有机磷农药中毒

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西医

简介：
生产性中毒主要是由于皮肤污染或(和)呼吸道吸入而引起。有机磷农药进入体内主要抑制胆碱酯酶，使其失去分解乙酰胆碱的能力，造成乙酰胆碱蓄积，引起胆碱能神经先兴奋后衰退，而出现相应症状。
病因：
有机磷农药极大多数为磷酸酯类或硫代磷酸酯类化合物。农业上主要用作杀虫剂，少数品种用作杀菌剂或脱叶剂。常用品种中毒性高的有内吸磷(1059)、对硫磷(1605)、甲拌磷(3911)、甲胺磷等，毒性中等的有敌敌畏、稻瘟净、乐果、敌百虫等，毒性低的有马拉硫磷(4049)、杀螟松等。
发病机理：
有机磷农药中毒机制，主要由于有机磷迅速与胆碱酯酶结合成为磷酰化胆碱酯酶，从而使胆碱酯酶失去活性，失去催化水解乙酰胆碱的功能，造成体内乙酰胆碱蓄积，引起胆碱能神经传导功能障碍，而出现一系列中毒症状。
病理生理：
胆碱酯酶是体内水解乙酰胆碱不可缺少的酶，可分为两类，一类存在于中枢神经系统灰质、红细胞、交感神经节和运动终板中，称乙酰胆碱酯酶，为“真性”或“特异性”胆碱酯酶，对生理浓度乙酰胆碱的水解作用最强；另一类存在于中枢神经系统白质、血清、唾液腺中，称丁酰胆碱酯酶，为“假性”或“非特异性”胆碱酯酶，能分解乙酰胆碱和丁酰胆碱，其生理功能尚未完全清楚。有机磷农药的结构中具有亲电子性的磷，也具有带正电荷部分，它的结构和乙酰胆碱很相似，所以进入人体后，其带正电荷部位与胆碱酯酶的负矩部位结合，而亲电子性的磷与胆碱酯酶的酯解部位结合，形成磷酰化胆碱酯酶，因而丧失对乙酰胆碱的分解作用。中枢神经系统某些部位，如大脑皮质感觉运动区，皮质深部的锥体细胞、尾核、丘脑等神经细胞间冲动的传递，也可能有乙酰胆碱参与。在正常情况下，完成神经冲动后的乙酰胆碱，在胆碱酯酶参与下迅速水解失效。有机磷农药进入人体就可能使乙酰胆碱蓄积，出现中枢神经临床症状。乙酰胆碱作用于胆碱能神经节后纤维所支配的心脏、血管、平滑肌、腺体等，出现类似毒蕈碱中毒症状，作用于自主神经节、肾上腺髓质和骨骼肌的神经终板，出现类似烟碱中毒的症状。有机磷农药除抑制体内胆碱酯酶活性外，还有一些非特异性作用，如使血中过氧化酶、过氧化氢酶、醛缩酶和脑、肝的单胺氧化酶活性改变，以及脑、胃肠、胰腺的细胞内核糖核酸含量降低等。
诊断标准：
有机磷农药中毒诊断标准:
（74）卫防字第446号颁布.
1.急性中毒
（1）轻度：有头晕、头痛、恶心、呕吐、出汗较多、胸闷、视力模糊、无力等症状。瞳孔可能有缩小。
全血胆碱酯酶活性一般在70%～50%。
（2）中度：除轻度中毒症状外，有肌束震颤、瞳孔缩小、轻度呼吸困难、大汗、流涎、腹痛、腹泻、行路蹒跚、神志清楚或模糊，血压可以升高。
全血胆碱酯酶活性一般在50%～30%。
（3）重度：除上述症状外，瞳孔小如针尖，呼吸极度困难，发绀，肺水肿，肌束震颤更明显，大小便失禁，昏迷，惊厥或呼吸麻痹，少数病人可出现脑水肿。
全血胆碱酯酶活性一般在30%以下。

