为月经稀少或闭经。2. 下腹坠痛：由于盆腔的炎症和粘连，可有不同程度的下腹坠痛，月经期尤为严重。3. 全身症状：如为活动期，可有结核病的症状，如发热、盗汗、乏力、食欲不振或体重减轻等。有时仅有经期发热。4. 不孕：主要由于患者双侧输卵管均已封闭，即使未完全封闭，亦因管壁变硬，粘膜表面纤毛粘连或丧失，以致输卵管失去正常生理功能所致。另外，子宫内膜受到结核病灶的破坏，亦可导致不孕。5. 其他症状：宫颈或阴道结核患者，可有白带增多，血性白带，接触性出血；外阴结核可因溃疡而伴有外阴疼痛等症状。
体征：
腹膜结核有压痛感，柔韧感或有腹水征等，单纯的轻型内生殖器结核，腹部无阳性体征。如输卵管、卵巢、盆腔腹膜及肠曲已广泛粘连并已形成包块，则于下腹部可触及不规则包块，并可有轻度触痛。妇检子宫一般发育较差，由于周围有粘连，使活动受限。如附件受累，在子宫两侧可触及大小不等、形状不规则的肿块，质硬，表面不平，呈结节或乳头状突起。或可触及钙化结节。附件结核还可有输卵管增粗变硬，囊性包裹，触痛等。
体检：
1．腹部检查：腹膜结核有压痛感，柔韧感或有腹水征等，单纯的轻型内生殖器结核，腹部无阳性体征。如输卵管、卵巢、盆腔腹膜及肠曲已广泛粘连并已形成包块，则于下腹部可触及不规则包块，并可有轻度触痛。
2．妇检子宫一般发育较差，由于周围有粘连，使活动受限。如附件受累，在子宫两侧可触及大小不等、形状不规则的肿块，质硬，表面不平，呈结节或乳头状突起。或可触及钙化结节。附件结核还可有输卵管增粗变硬，囊性包裹，触痛等。
电诊断：
腹腔镜检查：目前腹腔镜检查已较普遍地应用于诊断盆腔疾病。如输卵管有结核，通过腹腔镜检查，可以观察到输卵管及盆腔腹膜表面的粟粒状结节，并可做活体组织检查，从而明确诊断。
影响诊断：
盆腔x线摄片以及子宫输卵管碘显影剂造影：可靠征象有多个散在的钙化阴影；或输卵管中部阻塞，伴碘显影剂进入管壁间质；或输卵管有多处狭窄，碘显影剂影呈念珠状；或子宫腔重度狭窄或变形；或碘显影剂进入宫壁间质或宫旁淋巴管、血管等。
实验室诊断：
结核杆菌培养及动物接种：如果能找到或培养出结核杆菌，即可以肯定诊断。故多年来有人将刮出的子宫内膜做培养，以明确诊断。也有人主张收集月经血做培养，或宫颈分泌物做培养，结果为阳性者，可确立诊断，但阳性率不高。动物接种是取刮出的子宫内膜或月经血做豚鼠接种，于6～8周后，在处死的豚鼠身上取下接种周围的淋巴结，做涂片找结核菌或做病理切片寻找结核病理改变。此法较结核菌培养可靠。
组织学检验：
穿刺检查：如在盆腔内加到囊性包块，临床上怀疑具为结核性包囊积渡时，可经阴道后穹窿做穿刺抽液检查。如系结核感染，液体多为草黄色，有时可见混浊或血性。镜检下可发现有大量白细胞，以淋巴细胞或单核细胞为主。将液体离心后，做涂片检查，偶可发现结核杆菌，诊断即可确立。
鉴别诊断：
1．非特异性输卵管卵巢炎：与结核相同之处均可有不孕史，下腹痛，附件增厚，用通液法检查输卵管时，发现管胜仅部分通或不通等现象。但生殖器官结核患者可能有明显的结核接触史，或曾患过其他器官结核。非特异性输卵管卵巢炎患者则可能有安放节育环，或最近有过自然流产和人工流产史，以及做过妇科手术等病史。且起病往往较急，单纯抗炎效果明显。
2．盆腔子宫内膜异位症：患者多为生育年龄妇女；有时单纯因婚后不孕而就诊，并可有月经失调；妇科检查：发现盆腔内有结节，有触痛，盆腔内扪到固定的囊性包块，这几点与生殖器官结核很难鉴别。但内膜异位患者多有继发性、进行性加重的痛经，做输卵管通液检查时，内膜异位症患者的输卵管往往是通畅或仅有部分阻塞。而结核所致的完全性输卵管阻塞者较多见，借助诊断性刮宫、盆腔摄片等多能明确诊断。
3. 卵巢肿瘤：结核性包裹性积液，与有粘连而固定于盆腔的卵巢瘤有时不易鉴别。尤其是晚期恶性卵巢肿瘤患者可能有发热、血沉加速。做妇科检查时，除于附件处扪到块状物外，并可能于盆腔下部们到转移性结节。此种情况与盆腔结核合并输卵管、卵巢结核性包块不易鉴别。但两者的治疗方法及预后完全不同。它尽快做出鉴别诊断，并可考虑做剖腹探查术。
疗效评定标准：
生殖器结核疗效判定标准:
1.痊愈：结核病灶切除或用抗结核药物治疗后病灶消除，结核杆菌培养或动物接种连续三次阴性，或病理切片连续三次（2～3个月1次）阴性；全身症状体征消失，血沉正常，随访2年以上无复发。
2.好转：结核病灶大部切除或药物治疗后病情得到控制而稳定，病灶缩小，症状减轻。
3.无效：经抗结核药治疗后病灶不见缩小或反而发展，症状体征如前。
治疗：
一、一般治疗：
急性病人至少需休息3个月；慢性病人可以部分工作和学习。但要注意劳逸结合，加强营养，增强机体的抵抗力及免疫机能。
二、抗结核治疗：
分第一线和第二线药物
1．第一线药物；主要有链霉素、异烟肼和对氨基水扬酸钠。①链霉素；肌肉注射每日0.5～1g，分1～2次注射。4～6周后改为每周2g。总量为100g左右，持续用药半年到一年或更长时间。②异烟肼：每次100mg。1日3次口服，约2年为一疗程。③对氨基水杨酸钠：每次4g，l日3次口服。
长期使用这些抗痨药物，须注意其副作用，链霉素的毒性大，表现眩晕、口麻、四肢麻感、耳鸣等。在用药过程中出现上述症状，应予停药，更换其他药物。对氨基水扬酸钠主要表现胃肠道症状较重。
2. 第二线药物：主要有利福平和乙胺了醇。①利福平：每日400～600mg，饭前1小时空腹顿服，便于吸收，半年为一疗程。此药副作用极轻，主要是对肝脏的损害。对孕妇有引起胎儿畸形的潜在可能性。＠乙胺丁醇：15～25mg／日／ kg体重，60天后减为15mg／日／kg体重，4～6个月为一疗程。本药的副作用有胃肠道反应，下肢发麻，肝功能损害及球后视神经炎等。
关于第一线、第二线药物的用药原则，第一线药物产生耐药或因严重不良反应等不能继续应用时，则可选用第二线药物。外阴、阴道结核灶，主要依靠化疗。
三、手术治疗
（一）手术指征
1．输卵管、卵巢已形成包块时，单纯用化疗只能使包块缩小，症状减轻而不能根治，故常采用手术治疗。
2. 对较大的包囊性积液，多用手术治疗。
3. 40岁以上患者，无保留月经的必要，且用化疗随访有困难者，应多考虑手术治疗。
4. 正规而足量的化疗，效果不满意或化疗后症状已消失，但不久复发者。
5. 输卵管、卵巢结核兼有结核性腹膜炎者，切除内生殖器官后，继续采用化疗，有利于腹膜结核的痊愈。
（二）手术范围：应根据患者年龄及病灶的范围而定。对40岁以上的患者，如已决定手术，则不论病情轻重，均宜做双侧附件及全子宫切除术。以防术后复发。如有结核性包囊性积液，手术不可能将此种“包裹”完全地切除，此时可采用造袋术，即在腹壁做一小切口，进入“包囊”后，将液体全部吸净，然后用长宽沙条将“包囊”腔填塞，将“包囊”的边缘缝于腹壁筋膜层，形成袋口，以后每隔2～3日换沙条一次，每次减短沙条长度，直至“包囊”完全封闭为止。所需时间约需一至数月。
中西医结合：
中医治疗痨瘵，已有几千年的历史，一般采用补虚为主，参以杀虫的治疗方法。随着西方医学研究发现结核菌以后，一种完备的中西医结合预防治疗结核病思想体系逐步形成，有效地控制了结核病的蔓延。尽管近几年来，在世界范围内结核病的发病又有所增加，但正确地坚持“联合、连续、全程”的治疗原则，完全可以控制结核病的蔓延。
一、联合用药，滋阴杀虫
经过长期的实践证明，抗结核的化学药品如：链霉素、异菸肼、对氨基水杨酸、利福平等，均是疗效高、副作用小的杀菌药物。而中医针对其发病过程出现阴虚内热的症状，滋阴补虚，增强自身的机体免疫力来实现抗结核作用，也是十分有效的，且无毒副作用。因此，应用第一线或第二线药物治疗的同时，配合使用中药治疗，应为最佳治疗方案。
对一些机体抵抗力较强，结核病灶限局，也可采用手术疗法，配合全身用药进行治疗，如结核性的盆腔包决，在手术切除的基础上，同时采用抗痨药物腹腔冲洗等，可起到根治作用。
二、科学地制定用药方法
1．确诊为本病，且未发现其他部位器官结核，或已发现其他部位器官结核，均应在初治时采用二药以上联合用药，强化治疗一段时间后，以异菸肼为主要治疗药，逐渐减少其他药物。治疗时间应在一年以上。
2．失去早期治疗机会，或治愈后复发，应选用细菌敏感药物，不失时机地选用中药治疗，提高机体免疫力，以及手术治疗等。
3. 对症治疗。针对临床出现的不同症状，合理地用药。尤其中医药治疗结核病，更能突出地显现出辨证论治的特点，不以病的异同，重在证型统一，选用合适的药物。