多发性肌炎

( duofaxingjiyan )

西医

简介：
多发性肌炎是一组选择性累及骨骼肌肉为主的自身免疫性疾病。临床特征为受累肌肉疼痛，萎缩和无力。可伴有皮肤损害；结缔组织疾病或恶性肿瘤。
发病机理：
应用肌肉匀浆与福氏全佐剂混合后注射动物可产生实验性多发性肌炎。现认为人类多发性肌炎是一种细胞介导的自身免疫过程。多发性肌炎病人周围血中淋巴细胞（对肌肉抗原刺激引起）的转化能力增高。这些细胞对体外培养的肌细胞有细胞毒的作用。病人的肌肉活检中可见免疫球蛋白和补体在肌肉血管中沉积。因此又认为本病是补体介导的体液免疫反应过程，但肌纤维的破坏是由t-杀伤细胞起主要作用。近年来还有许多肌肉活组织检查的电镜研究者发现，肌纤维中存在微小rna病毒、粘液体病毒以及可萨奇样病毒颗粒。因此，目前认为多发性肌炎可能是一种由病毒感染激发的淋巴细胞介导的自身免疫性疾病。
国际神经病学基金会于1982年根据是否合并其他自身免疫病，将多发性肌炎分为三大类型：①α型，单纯多发性肌炎：为器官特异性自身免疫性疾病。除骨骼肌损害外无其他器官受累。②β型，非器官特异性自身免疫病。多发性肌炎合并皮肤、结缔组织以及胶原疾病，可伴严重风湿性关节炎、红斑狼疮、硬皮病、系统性硬化及混合性结缔组织病等。合并皮肤损害者称皮肌炎。③γ型，伴发恶性肿瘤的多发性肌炎、皮肌炎。
病理：
主要的病理改变为：急性期肌纤维肿胀，横纹消失。继之出现弥散性或局灶性肌纤维坏死。肌纤维粗细不均。萎缩或肥大，有肌细胞核增生、色淡、肌质网染色呈碱性等肌再生现象。肌纤维间和血管周围可有淋巴细胞、浆细胞和组织细胞浸润及纤维组织增生。重症患者的肌纤维中可有钙质沉积，伴皮肤损害者，可见真皮水肿和血管周围淋巴细胞浸润。
诊断标准：
1. 多见于中年女性。
2.病前可有感染史，或者合并皮肤或结缔组织损害，或有恶性肿瘤史。
3.多呈亚急性或慢性发病，少数为急性起病。
4.以肢体近端肌肉无力、疼痛和压痛为主，并可累及颈肌、咽肌和呼吸肌。病程长者可有肌萎缩，但常不如肌无力严重。
5.血沉增快，血清肌酸磷酸激酶和免疫球蛋白等增高，血和尿肌红蛋白增高。
6.肌电图可见静息电位，轻收缩时示短棘波、多相波增多，电位时限缩短，波幅降低和病理干扰相，但周围神经传导速度正常。
7.肌肉活检示横纹肌变性，间质炎性细胞浸润，脂肪和结缔组织增殖。
诊断依据：
根据肌肉无力、疼痛和血清酶活性增高等典型表现，多发性肌炎不难诊断。亚急性和慢性起病者，血清酶活性正常，肌电图提示肌源性损害，需作肌肉活检。有时，晚期病者的肌肉活检中不能证明有肌纤维间或血管周围炎性细胞浸润，诊断较难。
体征：
任何年龄均可罹病，中年以上好发，女性多于男性。起病缓急不定，急性起病者可有发热、倦怠等全身症状。数日至数周内出现肌力减退，以近端对称性表现为主。最常见之首发症状为颈肌和上肢、肩胛带部肌肉疼痛，举臂困难，肌肉无力、压痛，活动后明显加重。病人可表现为抬头困难，梳头、刷牙无力。严重者肢体近端可完全瘫痪。亦可出现进食呛咳，发音和呼吸困难。急性而严重者可继发血红蛋白尿。亚急性起病者症状隐匿，数月之内逐步出现肢体近端肌肉进行性无力，疼痛较轻。慢性病例，常以下肢近端开始，肌肉疼痛不明显，可在1—数年之内逐步累及肩胛带肌、颈肌和咽部肌肉。不论起病急性还是慢性，肌肉萎缩多数发生在病程晚期。2／3的病者可以伴发皮肤损害，称皮肌炎。表现为皮肤红斑、充血、水肿、脱屑、溃疡、萎缩和色素沉着等。以面、颈、肩、前胸和两上肢较明显。早期出现的眼睑青紫色水肿和晚期出现的指甲、甲沟充血最具特征。伴发其他胶原病者可有关节肿胀、疼痛、活动受限，关节腔积液。此外．还有少数伴发肺纤维化、肺泡炎、心肌损害和心包积液等。四肢末梢可有雷诺现象。
