咽后脓肿

( yanhounongzhong )

别名： 猛疽 , 喉痈 , 咽喉生痈 , 咽喉生疮 , 里喉痈 , 斗底痈

西医

简介：
咽后脓肿是发生于咽后间隙中的化脓性炎症，，分急性和慢性两种。
病因：
一、急性咽后脓肿：致病菌主要为溶血型链球菌；因鼻咽、鼻腔、鼻窦、咽鼓管、鼓室等部位淋巴液入此间隙，所以急性咽炎、鼻咽炎、扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎、流感、白喉、麻疹、猩红热等疾病都可能引起咽后间隙淋巴结感染、形成脓肿。咽喉异物刺伤，直接喉镜检查，食道镜检查等所致创伤也可致咽后间隙脓肿。
二、慢性者发生于颈椎结核或咽后淋巴结结核，脓肿在椎前筋膜与颈椎之间。
人群：
3岁以下婴儿多见。
诊断标准：
（一）急性咽后脓肿
1.多见于3岁以下儿童，常由口、咽、鼻腔、鼻窦感染、咽后壁异物和外伤等引起。
2.畏寒、发热、咽痛、吞咽困难，发声不清，哭声如鸭鸣。高位脓肿有鼻塞，低位脓肿或脓肿增大可引起呼吸困难及喘鸣。
3.急性病容，头偏向患侧，颈部活动受限，咽后壁粘膜充血隆起，常偏向一侧。颈淋巴结肿大。
4.血白细胞及中性粒细胞计数增多。
5.x线颈侧位片示咽后壁软组织阴影增宽。6.咽后壁穿刺抽出脓液，作细菌培养和药敏试验。
（二）慢性咽后脓肿
1.多为颈椎结核或咽后间隙淋巴结结核引起的寒性脓肿。青少年多见。
2.起病缓慢，常有午后低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。
3.无咽痛，随脓肿增大可有咽部阻塞感及吞咽困难。颈椎结核引起者常可并发截瘫。
4.咽后壁正中隆起，粘膜无明显充血。
5.x线颈椎侧位片示颈椎椎体破坏、椎间隙狭窄、生理前突消失和椎前软组织阴影增宽。
6.咽后壁穿刺抽出稀薄干酪样脓液，培养或涂片可查到结核杆菌。
诊断依据：
根据病史、临床表现、体检和颈部x线可明确诊断。
体征：
1．急性者发病急，常有原发病或咽部外伤史，发热，烦躁，体温高达39℃～40℃，咽痛拒食，吞咽困难。
2．语言不清，如口中含物，呼吸不畅，表现为吸气性呼吸困难，入睡困难，喜侧卧位，头偏向患侧，以减少患侧咽后张力，减轻疼痛，炎症侵入喉部时呼吸困难加重，因进食少，表现脱水、疲乏。
3．慢性者多有结核的全身症状，起病常缓慢隐匿病程也长。数周或数月后逐渐形成脓肿。症状与急性型者相似，但程度较轻。
体检：
1．检查时患者不自主的将头后伸，以期减少疼痛，呼吸可有喘鸣或有呼吸困难，唾液外流，颈淋巴结肿大。检查咽后可见咽后壁一侧隆起，充血，并将软腭及咽腭弓向前推移；如为结核引起者，膨隆位于中央，粘膜表面无充血，当其自然破溃时咽后壁有肉芽肿。
2．用手指扪诊时咽后壁隆起部柔软，有波动感，但应特别注意，不要轻易行指诊检查，因可促使脓肿破裂，脓液吸入喉部引起窒息，如果发生此种情况，应立即将患儿倒提起，头朝下。
3．用粗针头抽吸时可抽出脓液。
影响诊断：
