慢性化脓性骨髓炎

( manxinghuanongxinggusuiyan )

别名： 附骨疽

中医

简介：
慢性化脓性骨髓炎属中医附骨疽的范畴。凡是导致骨骼病变的疽病，称之为附骨疽。
病机：
附骨疽的发病多由病后正虚虚弱，余毒末尽所致。正气虚弱，多表现为血虚寒凝，气血两虚和肝肾不足。
诊断：
"正气存内、邪不可干"；"邪之所凑、其气必虚"。由于附骨疽是由附骨痈发展而来，病程较长，有死骨形成以后发展为本病。正气耗损，患者多表现为气血两虚、肝肾不足、寒邪入侵的症状。寒邪化热成毒，可表现热毒蕴结。
1．血虚寒凝：证候：患肢长期隐痛、痠痛，时轻时重；局部压痛、叩击痛、皮肤上有长期不愈或反复发作的窦道、脓水稀薄、创口肉色组织色淡，舌淡、苔薄白、脉细弱。辨析：久病体虚、气血不足出现舌淡苔薄白、脉细弱，脓水清稀、肉色不鲜；血虚疮口难敛；寒凝经络阻塞患肢隐痛、痠痛。
2．气血两虚：证候：病变经年累月、局部窦道经久不愈，局部肌肉萎缩、形体消瘦、面色huang白，神疲乏力、食欲减退、舌淡，苔薄白，脉虚弱。辨析：久病耗伤气血，窦道久不收口脓水淋漓，伤及气血。形体消瘦、肌肉萎缩是气血虚弱，肌肉失养之征；死骨不脱是气血虚弱，经络阻塞于骨，正虚不能托毒外出之象；气血两虚临床可见面色huang白，神疲乏力，食欲不振，舌淡、苔薄白，脉虚弱之象。
3．肝肾不足：证候：皮肤上有凹陷性窦道，紧贴骨面，周围有色素沉着，可触及病骨表面凸凹不光，肢软无力，低热盗汗或自汗，舌红少苔，脉细数；或面色??白，膝痠肢软，畏寒怕冷，舌淡胖、苔薄，脉虚弱。辨证：肾主骨，肾虚骨失所养，症见余毒未尽，窦道不愈，骨凸凹不平；肝不养筋，肢软无力；肾虚、气血不和，可见色素沉着；低热盗汗，舌红少苔，脉细数，为偏阴虚之征；面色huan白，自汗，膝痠肢软，畏寒为偏阳虚之证。
4．热毒蕴结：证候：疮口愈合数月或数年后，或窦道脓液排出不畅，局部突发肿痛、红热，全身恶寒发热，脓出稠厚、量多，舌红苔黄，脉数。辨证：余毒未尽，化热成毒。热毒为患，局部红肿热痛，热盛肉腐成脓；舌红苔黄，脉数为热象。
治疗：
附骨疽病程缓慢，反复发作。"久病必虚"，导致正气不足，余毒未尽，出现虚中挟实，实中挟虚的虚实夹杂证。采用扶正祛邪、内外同治的治疗原则。
一、辨证选方：
1．血虚寒凝：
治法：温经散寒、养血通络。方药：独活寄生汤加减。独活10g，细辛3g，桂枝10g，桑寄生15g，牛膝g，茯苓12g，防已10g，当归12g，川芎12g，白术12g，生甘草6g。体虚者加党参12g，杜仲12g；病在上肢加羌洽9g，姜黄10g。
