母儿血型不合

( muerxuexingbuhe )

别名： 胎漏 , 胎动不安

西医

简介：
母儿血型不合是孕妇与胎儿之间因血型不合而产生的同族血型免疫性疾病。母儿之间下列情况容易发生本病：①胎儿血型是a型、b型或ab型，母亲血型为o型；②胎儿血型为b型或ab型，母亲血型为a型；③胎儿血型为a型或ab型，母亲血型为b型，这三者都有可能发生新生儿溶血病。因为母亲为o型可为a或b致敏，母亲为a型或b型可为b或a致敏，产生抗体，此抗体经胎盘进入胎儿血液引起溶血。其中以胎儿为a型，母亲为o型者多见。
病因：
abo血型不合的主要原因是o型母亲血清中的抗a及抗b抗体为igg免疫抗体，分子量为7s球蛋白较易通过胎盘，进入胎儿体内，引起溶血。而a型（b型）血母亲血清中的抗b（抗a）抗体为igm，分子量19s，不能通过胎盘，故母亲为o型者较a型或b型易于发生溶血。
发病机理：
母儿血型不合主要有abo和rh血型系统两大类，其他如mn血型系统不合极少见。abo血型不合(abo blood group incompatility)多见于母亲为o型、胎儿为a型或b型时，因为o型妇女较易产生lgg抗a或抗b抗体，而a型或b型妇女被b或a致敏后主要产生lgm抗b或抗a抗体，其分子量大不能通过胎盘不产生危害。由于a、b血型物质广泛存在于自然界中(如动植物食品、微生物、寄生虫)，可引起异种免疫，使机体产生lgg抗a(b)抗体；此外母体亦可因注射疫苗、组织提取物或输血而致敏，故abo溶血病发生于第一胎者并不少见。据统计孕妇中母儿以abo血型不合约占15％，临床上abo溶血病发病率并不高，原因可能在于①胎儿体液中存在可溶性a或b血型物质，能中和来自母体的免疫抗体。②母体血液中的1gg抗a(b)抗体水平低下，或胎儿红细胞表面抗原密度低，结合的抗体量少，因此，溶血不严重、症状轻微而被误诊为生理性黄疽。
病理生理：
rh血型系统有6种主要抗原，即c、c、d、d、e、e，其抗原性强度顺序为d＞e＞c＞c＞e＞d。由于d抗原较强，引起rh血型不合(rh blood group incompatibility)的发病率较高，故将有d抗原者，称为rh阳性，无d抗原者称为rh阴性。因此，rh阳性的孕妇尚有可能产生其他抗体(如抗e、抗c等)而引起胎儿溶血。中国汉族99.7％为rh阳性，故rh溶血病少见，但少数民族中rh阴性者多(如回族为0.74％，维吾尔族为4.96％，塔塔尔族为15.79％)，因而rh血型不合的发病率高。孕母与胎儿血液循环各自成系统，正常情况下，胎儿红细胞不能通过胎盘。但在妊娠、分娩过程中胎盘绒毛难免有所破损，绒毛血管内的胎儿红细胞即可进入母体。据报道只需0.03—o．07ml胎血进入母体即可致敏，故分娩次数愈多，抗原进入母体的量愈多，抗体的产生愈多，胎儿、新生儿患病的机会也愈大，病情也愈重，故往往第一胎不发病而第二、三胎时发病。然而，胎儿红细胞经胎盘进入母体循环的量若因流产、羊膜穿刺术、外倒转术、并发妊娠高血压综合征或高血压等而增多；或孕期输入rh(十)血或孕妇之夫为rh(十)，则第一胎即可娩出rh溶血病儿。少数情况下aborh血型系统不合并存时，rh(十)的胎儿红细胞进入母体后，很快被抗a(b)抗体所中和，故abo血型不合有减轻rh血型不合严重性的作用。此外，rh抗体的产生尚与个体敏感性有关，故在rh(-)妇女怀有rh(十)胎儿的情况下，约仅1／20的胎儿发生rh溶血病。母儿血型不合对孕妇无影响，对胎儿的危害决定于进入循环的母体免疫抗体量与胎儿红细胞与抗体结合程度和胎儿代偿性造血能力。如胎儿期发生严重溶血而严重贫血以致髓外造血灶增多时，则可出现胎儿全身水肿、腹水及胸水，甚至头皮水肿。
诊断标准：
本病参考诊断标准如下；
1．有死胎、流产、早产，或新生儿24～26小时内发生黄疸者。
2．母亲血型为o型，丈夫血型a型、b型或ab型，abo血型抗体效价增高达1：512时常提示病情严重。