一急性者颈部x线检查可显示咽后壁软组织增厚可见空气或液平面。
二慢性者颈侧位x线摄片除椎前软组织阴影增宽外，并有颈椎骨质吸收、破坏，或椎间隙间距变窄等征。
实验室诊断：
急性者白细胞明显增高，脓液细菌培养为溶血性链球菌或葡萄球菌。结核者涂片可找到结核菌，由外伤或异物引起咽后脓肿者可能见到异物。
鉴别诊断：
1．扁桃体周围脓肿：多见于成人，张口困难，脓肿位于扁桃体前上方，扁桃体和悬壅垂被推向中线。
2．咽旁脓肿：多见于较大儿童或成人，颈部肿胀压迫明显，扁桃体及咽侧被推向咽腔，扁桃肿胀不明显。
3．急性喉炎：表现以声音嘶哑为主，严重者可呼吸困难，声带充血、水肿等。
4．注意与咽后肿瘤及颈椎畸形鉴别。
疗效评定标准：
1.治愈，咽痛除，体温正常，脓肿消失，创口愈合，临床症状及体征消失。实验室各项检查无异常。
2.好转：咽痛减轻，体温有所下降，脓肿缩小，脓腔引流畅，临床症状及体征均有改善。实验室各项检查均有改善。
3.无效：临床症状及体征无改善，咽痛加剧，高热不退，感染扩展，引起严重并发症。实验室各项检查均异常。
治疗：
一、急性者确诊后应立即切开脓肿排脓。方法：
①器械：开口器、长柄刀把、长柄血管钳、头灯、穿刺吸引空针、吸引器、气管切开器械、氧气、气管插管等。
②术前禁用吗啡及阿托品，不用全麻及局部麻醉剂。
③患儿体位：仰卧头低位，用压舌板或直接喉镜轻压舌根，暴露咽后壁。先用粗针头于脓肿部位穿刺排脓，如能穿刺后随之吸引更好，尽量将脓吸净，随后用尖刀在脓肿下部作一纵切开，再用长血管钳撑大切口，充分引流。术中随时用吸引器吸净脓液，避免流入喉部。如喉咽部脓肿，用压舌板不能暴露，要用直接喉镜暴露脓肿。
④术后保持口腔清洁，广谱抗生素控制感染，每日观察伤口，如发现咽后壁又膨隆，引流不畅，可再用血管钳伸入撑开伤口，引流脓腔。
⑤没有切开条件者可单纯抽脓，反复抽几次亦能全愈。
⑥结核性脓肿者应穿刺抽脓，然后在脓腔中注入抗结核药，如链霉素等，如仍不能全愈则应于颈外切开引流，方法：平胸锁乳突肌后缘作一切口，将胸锁乳突肌向前牵引，分离暴露动脉鞘，并向前牵拉然后向颈椎前分离，达到脓腔后，用手指探查脓腔的大小、范围、有否死骨。如有肉芽者可试刮除，最后置引流条于脓腔中。术后逐渐抽出引流条，使伤口自里向外愈合。全身用抗结核药，如颈椎骨有破坏者应与骨科合作处理。
中西医结合：
咽后壁脓肿是咽后间隙的化脓性炎症，分为急性和慢性两种，前者是咽后淋已结化脓引起，后者则为颈椎结核引起。西医治疗主要是抗生素控制感染，施行切开排脓，防止并发症发生；而对结核性的咽后脓肿，应全身行抗痨治疗。经口穿刺排脓，因此类病人多系颈椎结核引起，应由骨科医师治疗原发病。中医谓喉痈系指发生于咽喉间及附近部位痈疮的总称。主要在于清热解毒，消肿排脓，在脓肿形成之前可用五味消毒饮加味，清咽利膈汤加减，成脓后则可用仙方活命饮加减。中药虽有疏风清热、解毒消肿作用。但作用缓慢，难以解急，中西医结合治疗咽后脓肿是在切开排脓的基础上。使用支持疗法抗生素、激素加中药治疗，以提高疗效。