2．气血两虚：
治法：补益气血。方药：十全大补汤或人参养荣汤加减。党参15g，白术12g，茯苓12g，当归12g，白芍15g，熟地9g，黄芪15g，肉桂1g（冲服），炙甘草6g。
3．肝肾不足：
治法：阴虚者，养阴清热；阳虚者，温阳散寒。方药：阴虚者：秦艽鳖甲汤加减。地骨皮、柴胡各30g，秦艽、知母各15g，鳖甲30g，当归15g，玄参9g。阳虚者：阳和汤加减。熟地30g，白芥子6g，炮姜3g，麻黄3g，甘草3g，肉桂3g，鹿角胶9g（烊化冲服），补骨脂10g，白术10g，茯苓12g。
4．热毒蕴结：
治法：清热解毒、托里透脓。方药：五味消毒饮合托里透脓散加减。金银花15g，连翘15g，野菊花15g，地丁15g，党参12g，白术12g，生黄芪12g，当归15g，山甲10g，角刺15g。热盛者加黄连9g，黄芩9g，栀子9g，去党参、白术、黄芪。
二、专方验方：
（一）独角莲膏药组成及制法：鲜独角莲2份，樟丹1份，香油2份。先将独角莲切成片，将香油熬开后下独角莲炸其成黄褐色，后取出弃之。炼药油至滴水成珠后，加入樟丹、搅拌、成黑色后、倒入冷水中拔火毒即成膏药。用竹签将药肉摊在纸上或布上备用。用法：加热局部外贴。适应症：急、慢性骨髓炎（选自《千家妙方》下册）。
（二）黄升丹组成及制法：水银30g，白矾24g，火硝21g，将上述三药用升华方法制成，色黄者为黄升丹，色红者为红升丹。药用久存者为佳。用法：以75％酒精浸泡过的细棉绳沾药适量后，插入窦道到底端。初次用药量可稍多，后逐次减少，毒尽腐脱停用。对汞过敏者禁用。适应证：慢性骨髓炎窦道形成、腐肉未脱之时。（选自《千家妙方》下册）。
四、其他疗法外治法：皮肤窦道有大量脓液者，可用中药外洗（黄柏30g，苍术20g，公英30g，地丁30％，苦参30g）；窦道久不愈合者，用八二丹或九一丹药捻提脓祛腐，外用太乙膏或拔毒膏；触及有死骨松动者，用镊子夹出；疮口大小时可采用扩创，以利于死骨外出；脓液腐肉已尽，新肉将生之时用生肌散、或生肌玉红膏。
中药：
1.万灵丹（《医宗金鉴》）：用量及用法：每服1粒，葱头、豆鼓煎汤或温酒送下。适应证：附骨疽风寒湿邪为患。
2．抗炎灵片：每次4片、每日3次，适应证：临床症状已消的附骨疽、巩固治疗。
3.六味地黄丸：每服8丸，每日3次。适应证：肝肾不足。