电诊断：
肌电图检查可见多相电位增多，运动单位时程缩短等特征，但多数肌电提示低电压干扰型或混合型放电等肌病性改变。少数可见自发性纤颤电位，正相棘波等神经源性及肌强直样电位等。
实验室诊断：
实验室检查可见尿肌酸增加，肌红蛋白尿，血清乳酸脱氢酶（ldh）、醛缩酶、肌酸磷酸激酶（cpk）、谷氨酸、谷草酸转氨酶（gpt，got）活性增高，血沉增快。部分病人血清中可测到抗风湿因子、抗核抗体。igg、iga、igm 亦可增高。
鉴别诊断：
本病需与肌营养不良症、风湿性肌痛、肌红蛋白尿、重症肌无力和运动神经元病等鉴别。
疗效评定标准：
1.治愈：症状与体征基本消失，实验室检查恢复正常，并可参加一般日常工作。
2.好转：症状与体征减轻，实验室检查改善。
预后：
急性起病，病情迅速进展而伴有肌红蛋白尿者预后较差，可在数周至数月内死亡。亚急性起病者常对激素治疗反应良好，病情波动，常可缓解、复发。并发恶性肿瘤之多发性肌炎、皮肌炎者预后随疾病性质而定。伴发结缔组织，胶原病者多数病程迁延，预后较差。
治疗：
对急性、亚急性起病的多发性肌炎病人，应及早用皮质类固醇激素治疗。泼尼松（强的松）每日30—60mg顿服。低盐高钾饮食。血沉，血清肌酶活性下降后可以逐步减少泼尼松剂量。一般在大剂量治疗6个月以后逐步减量至每日15—30mg维持。持续数年后酌情减量乃至停用。停药后复发者可再次给药。为防止长期应用激素之肾上腺萎缩可在服用泼尼松期间间断静滴acth。泼尼松治疗不满意或有禁忌时可用硫唑嘌呤每日100—150mg，分次口服。或环磷酰胺每日200mg口服或静脉注射。急性期病者应绝对卧床休息，肢体不能运动者应有专人护理、预防并发症。

“多发性肌炎” 相关论述

第二节　多发性肌炎（multiple myositis）《神经病学》

多发性肌炎是一种以对称性肌无力、肌萎缩和肌痛为主要表现的炎症性肌病，系肌组织自体免疫反应性疾病，横纹肌呈现广泛性炎性和变性改变。如病变只限于肌肉，称多发性肌炎；如同时累及皮肤，称皮肌炎。
【病因及发病机理】
病因不明，可能与病毒感染和机体免疫机能紊乱有关，后者根据较多：①本病常伴有其它结缔组织病，如风湿性关节炎、风湿病、系统性红斑狼疮、干燥综合症等；②对皮质类固醇或其它免疫抑制剂治疗有效；③多发性肌炎的淋巴细胞对胚胎肌培养有细胞毒性作用，将异种肌肉匀浆北海和免疫佐剂给豚鼠注射，可引起病理变化与本病相似的实验性肌炎；④病人血清中存在抗肌球蛋白抗体、免疫补体，抗核因子，肌肉血管壁上有igg、igm及补体的沉积物，均提示免疫复合物引起血管损害。所以目前一般认为本病是通过抗原抗体复合物激活补体而引起的Ⅲ型变态反应（免疫复合物型）。而病毒感染可能为一重要的的激发因素，因在本症病员肌细胞中曾分离出coxsakiea2病毒，也见到粘病毒、细小病毒的包涵体。但迄今尚无以病毒为感染源的流行病学根据。