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二、咽后脓肿《中西医结合耳鼻喉科》

咽后脓肿分两型：急性型为颊咽筋膜与翼筋膜之间积脓，因筋膜在中线形成正中缝故积脓限于一侧，3岁以下婴幼儿占80％，多为上呼吸道感染或异物损伤感染致间隙中淋巴结化脓所引起。慢性型为颈椎结核病变引起椎体与椎前筋膜之间积脓，脓肿均于咽正中，多见成人。
【诊断】
1．症状根据急性或慢性型，脓肿大小和气道压缩影响大小，而有程度不同的（1）咽痛及吞咽困难；（2）语言不清；（3）呼吸困难；（4）颈僵直后仰；（5）全身脓毒性症状或消耗性疾病的慢性病容；（6）颈部淋巴结肿痛。
2．咽后壁隆起，急性有充血多于一侧，慢性位于正中。检查或穿刺均应作好抢救准备，操作应轻柔防脓肿破裂。
3．x线颈椎侧位片可见椎体前软组织阴影增宽，偶有液平或气体影，若慢性型均有颈椎体骨质破坏。
x线颈侧位平片上咽后壁软组织厚度，成人口咽部＜0.5cm，喉咽部约1.0～1.5cm；婴幼儿口咽部＜1.0cm，若以第四颈椎中段前后径为1c（颈椎单位），则成人0.2c，6～14岁0.3c，3～6岁0.4c，1～3岁0.5c，＜1岁1.5c。
4．检查感染有否向咽旁隙、纵隔、喉部蔓延，脓肿穿刺抽脓可鉴别咽后肿瘤。
【治疗】
1．一般治疗应用抗生素，补液和必要时给氧。
2．咽后脓肿穿刺抽脓及切开引流术
（1）经口腔径路，小儿无麻取仰卧头低位，麻醉喉镜下暴露脓肿最隆起处，穿刺抽脓减张后，在隆起最低处垂直切开脓肿，吸尽脓液，偶有意外脓液涌出来不及吸出，可提起患儿呈头足倒置姿势吐出脓液。
（2）经颈途径，多用于慢性型结核性咽后脓肿，亦用于脓肿延及咽旁隙伴张口困难，脓肿位置过低或延及纵隔口内途径不易达到者，或脓肿有搏动且抽出脓中有血者。手术切口在胸锁乳突肌后缘，逐层分离并将颈动脉鞘向前牵引，向颈椎前分离即达脓腔。
【并发症及其防范】
1．脓肿破裂引起窒息常发生在：（1）压舌板检查，置开口器或喉镜时用力不当；（2）切开脓肿前未穿刺抽脓减张。预防及抢救方法：（1）备齐和选用合适的器械，如吸引器、气管切开包及支气管镜、氧气；（2）取仰卧头低位，在头侧手术台摇低即可，若头过度后仰易致呼吸困难加重或脓肿张力增大致破裂危险；（3）穿刺抽脓后再切开；（4）面部不盖消毒巾便于观察，光源对准术野，术者持续注视脓肿部位；（5）脓肿意外破裂，吸引器故障或脓太多来不及吸引，可提小儿呈头足倒置吐出脓液。
2．迷走神经反射性心跳暂停抢救及预防方法：（1）心脏按摩，用药使心跳恢复，气管切开及辅助呼吸；（2）应用阿托品、异丙肾上腺素、肾上腺素及氢化可的松抢救药；（3）术前应用阿托品抑制迷走神经兴奋性；（4）术区有良好的麻醉；（5）操作轻柔并注意病人反应。