具备第一条可高度怀疑，具备第2条可确诊。（王淑贞．实用妇产科学．第1版．北京：人民卫生出版社．1992：280．）
病史：
凡过去有不明原因的死胎、死产、或有新生儿溶血病史的孕妇，易发生母儿血型不合。
影响诊断：
在b型超声检查或x线检查时，可见胎头颅骨周围有一透明带或双层光环，肝脾肿大，有胸、腹水，四肢弯曲度减少，胎盘阴影增大、增厚，常伴羊水过多。更严重者则可造成死胎。新生儿出生后，主要表现为贫血、水肿、早发性不同程度的黄疸和肝脾肿大。abo血型不合者，黄疸一般较轻，rh血型不合时，黄疸一般较重，严重者可并发核黄疸。
实验室诊断：
3．产后诊断：对有早发性黄疸的新生儿、水肿儿，应立即检查新生儿母亲血型，以排除新生儿溶血。 abo血型不和者，贫血较轻，红细胞呈球型改变，胆红素 72 小时较少超过 12mg／dl。
免疫学：
抗体效价测定：若孕妇血清学检查阳性，提示已被致敏，则应定期测定抗体效价。在妊娠28～32周间每2周测定一次，妊娠32周以后每周测定一次，抗体效价在1：512以上提示病情严重。
鉴别诊断：
一、以水肿为主者的鉴别
1．先天性畸形所致的胎儿水肿：如先天性心脏病，多囊肾、或其它肾先天畸形等，均可致胎儿水肿，但通过b超检查可判别畸形的部位，此外尚有其它实验室特异性指标不同，有助于鉴别。
2．糖尿病所致的胎儿水肿：孕妇多有较重的糖尿病史，并且以往也多有流产或难产史，血糖增高但血清无特异性抗体。患儿除有水肿外，常呈现巨婴，无黄疸，血清中无特异抗体。
二、以黄疸为主者的鉴别
1．新生儿生理性黄疸：一般新生儿于出生后第2～3天以后发生黄疸。黄染轻，进展慢，不伴贫血及肝脾肿大，周围血中可有少量的有核红细胞，大多于一周后消失。仅个别患儿可发生高胆红素血症。
2．葡萄糖—6—磷酸脱氢酶缺乏症：本病为伴性隐性遗传病，多为男性、当患儿接受维生素k、磺胺药治疗后或接触后可引起溶血。但血清特异性抗体检查为阴性。谷胱甘肽测定（50mg／100个红细胞）或红细胞葡萄糖—6—磷酸脱氢酶缺乏玻片洗脱检查法（正常者红细胞血影在2％以下，患儿在20～50％）均有助于诊断本病。
3．遗传性球形细胞增多症：黄疸、贫血的发生多较晚，抗人球蛋白罕有阳性。红细胞培育后的渗透性试验和自身血清溶血试验等均有异常改变，有助于本病的诊断。
4．先天性胆管闭锁；黄疸多于出生后2～3周后开始加重，粪便呈灰白色，尿中有大量胆红素，血清中直接胆红素明显增多，无贫血，血中网织红细胞和有核红细胞不增多。
三、以核黄疸为主者的鉴别
1．颅内出血：患儿有产伤或窒息史，脑脊液检查有时可见红细胞，但血清中无特异性抗体，有助于鉴别。
2．中枢神经系统感染性疾病：尤其新生儿化脓性脑膜炎者，常出现黄疸。脑脊液细胞学、细菌学等检查有助于诊断与鉴别诊断。
预后：
本病对孕妇多无影响，病儿可因严重贫血而死亡，也可因溶血所产生的大量胆红素引起核黄疸症，影响病儿的智力和体格发育。一般abo血型不合，胎儿受到生命威胁者少见。
治疗：
一、孕期治疗
1. 于孕24、30、33周备进行10天的综合治疗：25％葡萄糖40ml、维生素c500mg，每日静脉注射1次，维生素e100mg，每天1次，氧吸入每日1次，每次20分钟。
2．预产期前二周开始口服鲁米那0.01～0.03mg，每日3次，加强胎儿肝细胞葡萄糖醛酸酶与胆红素结合的能力，减少新生地核黄疸的发生。
3．终止妊娠的指征：abo血型不合者，病情较轻时，一般不需提前终止妊娠，如抗体效价达1：512，提示病情较严重，应根据情况考虑提前终止妊娠。孕足月，或近足月预测胎儿已成熟，应适时引产，脱离母体的不良环境。
二、分娩期处理
产妇最好于预产期前二周入院，或于以往发生死胎的孕周前4周入院，一般以自然分娩为原则，除非有产科指征才行剖宫产，因手术操作，能够增加母血直接入胎儿体内的机会，而加重溶血。临产后应缩短第二产程，用胎头吸引器或产钳，最好不用麻醉或镇痛剂，胎儿分娩后立即夹住脐带，防止带有抗体的母血过多的进入胎体内，加重溶血、可自胎盘一端收集脐血作相关检验：
