眼烧伤

( yanshaoshang )

别名： 酸碱入目 , 碱水入目 , 眼部灼伤

西医

简介：
眼部烧伤是一种常见眼外伤，它包括物理性烧伤（熔化的金属、开水、蒸汽、沸油、火焰）和化学性烧伤（酸、碱、磷、镁、化学战剂），还包括电烧伤和放射烧伤。
病因：
眼为全身暴露器官之一，由于双目注视，对于热烧伤和一些化学性烧伤仅累及眼前节，对于化学战剂、强酸、强碱及放射烧伤等常累及全眼球。此外，角膜组织的特殊性也使它容易造成损伤：一是角膜上皮细胞没有角化层，不能建立组织的保护机制；二是角膜无血管，代谢能力低，不仅细胞分解产物易积存，进入角膜的化学物质也较难以排出；三是角膜的营养主要靠房水和角膜缘血管网，一旦结膜烧伤血供中断，则角膜将变性、坏死。
诊断标准：
李风鸣、朱秀安等受全国卫生标准委员会的委托，研制了职业性化学性眼烧伤诊断标准及处理原则，已报批为国家标准。其诊断及分级如下：
（一）化学性角膜结膜炎：
有明显的眼部刺激症状：眼痛、灼热感或异物感、流泪、眼睑痉挛、结膜充血、角膜上皮脱落等。荧光素染色有散在的点状着色。裂隙灯下观察以睑裂部位最为明显。
（二）轻度化学性眼灼伤，凡有下列情况之一者：
1．眼睑皮肤或睑缘充血，水肿和水泡，无后遗症。
2．结膜充血、出血、水肿。
3.荧光素染色裂隙灯下观察可见角膜上皮有弥漫点状或片状脱落，角膜实质浅层水肿混浊。角膜缘无缺血或缺血〈1／4。
（三）中度化学性眼的伤，除有上述1、2二项并有下列情况之一者：
1．出现结膜坏死，修复期出现睑球粘连。
2．角膜实质深层水肿混浊，角膜缘缺血1／4～i/2。
（四）重度化学性眼的伤凡有下列情况之一者：
1．眼睑皮肤、肌肉和／或睑板的伤形成溃疡，修复期出现瘢痕性睑外翻，睑裂闭合不全者。
2.出现巩膜坏死，角膜全层混浊呈瓷白色，甚至穿孔，角膜缘缺血>1／2者。
体征：
一、热烧伤
1．烧伤的轻重，取决于致伤物的大小、温度及接触时间等因素。致伤物的体积小，所带的热量也小，与组织接触后迅速冷却，受伤的面积小而浅；反之，体积大者，所带的热量多，冷却慢，所造成的损伤也大。致伤物的温度为组织损伤的重要因素，高热的液体或固体，其温度若超过1000℃，可致严重的热烧伤，如铁水熔点1200℃，玻璃水溶点1300℃～1500℃，铜水熔点为1000℃。同一温度和同样大小的致伤物，接触组织的时间越长，造成的损伤也越重。
2．接触性烧伤其损伤多见于下穹窿部和眼球下部。火焰烧伤轻者仅累及眼睑、睫毛，重者可累及结膜、角膜，出现变性、坏死。
3．临床主要特征为起病急，发展快。自觉症状为眼部剧烈疼痛和视力急性下降。
4．临床体征：①轻型：皮肤和结膜充血，水肿；角膜混浊如仅伤及上皮，呈一薄层白色混浊，一般数天可愈，不留伤痕，角膜可恢复透明。②重型：皮肤、结膜，角膜坏死，甚至形成焦痂。角膜坏死组织脱落、形成较深的溃疡，甚至穿孔。角膜溃疡愈合后成为角膜白斑或粘连性白斑，亦可继发青光眼。结膜坏死愈合后结疤，常引起睑外翻，睑闭合不全等。
二、酸碱化学伤
（一）酸性化学伤
1．酸性溶液基本上属于水溶性的，不易透过结膜和角膜的上皮层，向眼内渗入较慢，病变边缘较为清晰。
