慢性淋巴细胞性甲状腺炎

( manxinglinbaxibaoxingjiazhuangxianyan )

别名： 桥本氏甲状腺炎 , 桥本病 , 瘿瘤 , 自身免疫性甲状腺炎

西医

简介：
慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis）是一种常见的甲状腺慢性炎症性疾病。起病与自身免疫有关。1912年由日本桥本策首先报道，故曾被命名为桥本病（hashimoto disease），又称自身免疫性甲状腺炎（autoimmunethyroiditis）。本病为甲状腺炎中最常见的一种。
病因：
本病发病机制与自身免疫疾患及遗传缺陷有关，截至目前已发现患者血清中有下列7种甲状腺自身抗体：①甲状腺球蛋白抗体（tga）。②甲状腺微粒体抗体（mca），其抗原在质膜上。③甲状腺胶体成分第二抗原体（ca2）。④甲状腺细胞膜抗体。⑤t3抗体。⑥t4抗体。⑦促甲状腺激素（tsh）受体的抗体，但在本病中少见，其中甲状腺细胞膜抗体参与甲状腺腺泡的破坏与致病，说明本病属自身免疫性疾病。现进一步发现细胞介导免疫参与本病，激活的k细胞可发挥其细胞毒性作用，造成自身甲状腺细胞的破坏。此外，遗传倾向及免疫监护功能缺陷也可能是发生自身免疫反应的基础，本病萎缩型者hla-b8及hla-drw5多阳性，支持此说。综上所述，可以设想本病的发生基于遗传性免疫监护缺陷，在t淋巴细胞免疫抑制功能缺陷时对t淋巴辅助细胞的抑制作用减弱，于是促使b淋巴细胞产生甲状腺自身抗体，形成抗原一抗体复合物，并激活k淋巴细胞而破坏了被此免疫复合物所包裹的甲状腺细胞。
人群：
发病以40～50岁最多，以女性多见。近年发现儿童病例也不少。
病理：
甲状腺腺体大多呈弥漫性对称性肿大，少数病例可呈不对称性，其重量一般为正常的2～5倍。包膜完整，与周围组织很少发生粘连，表面光滑，但可呈轻度结节状，质地坚韧如橡皮，切面均匀，可呈分叶状，无坏死或钙化。光镜下，小叶结构保存，间质内淋巴细胞弥漫浸润，常形成具有生发中心的淋巴滤泡，甲状腺滤泡上皮变性和坏死，基底膜断裂崩解。部分滤泡上皮增大，呈柱状或立方形，胞浆丰富，并发生嗜酸细胞变，呈现不同程度的伊红着色。疾病后期甲状腺明显萎缩，腺泡变小和数目减少，腺腔中胶样物质极少，间质内有大量浆细胞和淋巴细胞浸润，其中偶可找到异物巨细胞，此外尚有不等量的结缔组织增生。
诊断标准：
慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断标准：
1.中年女性占绝大多数。不同程度甲状腺肿大，质坚韧，外形多不规则，可形成结节，一般无自觉痛及压痛。后期可发生甲减，但病程中亦可有甲亢出现（桥本甲亢）。
2.甲状腺131碘摄取率正常或升高，但t3抑制试验阳性（桥本甲亢时可为阴性），过氯酸钾释放试验阳性。甲状腺扫描不均匀，可有冷区或冷结节。血清t3、t4、tsh一般正常，但桥本甲亢期t3、t4可升高，甲减期则降低而tsh升高。
3.甲状腺球蛋白抗体，微粒体抗体多呈强阳性。可合并其它自身免疫性疾病。
4.甲状腺活检可证实诊断。

