角膜基质炎

( jiaomojizhiyan )

别名： 角膜间质炎 , 混睛障 , 非溃疡性角膜炎

中医

简介：
角膜基质炎属于祖国医学的“混睛障”范畴。本病名见于《审视瑶函》。《秘传眼科龙木论》称为“混睛外障”。《目经大成》称为“气翳”。临床表现为黑睛深层呈现一片灰白翳障，混浊不清，漫掩黑睛，障碍视力。病程经过缓慢，往往进行数月方能逐渐减轻，但多数仍留有瘢痕而妨碍视力。
病因：
本病属风轮疾病，内应于肝胆，故本病多因肝经风热或肝胆热毒蕴蒸于目，热的津液，瘀血凝滞引起；或邪毒久伏，耗损阴液，肝肾阴虚，虚火上炎所致；肝经湿热所致者病程更长。
诊断：
本病初起怕热羞明，眼睑难睁，眼珠疼痛，视力下降，抱轮暗红，或白睛混赤，黑睛深层呈圆盘状混浊，或混浊自中央或周边开始，逐渐漫掩整个黑睛，致黑睛晦暗无华，如磨砂玻璃状。与黑睛病变的同时，即可发生瞳神紧小或干缺，故须注意，以免处理不当，导致失明。本病辨证，须细审病因。著黑睛混浊，抱轮红赤，畏光流泪者为肝经风热所致；著黑睛混浊，眼珠钝痛者为湿热内蕴所致；著黑睛赤脉贯布，抱轮暗赤，刺痛流泪者为肝胆热毒所致；若反复发作，黑睛暗晦，抱轮微红，疼痛不显者为虚火上炎所致。1．肝经风热证候：黑睛混浊，抱轮红赤，畏光流泪，头眼俱痛，舌红苔薄黄，脉浮数。辨析：①辨证：以黑睛混浊，畏光流泪，头眼俱痛，舌红、脉浮数为辨证要点。②病机：风为阳邪，其性升散，风热上犯则头眼俱痛，熏的黑睛则黑睛混浊，畏光流泪。舌脉均为风热在表之象。2．肝经湿热证候：黑睛混浊，抱轮红赤，畏光流泪，眼珠钝痛，视物昏蒙，兼有头昏而重，困倦乏力，胸闷纳呆，舌苔黄腻，脉滑而数。辨析：①辨证：以黑睛混浊，抱轮红赤，眼珠钝痛；苔黄腻，脉滑数为辨证要点。②病机：湿热蕴结，上犯于目溜滞经络，最易阻遏气机，故眼珠钝痛；湿为阴邪，其性重浊，热为阳邪，易伤阴津，今湿热胶结，熏的黑睛故黑睛混浊；热邪上冲则抱轮红赤；舌脉均为湿热内蕴之证。3．肝胆热毒证候：黑睛混浊，赤脉贯布，抱轮暗赤，刺痛流泪，便秘溺赤，口苦苔黄，脉数。辨析：①辨证：以黑睛混浊，赤脉贯布，抱轮暗赤，刺痛流泪为辨证要点。②病机：肝胆热毒炽盛，上攻黑睛，故黑睛混浊，因热致瘀，故赤脉贯布，抱轮暗赤，刺痛流泪。4．虚火上炎证候：病情反复发作，黑睛晦暗，抱轮微赤，疼痛不显，舌红少津，脉细数。辨析：①辨证：以黑睛晦暗；抱轮微红，疼痛不显为辨证要点。②病机：邪毒久伏，伤阴耗液，阴津不足，虚火上炎故见症较轻。
治疗：
本病初期多实证、热证，治疗视其不同证情，分别用以疏风清热，泻火解毒等法，若病情反复发作，经久不愈者方可从虚论治，但肝经湿热所致的缠绵不愈，则当清利湿热，严禁滋补。除内服药物治疗外，同时配合消障退翳合扩瞳眼药为要。
（一）辨证选方
1．肝经风热
治法：祛风清热。
方药：羌活胜风汤加减。羌活9g，防风9g，白芷9g，前胡9g，荆芥6g，桔梗9g，薄荷6g，柴胡6g，川芎6g，黄芩9g，白术12g，甘草6g。热重于风者酌加金银花、连翘、栀子等清热之品。
2．肝经湿热
治法：清利湿热。
方药：三仁汤加减。杏仁9g，滑石6g，白蔻仁12g，厚朴12g，白通草9g，淡竹叶9g，薏苡仁9g，半夏9g。加上茯苓、萆薢清热除湿解毒；银花、连翘助清热解毒；土茯苓、银花且有治梅毒之功。
3．肝胆热毒
治法：泻肝解毒。
方药：银花解毒汤加减。银花12g，蒲公英15g，炙桑皮9g，花粉12g，黄芩12g，龙胆草15g，大黄6g，蔓荆子9g，枳壳9g。若热毒盛再加野菊花、土茯苓以清热解毒；若瘀滞甚者可加当归、赤芍、桃仁、红花活血化瘀。
4．虚火上炎
治法：滋阴降火。
方药：百合固金汤（（医方集解》）加减。生地9g，熟地9g，麦冬12g，贝母9g，百合9g，当归12g，甘草6g，玄参12g，桔梗9g，芍药9g。若肝肾阴虚，相火旺动者可用知柏地黄丸。
其他疗法
1．点眼疗法
（1）千里光眼药水点眼，每日3～4次。
（2）退云散、犀黄散点眼。
（3）清碧散点眼。硼砂6g，镜砂0.9g，琥珀0.9g，硝芽1.5g，梅片1.2g，甘石粉15g共为细未，点眼。
2．热敷疗法：内眼药渣再煎过滤湿热敷。
中药：
1．龙胆泻肝丸：每次服9g，每日2次。本方清肝泻火，可用于本病肝胆热毒型。
2．防风通圣丸：每次服6g，每日2次。本方表里双解，可辅助用于本病各种证型。
3．明目地黄丸：每次服9g，每日2次，本方清肝明目，可用于本病后期及恢复期。