2.慢性中毒：长期接触有机磷农药（主要见于生产工人），如全血胆碱酯酶活性持续降至50%以下，并有头晕头痛、乏力、食欲不振、恶心、气短、胸闷、多汗，部分病人有肌束震颤等表现，可诊断为慢性中毒。一般全血胆碱酯酶活性下降明显而持久，但中毒症状较轻。如全血胆碱酯酶活性降至60%左右，而无中毒临床表现；或出现肌束震颤等临床表现，而胆碱酯酶下降不明显者，可作为观察对象。
诊断依据：
急性有机磷农药中毒的诊断可根据农药接触史、中毒的特有症状和体征，以及患者体表、呼出气或呕吐物中的有机磷农药特殊气味。血液胆碱酯酶活力测定具有诊断意义。慢性有机磷农药中毒的诊断主要根据农药接触史、症状、体征及化验，并结合现场劳动卫生学调查以及定期随访检查，可得出正确结论。
体征：
急性有机磷农药中毒临床表现为：①毒蕈碱样症状：主要表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、多汗、流涎、视力模糊、瞳孔缩小、呼吸道分泌增多、支气管痉挛、呼吸困难严重者出现肺水肿等。②烟碱样症状：胸部和全身紧束感，动作不灵活，发音含糊。肌纤维颤动，多见于面部、胸部和四肢肌肉。以后发展至全身抽搐，最后可因呼吸肌麻痹而死亡。③中枢神经系统症状：早期表现为头昏、头痛、乏力、失眠或嗜睡、多梦、言语不清，重症者出现昏迷、抽搐，可因中枢性呼吸麻痹而死亡。部分患者出现心肌损害、心律失常、心力衰竭，少数患者可发生肝脏损害。
急性有机磷农药中毒可以分为轻、中、重三级。轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力等症状，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活性一般在70％—50％。中度中毒：除轻度中毒的症状加重外，有肌束震颤、瞳孔缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹泻、腹痛、步态蹒跚、神志清楚或模糊、血压可升高。
体检：
重度中毒：上述症状进一步加重，并有呼吸困难、发绀、肺水肿、脑水肿、惊厥、昏迷、大小便失禁等。全血胆碱酯酶活性一般在30％以下。慢性有机磷农药中毒，多见于长期少量接触有机磷农药的工人或农民。其特点是血液胆碱酯酶活性明显降低而临床症状较轻，主要表现为神经衰弱症状，部分病例可有肌束颤动、瞳孔缩小等症状。
通过皮肤吸收引起的急、慢性中毒，常不伴有局部皮肤损害。但有些患者可发生接触性皮炎，局部瘙痒、潮红、出现水疱，并可伴有轻度全身症状。
尿：
尿中有机磷代谢产物测定。
疗效评定标准：
1.治愈：中毒症状、体征消失，全血胆碱酯酶活性恢复到正常范围。
2.好转：症状、体征基本消失，全血胆碱酯酶活性接近正常值下限。
预后：
急性有机磷农药中毒一般无后遗症
并发症：
急性有机磷农药中毒一般无后遗症，部分患者可有头晕、乏力、心悸等症状，数周后逐渐恢复。少数重度中毒患者在临床症状消失后2—3周可出现周围神经炎、下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。有的还可出现癫痫样发作、类精神分裂症、抑郁症等精神障碍，现称迟发性神经病。极少数患者在急性中毒症状消失后和发生迟发性神经病前，一般为2—4d，突然有抬头、耸肩、睁眼、发音困难等脑神经和支配肌肉的运动神经受损害的表现，称“中间综合征”。
治疗：
急性有机磷农药中毒的治疗，应及早使用阿托品类药和胆碱酯酶复能剂。一般情况下首次剂量：轻度中毒者，可注射阿托品1—2mg，碘解磷定(解磷定)0.4—0.8g或氯解磷定(氯磷定)0.25—0.5g。中度和重度中毒者，注射阿托品2—5mg，碘解磷定0.8—1.28或氯解磷定0.5—1.0g。病情无好转者，阿托品可10—30min、碘解磷定或氯解磷定可1—2h重复半量或全量注射2—3次，或首次用药后改为静脉滴注。对胆碱酯酶复能剂无效或胆碱酯酶已老化，则阿托品的剂量要增加，注射时间要缩短。在病情基本好转后，治疗药物应维持4—6h。临床表现消失后，仍应继续观察2—3d。乐果、马拉硫磷、久效磷中毒者治疗和观察时间至少1周，以防止病情复发或突然死亡。要积极防治肺水肿和脑水肿。迟发性神经病和“中间综合征”，给予对症处理。
慢性有机磷农药中毒患者对阿托品和胆碱酪酶复能剂常无效，因此主要采取对症治疗和调离原作业。

“有机磷农药中毒” 相关论述

一、有机磷农药中毒的急救《现代院外急救手册》

（一）概要有机磷农药属有机磷酸酯类化合物，是使用最多的杀虫剂。它的种类较多，包括甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）、特普、适度百虫、乐果、马拉桦（4049）、甲基对硫磷（甲基1605）、二甲硫吸磷、适度敌畏、甲基内吸磷（甲基1059）、氧化乐果、久效磷等。有机磷杀虫药经皮肤、上膜、消化道、呼吸道吸收后，很快分布全身各脏器，以肝中浓度最高，肌肉和脑中最少。它主要抑制乙酰胆碱酯酶的活性，使乙酰胆碱不能水解，从而引起相应的中毒症状。
who1972年报告，每年有50万人发生急性中毒，5000人死亡。南京医学院第一附属医院统计，1979～1987年中毒病人533人：其中农药中毒267人，占50.09%；安眠药和抗精神失常约中毒者137例，占25.73%。
（二）判断　经皮肤吸收者2～6小时发病，口服者10～120分钟出现中毒症状。根据有有机磷接触史，结合临床症状，如呼气有蒜味、瞳孔似针类样缩小、腺体分泌增多、大汗淋漓等一般很好判断。