2．酸性烧伤的病变一般为非进行性的，酸与角膜、结膜接触发生腐蚀作用，组织内蛋白质凝结，变为灰白色或灰黄色凝固物，可以减缓酸性物质向深部扩散。因此，受伤后数小时后即可大体判断其预后如何。
3．角膜上皮很少呈片状脱落。
4．角膜、结膜和虹膜的广泛性浸润或纤维素性虹膜炎较少见。
5，对于血管的侵犯，如早期强烈的结膜水肿、贫血、出血以及虹膜血管的贫血现象，不如碱性的伤显著。
6．晚期并发症病例，较碱性烧伤少。
7．组织坏死一般限于酸接触面，内眼组织如虹膜睫状体、晶体的损伤较少见。
8．无机酸如硫酸、硝酸和盐酸等的分子构造简单，分子较小，较易渗入组织内，且电解度大，活动性强，因此所致的损害常较有机酸重。
（二）碱性化学伤
1．碱性液体既是水溶性，也是脂溶性，能溶解脂肪和蛋白质，故能迅速透过结膜及角膜的各层进入眼内，如氨水15秒钟内可通过角膜而进入前房。
2．碱性烧伤病变一般为进行性的，其接触面常呈扇状扩散，创面边界不清，碱性物质产生持续性破坏作用，预后常常难以判断。
3．角膜上皮常有片状脱落。
4．碱性物质具有较强的穿透力，并能使组织蛋白溶解成为可溶性的蛋白化合物，因而使组织的破坏逐渐深入，造成广泛而较深的组织坏死，形成深层疤痕收缩，从而发生睑球粘连，虹膜睫状体炎，继发性青光眼，全眼球炎终致眼球萎缩。
5．碱性物质加热后，与组织接触，可使组织内蛋白凝固坏死，并加强了碱性物质的渗透性，造成更严重的破坏。例如：生石灰（氧化钙）遇水形成熟石灰（氢氧化钙），并释放热量，故可造成强碱烧伤和热烧伤。
治疗：
1．全身治疗：根据全身伤势，首先注意治疗和防止休克，定时检查血压、脉搏、呼吸和体温。再一为抗感染，注射抗破伤风血清及广谱抗生素。
2．清创：用肥皂水擦洗烧伤四周的健康皮肤，用生理盐水冲洗创面，滴抗生素液或涂抗生素眼膏，盖上消毒纱布，给予开放治疗，以使烧伤表面与外界空气接触，加速干燥，有利于伤口愈合。
3．局部用药：点抗生素眼药水预防感染，同时给予1％阿托品眼药水散瞳，防止虹膜睫状体炎，加强局部组织营养，结膜下注射自血0.3～0.5m1，每隔2～3日1次，或滴自血每日3次；滴复方蜂蜜眼液，2％半胱氨酸眼药水等。
4．预防粘连：应早期涂眼膏，用玻璃棒将发生粘连处轻轻分离，戴眼睑隔离器或角膜接触镜。
5．手术治疗：早期，球结膜发生凝固性坏死，则应尽早切除，移植结膜或唇粘膜，改善角膜血供，晚期：对角膜新生血管可考虑角膜周围血管切断术或b射线照射治疗。对睑球粘连重者，可行结膜囊成形术。角膜瘢痕者，可根据具体情况行角膜全层或板层移植术。
（一）急救处理
1．冲洗：争分夺秒地在现场彻底冲洗眼部，是处理酸碱烧伤的最重要一步。应就地取材，用大量清水或其他水源反复冲洗。冲洗时应翻转眼睑，转动眼球，暴露穹窿部，将结膜囊内的化学物质彻底冲洗，应至少冲洗30分钟。送至医院后，可再次冲洗并清除，检查结膜囊内残余化学物质。
2．中和治疗：酸的伤可用弱碱性溶液如2％碳酸氢钠、磺胺米地嘧啶钠结膜下注射。碱性灼伤用弱酸性溶液或注射剂，如2％～3％硼酸溶液，2％拘缘酸溶液，0.5％～1％醋酸溶液及1％乳酸溶液等冲洗结膜囊。维生素c0.5～1.0ml结膜下注射。石灰烧伤者不能用酸性溶液冲洗，因为酸性溶液可使钙盐沉着于角膜内而影响视力。可应用0.37％依地酸二钠（edta一na2）溶液冲洗。