西医

简介：
角膜基质炎或称角膜间质炎，也称为非溃疡性角膜炎，是指发生在角膜基质层的非溃疡性、非化脓性炎症。梅毒螺旋体、结核杆菌、麻风杆菌和单疱病毒感染是常见的病因。本文仅就梅毒性角膜基质炎作一介绍。该病的主要临床症状是眼部疼痛、畏光、流泪。眼睑痉挛伴睫状充血；主要临床特征为角膜基质层水肿浸润，随后常发生血管化，视力呈不同程度下降。根据感染途径不同可分为先天性和后天性两种。先天性发病年龄多为5～20岁，双眼同时或先后发病；后天性临床上极为少见，患者年龄较大，有梅毒病史，多为单眼受累。
病因：
先天性梅毒是通过胎盘或分娩时直接接种于新生儿；后天性梅毒则来源于活动性下疳的粘膜感染。该病的发病机制被公认为是宿主对感染原的免疫反应，而不是病源活动感染的直接结果，属于iv型（迟发型）变态反应。表现为角膜基质层发生炎症浸润，其中有大量淋巴细胞。最突出的病理变化是基质内出现的新生血管，这是由炎症引起的组织对抗反应，炎症消退后，血管成为仅由内皮组成的空管组织。
人群：
先天性发病年龄多为5～20岁。后天性临床上极为少见，患者年龄较大。
诊断标准：
1．梅毒或结核病史，青少年常见。
2．怕光、流泪、视力下降。
3．早期角膜内皮水肿、细微沉着物，伴有葡萄膜炎。
4．首先角膜周边部基质内轻度雾状混浊，睫状充血，由局部扩展到角膜四周，有时伸出舌状混浊向角膜中心伸展，全角膜呈白色弥漫性混浊，伴有毛刷状深层血管翳新生，向深层基质伸入。
5、病程数周至数月，一旦角膜混浊吸收，血管翳遗留永久性痕迹。
6、华氏或康氏反应阳性。
具备第1～5项即可诊断。
病史：
（一）先天性梅毒性角膜基质炎
患者父母既往有性病史，
（二）后天性梅毒性角膜基质炎
临床上极为少见，患者年龄较大，有梅毒病史。
症状：
（一）先天性梅毒性角膜基质炎
眼部有疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛及睫状充血，并伴不同程度视力下降。
（二）后天性梅毒性角膜基质炎
多为单眼发病，角膜基质炎症反应较先天性轻。
体征：
（一）先天性梅毒性角膜基质炎
临床上可分为三期：
1．浸润期：裂隙灯检查可见上方角膜周边部呈扇形分布的基质浸润，伴有上皮层水肿及小水泡形成，呈典型的毛玻璃样外观。历时约1～2周。
2．血管新生期：基质浸润变得更加浓密，并从四周迅速向中央区发展，终至全角膜基质水肿。毛刷状新生血管也自周边部侵入角膜基质深层并向中央区进展，严重者可使整个角膜血管化。一般持续2～4个月。