西医

简介：
慢性化脓性骨髓炎是由急性化脓性骨髓炎治疗不及时或治疗不彻底形成。具有骨质破坏、死骨形成、窦道经久不愈，反复发作的特点，是临床常见病、多发病。
病因：
慢性化脓性骨髓炎绝大多数均系由急性化脓性骨髓炎演变而来，即在其急性期病状消退或手术治疗伤口封闭后，因仍有病灶未完全消灭，每当机体抵抗力降低或
局部受轻伤时，又能急性发作，红肿或破溃。
诊断依据：
根据病史和临床表现，特别是有死骨排出史；或有死骨暴露于伤口内；或用探针从窦道内能触到粗糙骨面，即可诊断。x线摄片检查能确定病变的范围；死骨的位置和大小；死骨的形状数目和部位；包壳形成的情况等。
病史：
多有急性骨髓炎反复发作，或开放性骨折合并感染的病史。
体征：
1．病变部位的皮肤有长期不愈或反复发作的窦道，周围有色素沉着，窦道口常有肉芽组织增生、高出皮肤表面；窦道探针探查可触及死者。窦道口皮肤可合并鳞状上皮癌。
2．患肢长期隐痛、痠痛，时轻时重；病人可出现全身虚弱症状。
3．患肢变粗、增长或缩短，或因病理性骨折愈合后成角畸形。邻近关节受累后可发生关节强直。儿童患者可发生关节内翻或外翻畸形。
4．开放性骨折所引起的慢性骨髓炎，病变常局限在创口附近的骨折端，除碎骨片可形成死骨外，暴露的骨折端可发生薄层坏死，附近软组织有炎症表现。
5．慢性骨髓炎由于脓液引流不畅，可呈急性发作，患者恶寒发热，局部红肿热痛，但较急性骨髓炎轻。
影响诊断：
x线检查：长管骨增粗，轮廓不规则，密度不均匀，以增生为主；有残留的骨吸收区或空洞，有大小不等的死骨，骨髓腔变窄或消失。
当新生骨增厚和钙化成为包壳围绕着死骨时，x线枪查在此骨与新生骨之间可见密度低的带状区，此即死骨的表面被吸收而与新生骨分离的表现。
鉴别诊断：
1．骨结核：病情发展缓慢，无急性发作史。全身常有低热、盗汗、乏困无力、消瘦等结核中毒症状的窦道形成，脓液稀薄，夹有干酪样坏死。x线表现以破坏为主。
2．骨梅毒：有梅毒病史，骨梅毒多是晚期梅毒的表现。病变部位多在骨干，呈现多发增生性改变。x线检查骨膜反应显著，呈花边样。usr试验阳性。
治疗：
1．支持疗法：纠正全身情况。一般给以输血、补液、高蛋白饮食，增强身体抵抗力。
2．抗生素疗法：使用有效抗生素，可避免发生感染局部扩散或血行播散，提高手术疗法的效果。
3．制动牵引：患者卧床，患肢用夹板固定或持续性皮肤牵引。
4.手术疗法：彻底摘除死骨，消灭死腔，切除硬化的窦道为原则。在骨组织与死骨分界清楚，有足够坚强新骨时手术治疗。常用的手术方式有以下几种：
（1）病灶清除术：病灶处有大块死骨，瘘管及窦道长期不愈者，经过保守治疗无效，采用病灶清除术。切除窦道或瘘管，摘除死骨，刮除肉芽组织，局部用抗生素，一期缝合伤口。也可以伤口留置凡士林纱条换药、直至愈合。
（2）带蒂肌瓣填充术：彻底清除病灶内外的疤痕组织，将邻近的肌肉做成肌瓣填充死腔。适当加压包扎，石膏外固定。
（3）病段切除术：在某些部位如肋骨、腓肌、髂骨翼、锁骨等处，切后不影响功能，可做病段切除术，消灭病灶。
（4）碟形手术：对死腔大，感染重，脓液多的病灶骨腔做碟形切除，扩大开口，以利引流。创内放置粉剂抗生素，再以凡士林纱布填塞，包管型石膏，每4周左右更换石膏及敷料一次，直至创面完全愈合。
（5）庆大霉素珠链填充术；对长期不愈合的慢性骨髓炎，在病灶清除术后，用庆大霉素珠链作短期（7～10天）或长期（1～3个月）填充病灶达到局部抗菌消炎的目的。
（6）松质骨块移植术：对比较局限的慢性骨髓炎，又无适当肌肉可充填者，采用此法。具体方法：病灶清除术同碟形手术，冲洗干净后，根据骨腔大小，将在髂骨处所取移植骨制成长条或薄片，紧密填充在骨髓腔，一期缝合伤口。
（7）截肢术：应用较少。对①经久不愈，合并肢体畸形，②长期不愈的窦道伴有皮肤癌变者，③破坏严重，肢体功能丧失者，④严重感染不能控制，危及生命者，可考虑截肢术。
中西医结合：
治疗思路与方案：
一、内外治疗，中西药并用的综合疗法：中医内治采用辨证论治，分为①毒热炽盛型，②瘀血阻滞型，③血虚寒凝型，④正虚邪实型，⑤气血两虚型，⑥肝肾亏损型；西医治疗可选用有效抗生素及支持疗法。外治对窦道，创面骨外露及局部红肿热痛采取有效的处理方法，手术疗法（单纯病灶清除术，或病灶清除术加骨髓腔填塞术，或病灶清除加灌注疗法，或病灶清除、皮质骨再植），夹板固定、牵引制动都是必要的。后期练功为主，配合按摩、理疗以促进肢体功能的恢复。
二、分期治疗配合死骨摘除术：附骨疽初期宜清热解毒，选用五味消毒饮加大黄；脓成末溃者宜托毒透脓，选用内托神功汤；溃后脾胃虚弱，气滞血瘀者，选用健脾益胃、行气活血之品。手术摘除死骨。
三、中西医外治：用拔毒膏外敷治疗附骨疽，对死骨形成者，在手术清除病灶后用朴厚合剂，双管闭式灌注。