【临床表现】
（一）多发性肌炎（Ⅰ型）
1．急性型：急性起病，见于任何年龄。伴有高热、头痛、周身不适和严重肌无力，全身肌肉和关节疼痛，吞咽困难。常见颜面、眶周、肢体水肿，可伴肌红蛋白尿。
2．亚急性及慢性型：可起病于任何年龄，全身性感染症状不常见，肌无力常自骨盆带开始，逐渐累及肩胛带、躯干及四肢近端肌群，引起上楼困难，抬头不能；咽喉部和呼吸肌受累时则发生发音、吞咽障碍和呼吸困难。无力肌群常伴轻度肌肉萎缩，但两者受累程度不成比例，即萎缩很轻而无力严重。心肌受累时可发生心电图异常和心力衰竭，重者危及生命。少数可累及平滑肌，表现为膀胱和直肠括约肌功能障碍。腱反射减弱或活跃。病程早期受累肌肉还常有压痛、触痛和肌肉紧张。晚期可有肌挛缩（纤维性肌炎），肌肉和皮下组织钙化，甚至肌肉骨化。本型病程波动，有自发加重和缓解，或呈慢性进行性，持续多年，在中年或老年妇女中更为多见。儿童及青年予后较好，偶见自行恢复者。
（二）多发性肌炎或皮肌炎伴有胶元性疾病（Ⅱ型）
包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病、结节性动脉周围炎、风湿热等。肌肉受累的形态和病程与Ⅰ型相似，但相当多的病人面部可有蝶形分布的红色皮疹，手部皮肤发紧、光亮并失去弹性（指端变硬），可有雷诺现象、皮下钙化以及足跟、肘、指关节发生溃疡等。偶可由类风湿性关节炎的轻度关节改变发展成系统性红斑狼疮。有的病人可以皮肤症状或其它结缔组织疾病为主要临床表现，而肌肉病变极轻。
（三）多发性肌炎或皮肌炎伴恶性肿瘤（Ⅲ型）
本型有的肌肉症状早在肿瘤症状之前数月或数年已经出现，有的则肌肉和肿瘤的症状和体征同时出现。40岁以上多发性肌炎患者伴发肺、前列腺、乳腺、卵巢、子宫、结肠、胃、胰、鼻咽部等恶性肿瘤；其它部位如胆囊、腮腺、扁桃体的恶性肿瘤以及淋巴瘤、何杰金氏病也有报道。
【辅助检查】
一、体液检查：①血清肌酸磷酸激酶（cpk）（急性期增高，比其它血清酶（如醛缩酶ald、乳酸脱氢酶ldh、谷草转氨酶got）活力的测定更为敏感，但增高程度与肌无力程度并不平行。在亚急性及慢性期，got改变比cpk敏感。血清酶的增加常反映肌肉的破坏程度，应用激素治疗后cpk可以降低。②血清肌红蛋白也明显增高，且与疾病严重程度一致，对临床诊断与疗效判断有重要助诊价值。③血沉：约半数病人轻度上升，如高于60mm/h应考虑并发于胶原性疾病的可能。④血清蛋白电泳：可发现α2与γ球蛋白增高。⑤血清免疫球蛋白：igg、iga和igm可个别或全部增高。此外，24小时尿中肌酸排出量可显著增加，急性严重病人可有肌红蛋白尿，个别有血红蛋白尿。部分病例脑脊液蛋白可中度增高。
二、肌电图检查：插入电位延长，有肌强直样放电活动；肌松弛时出现自发电位如纤颤电位和正相电位；肌轻收缩时可见运动单元电位平均时限缩短及平均波幅变低，前者和大量纤颤电位是本病活动期最常见现象和判断活动期的最重要指标。多相波也有增加。肌强收缩时则出现（成人<2000μv，小儿<1000μv）低波幅干扰相或病理干扰相。但少数慢性肌炎病员也可出现神经源性损害肌电图。运动神经传导速度多在正常范围。正中、胫后神经感觉传导速可有轻度减慢。肌电图检查对本病不仅有助诊价值，也可用为判断疗效的重要客观指标。