3．退行期：当新生血管在角膜中央汇合以后，炎症便开始消退，症状亦相应缓解，角膜混浊逐渐变得透明，但一般都遗留弥漫性淡淡的瘢痕，新生血管亦逐渐萎缩呈灰白线状而终身存在，历时数日至1～2年。
（二）后天性梅毒性角膜基质炎
角膜基质炎症反应较先天性轻。
实验室诊断：
（一）先天性梅毒性角膜基质炎
实验室诊断：梅毒血清学检查呈阳性。
（二）后天性梅毒性角膜基质炎
临梅毒血清学检查阳性。
鉴别诊断：
主要与结核性角膜基质炎相鉴别：
1.结核性多为单眼发病；梅毒性则多为双眼同时或先后发病。
2．结核性好发于角膜的下部；梅毒性则多侵犯全角膜。
3．结核性的混浊为深浅不一，浓淡不均；梅毒性则多为弥漫性均一的灰白色混浊。
4，结核性各期不明确;梅毒性分期明显。
5，结核性病程较长，反复发作，时好时坏；梅毒性极少有复发。
6．以结核菌素作皮内试验对结核性有一定价值；而梅毒血清学检查对梅毒性的诊断有一定价值。
疗效评定标准：
治愈：症状消失，炎症消退，基质内残留疤痕。
治疗：
（一）药物治疗
1．抗生素驱梅治疗：who已提出了全身驱梅治疗的原则，对于原发、继发或早期潜伏的患者（病程＜1年），给予苄星青霉素g120万u肌肉注射，晚期病人给予加倍量，每周1次，连续3周。
2．皮质类固醇激素：局部使用0.1％地塞米松眼药水滴眼，每2小时1次，待炎症消退后逐渐减少滴眼次数，并维持数周。也可配合口服强的松片。
3．散瞳剂：1％阿托品滴眼液滴眼。
（二）手术治疗
对于炎症消退后遗留的角膜瘢痕，可行穿透性角膜移植术。
中西医结合：
西医学认为角膜基质炎的病因主要为结核，其次为风湿、梅毒、麻风等，可由病原直接侵入所引起，但更多情况下系变态反应所致，其治疗早期急性阶段及时用肾上腺皮质激素类药物，角膜浸润可很快控制及消退，病程明显缩短。同时扩瞳，口服维生素类及局部热敷，并根据病因作抗结核，驱梅或针对其他原因进行治疗。而中医则认为本病临床诊断时，必须分三期三要，务要辨明病情之标本，庶不致误。在初期，要知病之来源，审察轻重；严重期，要查病之转变，早做预防；恢复期，要明了病之善后良与不良。混睛障本有赤白二种；赤者怕多丝，白者怕光滑。多丝者，疼而多泪；光滑者，干而昏涩。赤虽重而易治之，白纵轻而难疗。临症审清，方能采用相应疗法。总而言之，此症乃系肾水不足，心火有余，而肝木独盛，木盛火旺，反侮肺金，是以肺金燥热，随散布风气水三轮之间，故蔓延而成一色。治疗初期宜刺上星、头维、目窗等穴，内服清肺平肝汤，外点清碧散，待黑白分明时，再刺承位、少泽、强问，服清心泻火汤：常服杞菊地黄丸。具体临床可按阶段同时中西药并用，以缩短病程，提高疗效。