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慢性化脓性骨髓炎《骨科学》

慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续，往往全身症状大多消失，只有在局部引流不畅时，才有全身症状表现，一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或十数年仍不能痊愈。目前，对大多数病案，通过妥善的计划治疗，短期内可以治愈。
一、病因
在急性期中，经过及时、积极的治疗，多数病例可获得治愈，但仍有不少病人发生慢性骨髓炎。形成慢性骨髓炎常见的原因如下：
（一）在急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。
（二）有死骨或弹片等异物和死腔的存在。
（三）局部广泛疤痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药物又不能达到。
二、病理
急性期的症状消失后，一般情况好转，但病变持续，转为慢性期。
由于死骨形成，较大死骨不能被吸收，成为异物及细菌的病灶，引起周围炎性反应及新骨增生，形成包壳（图3-196），故骨质增厚粗糙。如形成窦道，常经年不愈。如引流不畅，可引起全身症状。
[imgz]gukexue200.jpg[alt]股骨下段慢性化脓性骨髓炎“包壳”与死骨[/alt][/img]
图3-196股骨下段慢性化脓性骨髓炎“包壳”与死骨
如细菌毒力较小，或机体抵抗力较强，脓肿被包围在骨质内，呈局限性骨内脓肿，称布劳德氏脓肿（brodie's abscess）。常发生在胫骨上下端，起病时一般无明显症状，仅于数月或数年后第一次发作时才有局部红肿和疼痛。如病变部骨质有较广泛增生，使髓腔消失，循环较差，发生坚实性弥散性骨髓炎，称加利氏骨髓炎（sclerosing osteomgelitis of garre）。最常发生在股骨和胫骨，以间歇疼痛为主。
三、临床表现及诊断
临床上进入慢性炎症期时，有局部肿胀，骨质增厚，表面粗糙，有压痛。如有窦道，伤口长期不愈，偶有小块死骨排出。有时伤口暂时愈合，但由于存在感染病灶，炎症扩散，可引起急性发作，有全身发冷发热，局部红肿，经切开引流，或自行穿破，或药物控制后，全身症状消失，局部炎症也逐渐消退，伤口愈合，如此反复发作。全身健康较差时，也易引起发作。
由于炎症反复发作，多处窦道，对肢体功能影响较大，有肌肉萎缩；如发生病理骨折，可有肢体短缩或成角畸形；如发病接近关节，多有关节挛缩或僵硬。
x线照片可显示死骨及大量较致密的新骨形成，有时有空腔，如系战伤，可有弹片存在。布劳德氏脓肿x线照片显示长骨干骺端有园形稀疏区，脓肿周围骨质致密。加利氏骨髓炎骨质一般较粗大致密，无明显死骨，骨髓腔消失。
慢性骨髓炎的诊断，根据以往有急性骨髓炎或开放性骨折病史，局部病灶检查及x线片表现，不难确诊，但仍需与下列病变鉴别。
（一）结核性骨髓炎　一般多侵入关节，病史较缓慢，有结核病或结核病接触史等。x线片显示以骨质破坏为主而少有新骨形成。
（二）骨样骨瘤　常易诊断为局限性脓肿，但其特征为经常性隐痛，夜间疼痛较重，局部压痛明显，但无红肿，少有全身症状，x线片可进一步提供鉴别依据。
（三）骨干肉瘤　局部及x线片表现偶可与骨髓炎混淆，但根据发病部位、年龄，临床表现及x线片特征可资鉴别。
四、治疗
慢性化脓性骨髓炎的治疗，一般采用手术、药物的综合疗法，即改善全身情况，控制感染与手术处理。由于重病长期卧床，尤其在血源性急性发作后，极需改善全身情况。除用抗菌约物控制感染外，应增进营养，必要时输血，手术引流及其他治疗。
药物应用宜根据细菌培养及药物敏感试验，采用有效的抗菌药物。
如有急性复发，宜先按急性骨髓炎处理，加强支持疗法与抗菌药物的应用，必要时切开引流，使急性炎症得以控制。
无明显死骨，症状只偶然发作，而局部无脓肿或窦道者，宜用药物治疗及热敷理疗，全身休息，一般一、二周后症状可消失，无需手术。
如有死骨、窦道及空洞、异物等，则除药物治疗外，应手术根治。手术应在全身及局部情况好转，死骨分离，包壳已形成，有足够的新骨，可支持肢体重力时进行。手术原则是彻底清除病灶，包括死骨、异物、窦道、感染肉芽组织、疤痕等，术后适当引流，才能完全治愈骨髓炎。骨髓炎手术一般渗血多，要求尽量在止血带下进行，作好输血准备。
（一）病灶清除开放引流法　在过去，常用奥尔（orr）氏开放手术法，目的在清除病灶，消除死腔，充分引流，以利愈合。即彻底去除窦道、疤痕组织、死骨、异物，乱除死腔中的肉芽组织，切除不健康的骨质及空腔边缘，使之呈碟形（图3-197）。但应注意不可去除过多骨质，以免发生骨折。并注意少剥离骨周围软组织如骨膜等，以免进一步影响循环妨碍愈合，伤口不予缝合，用油纱布填充，外用石膏固定。2周后更换敷料，以后每4～6周更换一次，直至愈至。此法有一定缺点即伤口长期不愈需多次换石膏，臭味较大，邻近关节被固定过久，引起僵硬，肌肉萎缩，疤痕也较大。在小部分病人，如软组织缺损过大，或不能缝合皮肤时，仍有使用价值。