三、心电图检查：异常率40%左右，呈现心动过速、心肌炎样表现、室性或房性传导阻滞或心律不齐等。
四、肌活检检查：可无改变或仅有轻微改变。主要病理表现为肌肉的变性、坏死和炎细胞浸润；肌纤维肿胀，呈玻璃样、颗粒样、空泡性变、纤维断裂，间质水肿，血管周围有淋巴细胞和浆细胞等浸润。晚期慢性病灶处的肌纤维可完全被结缔组织所代替。
【诊断和鉴别诊断】
根据上述临床表现及辅助检查不难诊断。须与下列疾病鉴别：
（一）进行性肌营养不良症：多发性肌炎起病快，可有缓解，有全身性无力及肌萎缩，特别易累及颈肌以及出现吞咽困难，肌肉有疼痛和压痛，且可有皮肤改变及雷诺氏现象，无家族遗传史，均可进行性肌营养不良鉴别。
（二）流行性肌痛症：系病毒感染，流行区有相同患者，以呼吸痛及胸部肌肉压痛为主。
（三）肌球蛋白尿症：全身或局部肌肉疼痛、软弱，尿色变红、尿中肌球蛋白阳性。
此外，也应注意同重症肌无力、感染性多发性神经炎、风湿性多发性肌痛相鉴别。
【治疗】
（一）急症处理：如有呼吸困难和缺氧时，应及时予以人工呼吸和给氧，必要时可作气管切开及辅助呼吸。如有吞咽困难，应注意防止吸入性肺炎和保证足够的营养，可采用鼻饲混合奶、要素或匀浆饮食以及静脉输入7% 17s复方氨基酸液（凡明）或10%脂肪乳等。
（二）激素治疗：临床转归与激素治疗的开始时间、用量和服药持续时间显著有关，因此应尽量争取早期及时并长期服药，凡病程小于2月者均可收效，病程越长、疗效越差；过早停药也易致复发。激素不强的松较地塞米松为佳，因后者本身也可引起肌无力。对急性重症病人可予氢化考的松200-300mg/日，加入10%葡萄糖液500ml内静滴。病情稳定后按慢性患者处理，每日强的松40-60mg顿服。除临床观察外，还可根据血清酶，尿肌酸排出量和肌电图等变化观察疗效，并预测有无复发。若上述改变恢复接近正常时，激素量可每2-3周减5mg，直到25-30mg/日，再维持一个月左右。若在减量过程中病情波动，血清酶增高，应增加剂量并调节至适宜剂量后，即可长期维持，有时须长达2-3年。一般维持量不少于10-15mg/日。为防止肾上腺皮质萎缩，病程中可间断应用促肾上腺皮质激素。使用激素治疗3-6个月后无效时，可改用硫唑嘌呤、6-硫基嘌呤、环磷酰胺、干扰素或血浆置换疗法。也可使用环孢菌素（6mg/kg/日）治疗有效。
（三）对症治疗：肌肉疼痛可辅以镇痛药物，并应用atp或能量合剂，有利于病情恢复。应用蛋白同化剂如苯丙酸诺龙或丙酸睾丸酮等，对缓解症状、减轻疼痛好有帮助。对缓解期的慢性病人可先用按摩、推拿、水疗、透热虵疗等物理疗法，以减轻或防止肌肉萎缩和肢体挛缩。此外，治疗中应警惕潜匿性肿瘤存在，一经发现立即手术切除，可使本病症状减轻或缓解。合并肿瘤的多发性肌炎病员对激素治疗反应欠佳、予后差。若合并充血性心力衰竭需使用心得安方可缓解，用泮地黄、利尿剂类药物无效。乙型肝炎病毒能促发多发性肌炎。若病毒性肝炎和多发性肌炎共存时，使用激素治疗两者均可好转。
【预后】
本病预后差，死亡率国外报告为14-50%，国内为9-36%。年老体弱、复发、吞咽、呼吸困难、肺部感染和合并恶性肿瘤者预后更差。