①coombs试验（直接）；②血型；③血红蛋白；④网织红细胞计数；⑤有核红细胞计数；⑥胆红素；⑦黄疸指数；⑧apgar评分＜ 7时应作a／g、co2 －cp的检查、保留脐带约10～15cm，并以浸有1：5000呋喃西林溶液的湿纱布包扎脐带，以备换血。
三、新生儿的处理
注意新生儿有无贫血、水肿、肝脾肿大、心衰表现，如患儿与母亲血型不合，则应观察黄疸出现时间、程度及消长情况。一般abo血型不合的黄疸多在24～36小时出现，3～7天内消退，轻者无病态，无贫血；但严重时可于24小时内发病，胆红素明显增高，甚至出现核黄疸，一般脐血hb＜120g／l；血清胆红素＞68mol／l，或72 小时内血清胆红素＞205umol／l则属病理性黄疸。血清胆红素≥342umol／l，为换血指征。
对新生儿的处理原则是：①处理高胆红素血症，以预防核黄疸；②纠正贫血，以避免发生心衰；③换血以阻止溶血继续发生，去除免疫抗体。
光照疗法
1．目的：达到降低高胆红素血症，减少核黄疸发生。
2．方法：光照度长425～475mu最好，蓝色荧光灯最适合于作光疗光源。取20或40瓦蓝色荧光灯管8～10只，呈弧形排列，灯管间距为2.5cm，灯管距患儿30～50cm。箱内温度30～32℃，相对湿度50～6d％，患儿裸体卧于光疗箱内，戴黑眼罩，男性患儿穿黑色小三角裤保护睾丸，防止性腺受损，每小时翻身一次，使t＜38℃为宜。
3．适应症：间歇照射适用于无溶血性病例，一天照射12小时，持续照射适用于溶血性病例，可持续照射96小时。若光照后血清胆红素未下降而上升，应考虑换血疗法。
4．并发症：①发热，38℃以上的体温应停止照射。②大小便增加，小便变黄，大便呈棕色。③光照下的粘膜呈青灰色，应与发绀相鉴别。④一过性湿疹，可不处理。⑤发生青铜皮肤综合症时应停止照射。
（二）药物治疗
1. 激素、血浆、葡萄糖综合治疗；①肾上腺皮质激素能活跃肝细胞的酶系统，增加葡萄糖醛酸与胆红素结合抑制抗原反应，减少溶血。常用强的松2.5mg，每日3次口服，或氢考10～20mg稀释于糖中静脉滴注。②白蛋白能结合游离胆红素，使其不透血脑屏障，用25％白蛋白20ml静脉滴注。无白蛋白时可用血浆25～30ml静脉滴注。③葡萄糖可增加葡萄糖醛酸的形成，可喂葡萄糖水或静脉滴注葡萄糖液。
2．苯巴比妥治疗：可作为酶的诱导剂，促进肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄，于出生后24 小时开始，每日口服苯巴比妥5mg／kg；连用5～7天。
3．药用炭治疗：药用炭能吸附肠道的间接胆红素，减少被重吸收，于出生后24小时开始，每4小时口服0.75g。
（三）换血疗法
1．换血疗法的指征（1）产前诊断已明确，新生儿出生时已有严重的贫血、水肿、肝脾肿大。（2）经中西医方法治疗，动态观察胆红素继续上升接近342umol／l（成熟儿）或275umol／l（早产儿）
2．换血疗法的作用（1）能清除血中的胆红素、抗体及抗体覆盖的红细胞。（2）提供可供胆红素联结的白蛋白。（3）纠正贫血。
3．换血疗法的方法选用新鲜ab型血浆及o型红细胞、（不得已时用o型血，但血浆中的抗a或抗b的抗体效价＜1：32），换血量按体重150ml／kg计算，约新生儿全血量的2倍。换血途径可选择脐静脉或隐静脉。换血后仍需注意黄疸消退情况及血中胆红素的含量，必要时进行第二次换血。换血后常出现贫血，以后尚需小量输血纠正。
4．换血的并发症（1）心脏可因输入血量多而致心衰。或心脏温度下降导致心律失常。（2）血管可因空气或血块栓塞，门静脉可形成血栓。（3）代谢性高血钾、高钠、低钠、低镁、酸中毒、低血糖等。（4）可并发出血、血小板减少，脐静脉破裂。（5）可感染，形成菌血症，血清性肝炎、疟疾等。总之，换血后新生儿仍处于高危状态。

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第五节　母儿血型不合溶血病《妇产科学》

