缺血性视神经病变

( quexuexingshishenjingbingbian )

别名： 视瞻昏渺 , 青盲

西医

简介：
缺血性视神经病变为供应视神经的动脉血供急性障碍引起视神经缺血、缺氧，造成视神经的损害，分为前部缺血性视神经病变和后部缺血性病变，单眼或双眼发病，双眼发病时间可有间隔。目前临床上将其统称为前部缺血性视神经病变。
病因：
病因可由于血管异常，血液成份的异常和血液动力学异常等所致。如：动脉硬化、血管炎、高血压、红细胞增多症、白血病、高蛋白血症、严重出血性休克、糖尿病、眼压增高等。
人群：
本病多发生于中老年人，我国国内报告年轻患者亦占一定比例，男女均可发病。
发病机理：
各种病因导致营养视神经小血管即一支或数支后短睫状动脉阻塞或灌注不足，或视神经软脑膜血管网受损，产生视乳头缺氧水肿，进而出现视力障碍及视野缺损。
诊断标准：
1.多见于中老年，双眼先后发病，有动脉硬化症，糖尿病及白血病。
2．视力突然下降。
3．视乳头部分或全部轻度水肿，隆起＋1～3d，早期充血，边界不清，晚期灰白色，动脉变细，静脉曲张。
4．视野有象限性偏盲，生理盲点伸出弧形缺损与偏盲相连。
5．眼底血管荧光造影：视野缺损相应部位及视乳头深层毛细血管不显影，视乳头附近毛细血管荧光渗漏。
凡具备1～4项者即可诊断，兼有第5项可作辅助诊断。
诊断依据：
1．视力突然下降，渐加重。早期出现视物模糊，有纱雾感觉，并有部分暗影眼前遮挡。无明显眼球转动疼痛，常伴全身血液血管性疾病。有时伴头痛、眼痛及眼眶上痛。
2．视野检查可见典型改变。由于后睫状动脉分支供应视乳头筛板部呈分区性，故该病视野缺损常呈分区象限性缺损，垂直半盲或水平半盲，但不以视野水平正中线或垂直正中线为界，典型表现为象限盲并延伸一弧形暗点与生理盲点连接，一般绕过注视区。亦有早期仅为中心暗点或弓形暗点进一步发展成下方半盲。
3.眼底改变：可见视乳头水肿，边缘不清，或色泽正常或充血，盘周偶而点状火焰状小出血、视网膜可有灰色水肿，淹没该处网膜血管。视乳头部分或全部色淡苍白，水肿隆起小于3d，视网膜动脉常变细狭窄。水肿1～2周后开始消退，4～8周后视乳头部分或全部萎缩，黄斑区正常。
4．眼底荧光血管造影可提供必要证据。早期表现为视盘缺血区无荧光或弱荧光或充盈迟缓，网膜循环为正常。如部分缺血区因表层毛细血管代偿性扩张渗漏呈现强荧光，故视盘上梗阻缺血区与非缺血区荧光强弱产生不对称性即不均匀现象。视神经萎缩后荧光血管造影呈现弱荧光或无荧光充盈。
影响诊断：
眼底荧光血管造影可提供必要证据。早期表现为视盘缺血区无荧光或弱荧光或充盈迟缓，网膜循环为正常。如部分缺血区因表层毛细血管代偿性扩张渗漏呈现强荧光，故视盘上梗阻缺血区与非缺血区荧光强弱产生不对称性即不均匀现象。视神经萎缩后荧光血管造影呈现弱荧光或无荧光充盈。
鉴别诊断：
1．视神经乳头炎：本病多由局部炎症或全身感染性疾病引起，视力大幅度下降，视野出现中心暗点或视野缩小。多为单眼发病，亦有双眼同时或先后发生。眼底表现为视乳头充血、渗出及水肿，边缘不清，乳头上可有渗出物，盘周视网膜水肿，或出血。视乳头水肿隆起度一般小于3d。炎症消退后视乳头呈灰白色污秽样，边缘不齐等。
2．视盘血管炎：本病为视盘内血管炎症引起病变。因视盘内睫状动脉小支和视网膜中央静脉炎症不同而分为i型的视盘睫状动脉炎（水肿型）和Ⅱ型的视网膜中央静脉炎（阻塞型）。本病多见于健康男性青壮年，单眼发病，偶见双眼。视乳头充血水肿（＜3d），边界模糊，视乳头及视网膜上有渗出及出血，视网膜静脉充盈迁曲扩张明显。动脉管径稍细或正常。病程后期，水肿消退，视神经色淡发生萎缩，视盘及盘周视网膜可见毛细血管扩张，血管旁白鞘，黄斑部色素紊乱。
3．foster一kennedy氏综合征：本病为颅内占位性病变，多由大脑额叶部占位性病变所致。患侧视神经萎缩，嗅觉丧失，对侧视乳头水肿，产生视力渐进性损害加重。萎缩侧有中心暗点，另一侧生理盲点扩大，周边视野缩小。眼底表现：视乳头重度水肿，出血，另侧视神经萎缩。全身症状表现头痛、恶心、呕吐等，伴颅压增高。查ct头颅扫描可明确诊断。
疗效评定标准：
1.治愈
（1）视力恢复至发病前，视野缺损基本消失。
（2）未遗留眼底改变或仅有轻微的视乳头颜色变淡。
2.好转
（1）视力基本恢复或视野仍残留较大缺损。
（2）视神经轻度萎缩。
3.无效
（1）视力未见好转，视野缺损未见缩小。
（2）视神经萎缩。
治疗：
1．降低眼压：局部按摩眼球。点用0.5％噻吗心安眼液，每日2次。口服乙酞唑胺片250mg，每日2次。
2．皮质类固醇应用：每日静脉滴注地塞米松10～20mg，5～7天后减至维持量。或球后注射地塞米松5mg，隔日1次。注意禁忌症。
3．抗凝及扩张血管：可选用维脑路通、培他啶及阿斯匹林、川芎嗪及尿激酶等。如川芎嗪80～120mg加入5％葡萄糖溶液中，静脉滴入，每日1次，10天为一疗程。654－2针5mg球后注射。
4．病因治疗：如降血糖，治疗贫血，降低血液粘稠度、降血压等药物应用。
5．其他：如高压氧治疗，体外反搏。有报道颖浅动脉旁注射复方樟柳碱取得良效。
中西医结合：
缺血性视神经病变，乃视神经的缺血营养不良注病变，多因小动脉硬化，血管栓塞，血液粘稠度增加，血管本身炎症，眼部疾病（如青光眼、网脱等）所致、治疗时首先应针对病因治疗。强的松龙球后注射，低分子右旋糖酥加复方丹参液静脉点滴，乙酰唑胺、维生素类、肌苷、维脑路通、烟酸等口服。中医治疗，早期以行气活血通络为主，辅以养血之品。用逍遥散合桃红四物汤加减。病至后期，气血两亏，肝肾不足，则应以益气养血、补益肝肾为主，辅以活血通络之品。用四物汤、益阴肾气丸加减。或服中成药十全大补丸、杞菊地黄丸。