职业性中毒生产、运输、保管、使用过程中，未能按操作规程，或通过消化道、呼吸道、皮肤侵入人体而中毒
生活性中毒误将有机磷农药当食物、调料，或者是吃被农药毒死的禽畜之肉，以及被污染的瓜果蔬菜。也有自杀或敌意放毒而致中毒者
小儿中毒喂养婴儿的乳母接触有机磷农药后经母乳中毒，或因玩耍农药包装物，或接触被污染的玩具、工具、衣服、瓜果、蔬菜等而中毒
特殊气味病人衣物、呕吐物、皮肤可闻到特殊味道，大蒜味：1605、3911、1059；芳香味：适度百虫、敌敌畏

（三）主症　接触或内服者都可引起不同症状。
1.呼吸系统：胸有压迫感、流滋、鼻粘膜充血，呼吸困难，紫绀，呼吸肌无力，肺有罗音。
2.消化系统：恶心、呕吐、流涎、腹胀、腹痛。
3.神经系统：头痛、头晕、肌肉痉挛、抽搐、牙关紧闭、语言障碍、乏力、失眠、烦躁不安、大汗等。
4.其他：心跳迟缓、血压下降，水疱、红斑、面色苍白等皮肤症状，瞳孔缩小、眼球重压感。
（四）急救　
1.脱离现场：迅速将病人抬移出现场，并脱去被污染的衣帽、鞋袜等。
2.冲洗：用微温水或肥皂水充分冲洗污染的皮肤、头面部等，并保暖。
3.洗眼：眼睛用生理盐水冲洗，禁用热水或酒精冲洗，以免血管扩张增加毒物的吸收。
4.催吐：病人不能配合者，不用此法。禁用阿朴吗啡催吐，因为此药会抑制中枢。
5.洗胃：洗胃对口服中毒者尤为重要。有条件时可用2%碳酸氢钠溶液洗胃，敌百虫中毒禁用此药洗胃。或有1:5000高锰酸钾液，反复洗胃直至水清为止。
6.导泻可用硫酸钠20g口服后再喝1000ml水。忌用硫酸镁导泻，以免加重抑制呼吸中枢。
7.饮食：在洗胃、催吐之日禁食，以且可以流质开始，逐渐吃普食。
8.应用解毒药：阿托品为首选药物，轻者0.5～1mg皮下一次注射，重者2～5mg静脉注射。注射后如症状仍逐渐加重，再增加阿托品的次数和用量，但要防阿托品中毒。
东莨菪碱有缓解呼吸中枢抑制、减轻烦躁不安和惊厥的作用。初次以1ml含药0.3mg的针剂静脉注射，以后据病情轻重而增减。
美加明：对血压高者最适用，首用2.5～5mg口服。
解磷定：此药对解救特普、乙硫磷、3911、1059、1605中毒效果良好。据病情轻重可用0.4g～1.2g经生理盐水稀释后静脉缓注。24小时内不可超过6g。
9.血液净化法：重症可换血或透析，此项需在有条件的医院进行。

有机磷农药中毒《家庭医学百科·自救互救篇》

常见的毒物为敌白虫、敌敌畏、乐果、内吸磷、对硫磷、杀螟松、稻瘟净、甲拌磷和马拉硫磷等。农业生产中的急性职业中毒，主要发生于喷洒这些农药的施药人员，因皮肤广泛污染而引起中毒，但在临床中多见的是由于各种原因误服农药而引起的生活性中毒，而且病情通常较重。有机磷农药的毒作用是抑制胆碱脂酶的活性，引起瞳孔缩小、呕吐、腹泻、肺部分泌物增多等毒蕈样症状，肌肉抽搐、痉挛等烟碱样症状，头痛、头昏、精神恍惚等中枢神经系统症状。
【现场急救】
1．因皮肤污染而引起的急性中毒，必须立即脱去污染的衣服（包括内衣）、手套、鞋袜等，并用偏冷的清水彻底冲洗。
2．因口服农药而引起的急性中毒，应立即用稍冷的清水洗胃，要点是：每次洗胃液超过500毫升，以免胃内容物冲入肠道；反复洗，务必使洗出液无农药气味为止；清洗后保留胃管送医院。
3．有机磷农药中毒的诊断明确，且中毒症状明显者，可按症状与体征的轻、中、重分别缓慢静脉注射阿托品1，3，5毫克，必要时也可以缓慢静脉注射解磷定0.4，0.8，1.6克或氯磷定0.25，0.5，1.0克。
4．在送医院的救护车中应准备好阿托品，以便在运送过程中病情加重时重复注射。若患者呼吸微弱或停止，应即进行人工呼吸。
注意：给中毒者进行清洗的医务人员，也要做好个体防护如带手套等，因为部分有机磷农药剧毒，皮肤微量接触也可吸收而发生危害。