3．前房穿刺：对较重的碱性烧伤，应尽快地施行，超过24小时时穿刺伤口易发生渗漏，使前房形成迟缓。放出有碱性的房水，减轻对深层组织的腐蚀作用，而再生的房水具有抗炎和营养作用，严重灼伤者可一日两次引流房水。
4．球结膜切开：主要用于严重的或中、重型的眼球碱的伤，即在有水肿的象限，扇形剪开结膜，排出结膜下毒性液体，改善结膜、角膜的循环与营养状态。
（二）维生素c的应用
维生素c可抑制胶原酶，促进角膜胶原合成，以防止角膜溃疡的发生。临床上可大量口服或静脉输入维生素c，局部维生素c结膜下注射，每次1m1，每日1～2次。
（三）抗生素应用
口服抗生素控制感染，局部点抗生素眼药水，如复方庆大霉素眼药水、环丙沙星眼药水等等。
（四）改善组织营养
复方蜂蜜液点眼（局部补充葡萄糖的耗损），每日3～4次，局部点自家血清，纤维连接蛋白等。肝素375u（稀释至0.3ml）结膜下注射，每日一次，可溶解角膜缘血栓、疏通和恢复血循环。也可结膜下注射自血、妥拉苏林等。
（五）皮质类固醇的应用
皮质类固醇可抑制炎症反应和新生血管形成，伤后第一周和第4～5周可应用。但在伤后第2～3周，角膜有溶解倾向，皮质类固醇可激活胶原酶，妨碍基质层中纤维母细胞的再生，故在此期间应停用皮质类固醇。
（六）粘膜移植
如果球结膜有广泛坏死，或角膜上皮坏死，可做早期切除，用自身球结膜或唇粘膜移植。一些病人在2周内出现角膜溶解变薄，需行全角膜板层移植术，并保留植片的角膜缘上皮，以挽救眼球。
（七）胶原酶抑制剂应用
可滴用2.5％edta一2naca；2.5％～5％半胱氨酸眼水；10％枸缘酸钠液及0.1克分子青霉胺溶液等。
（八）散瞳
1％阿托品眼水点眼散瞳，虹膜睫状体炎反应重者，可用1％阿托品膏涂眼或混合散瞳剂0.2～0.3ml结膜下注射。
（九）并发症处理
手术矫正睑外翻，睑球粘连，进行角膜移植术等。
中西医结合：
早期及时的处理对于减轻损伤，挽救视力，改善预后意义十分重大，必须高度重视。凡眼部被酸碱烧伤后，必须立即就地用清水冲洗，除去酸碱物质，这是抢救的关键。在现场急救处理后，可配合中药辨证治疗。
解毒活血汤联合维生素c方法：适应重度角膜碱烧伤的急性期。方法：急性期用生理盐水反复冲洗结膜囊，维生素c0.1g半球后注射，每日1次，连用1周。同时用解毒活血汤：连翘10g，柴胡10g，生地10g，葛根10g，当归10g，赤芍10g，桃仁6g，红花6g，枳壳6g，炙甘草6g，每日1剂，水煎服，连用1周。虹膜反应重加银花、黄芩、山栀；眼压高加夏枯草。机理：碱烧伤早期半球后注射维生素c能迅速纠正碱烧伤后房水中维生素c的锐减，促进胶原合成，加速组织修复，防止角膜溃疡和穿孔的发生。解毒活血汤主要针对角膜碱烧伤急性期的主要矛盾：
“热”和“瘀”。这与现代医学的感染和角膜供血障碍在某种意义上是一致的。因此，清热解毒和活血化瘀是碱烧伤急性期的立法基础。注意：①应同时应用扩瞳剂、抗生素、肾上腺皮质激素，预防感染，促进炎症吸收；②服用中药应根据病情随证加减。