[img]gukexue201.jpg[alt]股骨化脓性骨髓炎[/alt][/img][img]gukexue202.jpg[alt]股骨慢性骨髓炎“碟”形术[/alt][/img]
图3-197 股骨化脓性骨髓炎
1.死骨形成2.“碟”形术后
3.术后2年恢复情况		图3-198 股骨慢性骨髓炎“碟”形术后,
留置细导尿管,缝合皮肤后,
即可联接滴注管

（二）清除病灶、滴注引流法　1956年以来我院采用的改进的方法，在彻底清除病灶，死腔碟形化后，洗净伤口，只定点缝合皮肤，不分层缝合。伤口内放两根细导尿管或塑料管，术后其中一根用生理盐水滴注引流（图3-198），每1000毫升生理盐水内加青霉素80万单位，一日约2000毫升，另一根作负压吸引。当患者体温降至正常后一周左右。由于伤口有充分滴注冲洗引流，感染容易控制，骨腔凝血机化，而后骨化。大多数病人伤口在一月内得到愈合。少数术后伤口不愈或复发的病人，大多是由于清除病灶不彻底引起的。再次手术彻底清除病灶和滴注引流后可获成功。术后伤口缝合不可过紧，必须保持不断滴入，同时又能流出，以免引流不畅。滴注引流法的缺点是容易沾湿被褥，因此要防止潮湿，以免病人受凉，一般采用多量敷料吸水，塑料布和护架保护被褥。如用两根细导尿管，一根滴入液体，另一根用负压吸出（如胃肠减压器），可减轻上述情况。
（三）消灭死腔的手术　股骨、胫骨慢性化脓性骨髓炎，在病灶清除术后如死腔很大，可用带蒂肌瓣充填死腔。勿损伤该肌瓣的血管神经，肌瓣不宜太大，避免蒂部扭转。
（四）病骨切除　有些慢性骨髓炎，如肋骨，腓骨上端或中分、髂骨等。可考虑采用手术切除病变部分。
（五）截肢　在感染不能控制，患肢功能完全丧失，甚至危及患者生命时，经慎重考虑后，方可采用。
火器伤慢性化脓性骨髓炎的处理，要彻底清除病灶，用滴注引流法根治。