[附]临床分类标准
1.桥本甲亢：以甲亢为表现。血清t3、t4升高，甲状腺摄碘率升高，且不被甲状腺片抑制，但常规服甲亢药物易发生甲减症。
2.假性甲亢：有甲亢症候群，但病情较甲亢轻，无突眼，t3、t4正常或略偏高，甲状腺摄碘率正常或升高，但能被甲状腺片抑制，多见于本病早期。
3.突眼型：有本病临床表现及突眼，但无甲亢症，甲状腺功能多正常。
4.纤维化型：多见于老年妇女，甲状腺扫描可见结节，伴有甲减症。
5.少年型：甲状腺轻、中度增大，无压痛，无全身症状，甲状腺功能正常，对甲状腺素片治疗有良好的反应。
诊断依据：
本病在临床上尚无满意的诊断标准，下列各项可供参考：
①甲状腺弥漫性肿大、坚韧、有结节而表面不平。
②甲状腺球蛋自或微粒体抗体阳性，滴定价一般较高，尤其是嗜氧变性型及纤维增生型。
③tsh 升高。
④甲状腺扫描有不规则浓集及稀疏。
⑤过氯酸钾排泌试验阳性。
目前诊断本病的关键在于对具有相对特异性的甲状腺抗体的测定。但青春期淋巴细胞型中抗体滴度一般偏低，尤其是甲状腺球蛋白抗体有时可阴性。在抗体测定基础上结合临床表现和必要时辅以甲状腺穿刺作细胞学检查可获确诊。此外，对拟诊本病的患者，可服干甲状腺片或甲状腺素2-3周作试验性治疗。如肿大的甲状腺缩小，则可免除穿刺活检或手术探查。
发病：
起病大多缓慢、隐匿，但个别病例起病可急骤，伴有发热和局部疼痛。
体征：
最常见的早期症状为乏力及模糊的颈部压迫感或梗阻感，少数患者局部疼痛并向下颌骨放射，患者均有不同程度的甲状腺肿，表面不平，呈结节或分叶状，质地较硬可呈硬橡皮样，峡部肿大可误诊为结节，腺体的两叶由于病理变化程度不同而可大可小甚为悬殊，偶可见一侧甲状腺肿大变形及移位以致对侧叶难以扪清，少数病例甲状腺可呈弥漫性肿大并无结节，中等硬度或偏软。肿大的甲状腺很少与周围组织粘连，局部淋巴结多不肿大。本病病情演进缓慢，一般无自发缓解倾向，常有原诊断为单纯性甲状腺肿患者，10余年后出现甲状腺功能减退时才确诊为本病，也有早期表现为甲状腺功能亢进而后逐渐转为甲减，也有"青春期甲状腺肿"经过一段很长的无症状缓解期后甲状腺肿复发再确诊为本病，但也有发展较快的病例；经过6-9个月即产生明显甲状腺肿大。此外．临床可遇到以下几种特殊类型：①桥本甲状腺炎甲亢（hashitoxicosis）：少数患者伴有甲亢的临床表现及病理改变，部分还有恶性突眼，胫前粘液性水肿等，此类患者均有高滴定度抗体，甲状腺131i摄取率试验增高至甲亢水平，t3抑制试验可示不能抑制。②慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴突眼症：有浸润性突眼，伴有或不伴有甲状腺肿，甲状腺功能正常，甲状腺球蛋白及微粒体抗体阳性，但部分病例血中尚有甲状腺兴奋性抗体（tsab）和致突眼免疫球蛋白。③假性甲亢：甲亢为本病的部分临床表现，伴有高代谢症状，血清t3、t4正常或偏高。t3／t4＜20（占80％-90％），甲状腺131i摄取率多正常且能被t3抑制，甲状腺抗体测定阳性。④亚急性发作：起病较急、甲状腺增大较快，可伴疼痛，需与亚急性甲状腺炎鉴别，甲状腺131i摄取率往往正常，甚至偏高，血清t3、t4一般正常，且无发热等全身症状，后期发展为粘液性水肿。⑤本病伴有其他甲状腺疾病，例如腺瘤、癌肿、亚急性及慢性侵袭性纤维性甲状腺炎，甲状腺淋巴瘤，甲状腺胶质第二成分抗体及甲状腺球蛋白抗体呈中度效价。某些癌肿病例甲状腺球蛋白沉淀素阳性。⑥本病常为多发性内分泌腺体（胰腺、肾上腺皮质、甲状旁腺、性腺）功能减退症的表现之一。
影响诊断：
甲状腺超声检查：本病可呈正常甲状腺超声像，仅当甲状腺被弥漫性淋巴细胞浸润时，才出现弥漫性低回声像。
组织学检验：
甲状腺穿刺活检或甲状腺细针抽吸细胞学检查 可获得本病组织细胞学证据，是诊断本病的一项有效方法。
鉴别诊断：
本病主要需与甲状腺肿瘤鉴别。本病甲状腺肿大缓慢，多无局部淋巴结肿大，与周围组织不粘连；有高效价的自身抗体；同位素扫描有弥漫性摄131 i功能降低。
疗效评定标准：
1. 治愈：
（1）症状消失，甲状腺包块基本消失。
（2）血沉正常。
（3）甲状腺功能正常。
2.好转：甲状腺功能维持正常，临床症状减轻。