“眼烧伤” 相关论述

第二节　化学性眼烧伤《急诊医学》

化学性烧伤是严重的眼科急诊，通常由酸或碱造成。其他形式的烧伤如催泪瓦斯（teargas）烧伤，也应按化学性烧伤处理，但一般不会造成眼部的永久性损伤。
一、化学性烧伤的病理生理
（一）碱性烧伤 碱要比酸对眼部破坏力大得多。因为碱与细胞膜的脂类结合后能迅速穿透角膜和前房。碱的致伤作用主要是ph的改变而不是碱的金属离子。是否发生永久性的损伤除了取决于碱的浓度和性质之外，更重要的是自受伤到眼部冲洗时间间隔的长短。
（二）酸性烧伤 酸的致伤作用仅限于酸与眼部组织接触后的数分钟至数小时，由于酸沉淀了组织中的蛋白质，迅速形成了“屏障”而使酸不易穿入眼内组织。但是氢氟酸（hf）和含重金属离子的酸有穿透角膜与前房的能力，要特别引起重视。
二、化学性烧伤的分级与预后
这种分级与预后主要适用于碱性烧伤。但对其他穿透力较强的酸和其他化学物质所致的损伤也适用。
（一）轻度 角膜上皮侵蚀，角膜轻度混浊，角膜缘结膜与巩膜无缺血与坏死。轻度碱烧伤抑制上皮的再生，影响角膜透明程度，视力可能会轻度降低。
（二）中度 角膜全层受累，虹膜细节不能窥清，角膜缘组织缺血与坏死区小于或等于1/2圆周。由于角膜瘢痕与新生血管形成，可造成永久性视力损害。
（三）重度 角膜全层严重受累，瞳孔不能窥见，角膜缘组织缺血与坏互区超过2/3圆周。由于角膜混浊，上皮再生不良，反覆发生溃疡及角膜缘结膜和巩膜坏死，视力严重丧失。
三、治疗
（一）伤后紧急处理 争分夺秒利用一切能得到的水源进行结膜囊冲洗。化学物质的直接接触区要持续冲洗数分钟。如有化学性固体异物要及时去除。
（二）充分冲洗 在初步冲洗后病人应立即送往医院，在表面麻醉下如0.5%地卡因，用生理盐水（至少1000ml）继续冲洗结膜囊，并用棉拭子除去可能残存的异物。冲洗完毕后要用ph试纸检测，使结膜ph值在7.3～7.7之间，5min后再复查一次ph值，以保证冲洗已充分。
（三）药物治疗 ①散瞳，可以减轻眼部疼痛和防止瞳孔后粘连；②局部施用抗生素液和膏剂以防止感染；③如果眼压升高，可以用碳酸酐酶抑制剂，如diamox等；④为减轻伤口疼痛可以口服镇静药或止痛药；⑤有人主张在伤后3h内可用抗坏血酸50～100mg作结膜下注射；⑥国外目前主张在伤后立即开始局部应用皮质激素，如0.5%～1.0%强的松龙，每日4次，最好在伤后的7～10天逐步停药。如果此时虹膜睫状体炎仍明显，可以把局部应用改为全身用药；⑦国外报告局部应用1%乙酰胆碱，可以促进细胞有丝分裂，有利于角膜上皮修复；⑧胶原酶抑制剂的应用，至今未得到普遍接受；⑨化学性眼烧伤可以伴有急性呼吸道或其他部位的损伤，必要时应请其他科医生会诊。
（四）手术治疗 ①在伤后3h内进行前房穿刺其效果显著，超过24h者此项措施意义不大；②有人主张作结膜切开与结膜下冲洗，但没有被广泛接受；③晚期眼睑结膜由于瘢痕造成的畸形可以通过整形手术矫正。