第八节　咽后脓肿（retropharyngeal abscess）《耳鼻咽喉外科学》

咽后脓肿（retropharyngeal abscess）为咽后间隙淋巴结的化脓性病变。多见于3岁以下儿童，其中半数以上发生在周岁以内。
[imgz]erbiyanhouwaikexue157.jpg[alt]咽后壁脓肿[/alt][/img]
咽后壁脓肿
咽后间隙为一潜在间隙，上起颅底枕骨部，下连后纵隔，前为颊咽筋膜，后为椎前筋膜。下部齐3～4颈椎平面，相互粘着，故脓肿极少下延入胸腔后纵隔；两侧与咽旁间隙有不完整的筋膜相隔，故感染可能在两间隙相互扩散。咽后间隙内充以疏松结缔，在中线结缔组织密集形成正中缝，将其分隔为左右两间隙，因此，急性咽后脓肿多偏向一侧。每侧间隙中有淋巴结3～8个，有口咽、鼻咽、鼻腔、鼻窦、咽鼓管、鼓室和腮腺等区域的淋巴汇入，3～5岁后逐渐萎缩消失，因此，婴幼儿发生咽后脓肿者较多。
【病因】
（一）咽后淋巴结感染：口腔、咽、鼻及某些急性传染病引起咽后隙淋巴结炎，进而化脓形成脓肿。
（二）咽后间隙外伤、异物致咽后间隙蜂窝织炎，形成脓肿。
（三）颈椎结核时脓液蓄积于颈椎与椎前筋膜之间，向前穿破椎前筋膜进入咽后间隙而形成结核性咽后脓肿，称冷脓肿。亦有因颈淋巴结核致咽后结核脓肿者，多见于成人。
【临床表现】
急性型者起病较急，畏寒、高热、咳嗽、咽痛、吞咽困难，吮乳时啼器、呛咳或拒食，讲话或哭声含糊不清，睡时打鼾，呼吸不畅，头常偏向患侧。
结核性冷脓肿发病较慢，常有午后低热，盗汗、咳嗽、虚弱等结核病症状，无咽痛，渐觉咽部梗阻感及吞咽不便。
【检查】患儿头常前俯并偏向患侧，唾液外溢，患侧颈淋巴结肿大、有压痛。对疑有咽后脓肿患儿检查咽部时要小心，防止脓肿突然破裂使大量脓液流入呼吸道而发生窒息死亡，故检查时应采用头低平卧位。但颈椎结核者不宜头后仰过度，并准备吸引器以防万一。检查可见咽后壁一侧隆起、粘膜充血、脓肿较大时将患侧咽腭弓及软腭推移向前。脓肿触之柔软、有波动感，但操作务必轻柔。
颈椎结核引起的冷脓肿可位于中央部，局部粘膜无明显充血，颈椎x线摄片可显示椎前有隆起软组织阴影，有时可见液平面及颈椎骨质破坏征象，血沉增快。
【治疗】
急性脓肿应及时切开排脓。术前应充分准备好器械、照明及吸痰器。患儿取仰卧头低位避免术中分泌物流入下呼吸道引起窒息。用压舌板或直达喉镜暴露咽后壁，在脓肿最隆起处进行穿刺抽脓，然后在脓肿最低部作一纵形刀口，以长血管钳扩大创口，畅通引流（图6-4）。每日复查，如有积脓，再用血管钳撑开切口引流，直至痊愈。
[imgz]erbiyanhouwaikexue158.jpg[alt]咽后脓肿切开引流[/alt][/img]
图6-4 咽后脓肿切开引流
术前及术后应给大量抗生素静脉滴注，以控制感染，并行支持疗法。
结核性冷脓肿如无颈椎病变者，排脓后应行链霉素肌注，每日1克，并口服异烟肼，每日100毫克。如有颈椎病变，宜颈外切开排脓，刮除病灶，固定头颈，并进行抗痨治疗。

咽后脓肿《默克家庭诊疗手册》

咽后脓肿是一种咽后壁的淋巴结感染。
由于咽后壁的淋巴结在童年期后会消失，咽后脓肿通常不会发生在成人，但是成人也确有患本病者。咽后脓肿通常由扁桃体、咽喉、鼻窦、增殖腺、鼻腔或中耳的链球菌感染扩散引起。尖锐物如鱼刺损伤咽后壁，偶尔也会导致咽后脓肿。在极少数的情况下，结核也会引起咽后脓肿。
【症状和诊断】
咽后脓肿的主要症状是吞咽时有疼痛感，发热和颈部淋巴结肿大。脓肿可阻塞呼吸道，引起呼吸困难。为缓解呼吸困难，儿童常有摇头和颈后仰、抬起下颌的现象。
并发症有脓肿周围出血；脓肿破溃入气管内（有可能阻塞气管）并引起肺炎；可能发生喉痉挛，导致窒息；可能在颈内静脉中形成血栓；感染还有可能蔓延到胸腔。
医生观察到咽后脓肿的症状和体征后，将采用x线和ct来进一步确诊。
【治疗】
大多数脓肿需要切开引流，即通过外科手术切开脓肿、排除脓液。尚需使用青霉素、克林霉素或其他抗生素，先静脉注射然后口服。