附：治愈标准：
1．甲状腺形态和功能恢复正常。
2．慢甲炎的症状和体征消失。
预后：
本病病程较长，自数月至数年，轻症或早期病例经治疗后，甲状腺可明显缩小或恢复正常大小，症状缓解，体征消失，甲状腺功能恢复正常，故预后良好。部分患者由于病程长久或甲状腺病变严重，甲状腺组织被广泛纤维组织所替代而导致甲减状态，需长期服用甲状腺片治疗。本病癌变的发生率为0.5％-22.5％，多数报道为5％-17.7％，因此，必须提高警惕。
治疗：
本病无自发缓解倾向，故确诊后应采用干甲状腺片或甲状腺素终身替代治疗，以防发生甲减，如患者无明显症状且甲状腺较小，也可观察随访而不急于治疗。一般可服用甲状腺素每日300μg，或干甲状腺片每日180mg。从小剂量甲状腺素每日50-100μg或干甲状腺片每日30-60mg开始，以后每隔数周分别增加50μg或30mg，直至腺体开始回缩，再随个体而异，逐渐调整到适当维持量。大多数患者所需的维持量为甲状腺素每日100-150μg。干甲状腺片每日60-90mg。由于t4半衰期长，口服每日一次已获良效，一般需长期治疗，如中断服药，多数于短期内复发，出现甲减表现，或病情稳定数年再出现甲状腺肿大。一般腺体缩小最快者见于原来tsh升高及有明显粘液性水肿的患者。这类患者多具有较硬而表面不平的腺体及高滴定度抗体，而原来甲状腺功能正常者多数见效较缓慢。其中部分患者进行了甲状腺一叶切除，结果对侧又出现进一步肿大，部分未经治疗的患者于数年内甲状腺自发萎缩，功能丧失，出现甲状腺功能减退或粘液性水肿，但也有患者虽经长期甲状腺素治疗，最后也发生同样结局。对假性甲亢患者，为防止甲减的发生不应使用抗甲状腺药物、放射性核素及手术治疗，可试用普萘洛尔（心得安），从小剂量每日30mg递增至每日180mg和（或）吲哚美辛（消炎痛）每日75mg。对桥本甲状腺炎甲亢患者可用甲巯咪唑每日20-30mg及干甲状腺片每日30mg治疗，疗程中根据病情调整剂量，并定期随访甲状腺功能。本病治疗中应尽量避免应用糖皮质类固醇，以免停药后病情反覆，但急性起病或甲状腺肿较显著的早期，或外源性甲状腺激素疗效欠佳时，加用泼尼松每日30-40mg，共3周，可能有消炎和抑制免疫反应等作用。本病很少需要手术，但在不能排除并发腺瘤或癌肿时应即进行手术探查或活检。
此外，有下列情况时可考虑手术：①甲状腺疼痛明显，一般对症处理及甲状腺素治疗无效。②患者不能耐受足量的甲状腺素治疗。③甲状腺素治疗后甲状腺不能缩小并有明显的压迫症状，特别是喉返神经与气管受明显压迫者，或甲状腺虽有一定程度的缩小但患者仍不满意并坚持要求手术者。④腺内有冷结节，不对称肿大、质硬、单个而高度怀疑癌肿者。手术后一律需长期进行甲状腺素或干甲状腺片治疗，以防复发及发生甲减。
中西医结合：
本病以西药甲状腺片或中医辨证施治为主。起病急者短期内使用皮质激素；甲状腺肿明显产生压迫症状，或疑有癌变者考虑手术。

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慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Chronic Lymphocytic Thyroiditis)《内分泌学》

慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本甲状腺炎（hashimotothyroiditis)，是自身免疫性甲状腺炎的一种常见的类型。
【病因】
本病的特点是血中可检出高效价的抗甲状腺抗体，因此认为是一种自身免疫性疾病。此外，主要的证据还有：①患者的甲状腺组织中有大量的浆细胞与淋巴细胞浸润，并可形成淋巴滤泡；②淋巴细胞与甲状腺抗原接触后，可形成淋巴母细胞，并产生移动抑制因子和淋巴细胞毒素，提示患者的t细胞有致敏活性，其相应的抗原是甲状腺细胞成分；③患者的亲属中约50％可于血中检出类似的甲状腺自身抗体。④患者本人或其亲属易罹患其他脏器或组织的自身免疫性疾病，如graves病，自身免疫性addison病，恶性贫血，萎缩性胃炎，胰岛素依赖性糖尿病，系统性红斑狼疮等。⑤对免疫抑制剂有较好的治疗反应。
【病理】
甲状腺常呈中度弥漫性淋巴细胞浸润，同时可有淋巴滤泡形成，浆细胞浸润与甲腺滤泡破裂。有些滤泡细胞表现肿大和嗜酸性变，即所谓的“askanazy细胞”。有的患者可伴有粘液性水肿，其甲状腺较小，甚至不能触及，甲状腺组织学的改变类似上述改变，但纤维变更明显而细胞浸润减少。
【临床表现】
慢性淋巴细胞性甲状腺炎多见于中年人，但任何年龄组均可累及。女性发病率显著高于男性，约为20:1，起病隐匿而缓慢，常在无意间发现甲状腺肿大，中等大小，少数患者可有局部不适甚至疼痛，易与亚急性甲状腺炎混淆。甲状腺肿大多呈对称性，伴有锥体叶的肿大，腺体表面可呈分叶状，质坚韧如橡皮，甲状腺功能多正常，但有的患者可伴有甲亢，见于年轻患者，称为桥本甲亢（hashitoxicosis)，后期可出现甲减症，少数呈粘液性水肿。
慢慢淋巴细胞性甲状腺炎在青少年呈弥漫性肿大为主，表面为光滑，中年发病者甲状腺多仅中度肿大，中等硬度，欠均匀，表面欠光滑，tga及tma升高明显。少部分病人的甲状腺质地较硬，难与甲状腺癌或甲状腺髓质癌区别。
【实验室检查】
一、红细胞沉降率 常增快，血清球蛋白增高，白蛋白降低。
二、抗甲状腺抗体　约60～80%的患者tga呈阳性，tma则约95％呈明显的阳性反应。
三、过氯酸钾排泌试验　约40％的患者呈异常反应，表明甲状腺内有碘的有机化障碍。
四、甲状腺功能 可依据不同的临床类型而表现为正常，亢进或减退。
五、甲状腺扫描　显示分布不均匀或有冷结节改变。
六、粗针甲腺穿刺活检　可呈现相应的组织学改变。
【诊断】
中年女性如有弥漫性甲状腺肿大，特别是伴有锥体叶肿大时，无论甲状腺功能如何，均应疑及本病。进一步测定tma与tga可协助诊断，过氯酸钾排泌试验有参考价值，甲状腺穿刺作组织学检查可以明确诊断，也可用甲状腺激素试验治疗，每日给甲状腺片80～160mg，如甲状腺明显缩小，对诊断有帮助。诊断本病应注意与甲状腺癌、亚急性甲状腺炎、单纯性甲状腺肿大与结节性甲状腺肿等甲状疾病患者相鉴别。
【治疗】
一、甲状腺激素制剂 　甲状腺功能正常或低下时，可用甲状腺制剂，效果良好。每日可服甲状腺片80～160mg。或l－甲状腺素0.2～0.4mg，具体剂量应根据甲状腺功能，甲状腺肿大程度，患者年龄及心血管系统壮况而定。一般在用药2～4周后，症状可改善，甲状腺缩小，此时可适当减少剂量，维持1～2年，甚至更长。
二、抗甲状腺药物 若伴有甲亢则可适当应用抗甲状腺药物，剂量不宜过大，并监测甲状腺功能，及时调整剂量或停药。此外，还可根据甲亢程度，加用适量甲状腺片，以改善甲状腺肿大及压迫症状。
三、肾上腺皮质激素 在甲状腺肿大明显，压迫症状显著，病情进展迅速的患者，可考虑使用，以期在短期内获得较好的疗效，可用强的松每日30mg，获效后即可递减，一般用药期为1～2个月，病情稳定后用甲状腺片维持。
若治疗无效，则应重新审定诊断，除外甲状腺瘤或淋巴瘤，必要时可采用手术治疗。
（赵伯钦）