新生儿溶血病是孕妇和胎儿之间血型不合而产生的同族血型免疫疾病，可发病于胎儿和新生儿的早期。当胎儿从父方遗传下来的显性抗原恰为母亲所缺少时，通过妊娠、分娩，此抗原可进入母体，刺激母体产生免疫抗体。当此抗体又通过胎盘进入胎儿的血循环时，可使其红细胞凝集破坏，引起胎儿或新生儿的免疫性溶血症。这对孕妇无影响，但病儿可因严重贫血、心衰而死亡，或因大量胆红素渗入脑细胞引起核黄疸而死亡，即使幸存，其神经细胞和智力发育以及运动功能等，都将受到影响。
母儿血型不合，主要有abo和rh型两大类，其他如mn系统也可引起本病，但极少见。abo血型不合较多见，病情多较轻，易被忽视。rh血型不合在我国少见，但病情严重，常致胎死宫内或引起新生儿核黄疸。
一、病因
abo血型系统中，孕妇多为o型，父亲及胎儿则为a、b或ab型。胎儿的a、b抗原即为致敏源。rh血型中有6个抗原，分别为c、c、d、d、e、e，其中以d抗原性较强。致溶血率最高，故临床上以抗d血清来检验。当母亲或新生儿红细胞与已知的抗d血清发生凝集，即为rh阳性，反之则为阴性。rh阴性的孕妇，偶亦可被其他抗原致敏而产生抗体，如抗e抗c抗体等，从而发生母儿血型不合。
胎儿红细胞正常不能通过胎盘，仅在妊娠或分娩胎盘有破损时，绒毛血管内胎儿红细胞才能进入母体，并根据进入的量、致敏次数，影响到抗体产生的多少及最后引起胎婴儿溶血的轻重等。
血型抗体是一种免疫球蛋白，有igg、igm两种。igg分子量小（7s－r球蛋白），为不完全抗体（胶体介质抗体或遮断性抗体），能通过胎盘；而igm分子量大（19s－γ球蛋白），为完全抗体（盐水凝集抗体），不能通过胎盘。rh、abo血型抗体能通过胎盘起作用的是igg。
二、病理及临床表现
（一）因红细胞破坏增加，网状内皮系统及肝、肾细胞可有含铁血黄素沉着。
（二）骨髓及髓外造血组织呈代偿性增生，肝脾肿大，镜检在肝、脾、肺、胰、肾等组织内可见散在髓外造血灶。
（三）贫血导致心脏扩大，血浆蛋白低下、全身苍白、水肿、胸腹及心包等组织内可同凶散在髓外造血灶。
（四）高胆红素血症可引起全身性黄疸及核黄疸。核黄疸多发生在基底核、海马钩回及苍白球、视丘下核、尾状核、齿状核等处。神经细胞变性，胞浆黄染，核消失。
轻症者多无特殊症状，溶血严重者，可出现胎儿水肿、流产、早产甚至死胎。娩出后主要表现为贫血、水肿、肝脾肿大、黄疸及核黄疸。症状的轻重取决于抗体的多少、新生儿成熟度及代偿性造血能力等。
三、诊断
主要依靠实验室的特异性抗体检查。凡既往有流产、不明原因的死胎、输血史或有新生儿重症黄疸史者，均应除外母儿血型不合可能。
孕妇产前应常规查血型，如为o型，而其夫为a、b、ab型者应作特异性抗体检查，阴性者提示已被致敏，rh血型不合抗体效价＞1:32，abo血型不合抗体效价＞1:512者提示病情严重。
有条件时可行羊水检查，利用分光光度计，作羊水胆红素吸光度分析，于450mµ处吸光度差（△od450）＞0.06为危险值；0.03～0.06警戒值；＜0.03为安全值。孕36周以后，羊水胆红素含量0.03>0.06mg%为正常值；＞0.2mg%提示胎儿有溶血损害。
四、处理
（一）孕期处理
1．综合疗法
为提高胎儿抵抗力及胆红素代谢能力，于孕24周、30周、33周各进行10天综合治疗，方法如下：每日静注50％葡萄糖40mg加维生素c100mg；吸氧，每日2～3次，每次15～20分钟维生素e30mg，每日3次。必须时可延长治疗时间及增加疗程。约产前2周，每日口服苯巴比妥10～30mg，每日2～3次，可增强胎肝细胞葡萄糖醛酸转移酶的活性，加强胆红素代谢，以减少核黄疸发生机会。
2．中药
茵陈蒿汤（茵陈9g、制大黄4.5g、黄芩9g、甘草6g）每日一剂煎服，至分娩。
3．引产
妊娠36周以后，遇下列情况可考虑引产：①抗体效价：rh血型不合抗体效价＞1:32，abo血型不合抗体效价＞1:512；②有过死胎史，尤其因溶血病致死者；③胎动、胎心率有改变，提示继续妊娠对胎儿已不安全；④羊水呈深黄色或胆红素含量升高。
（二）产时处理
争取自然分娩，避免使用镇静、麻醉剂，以免增加胎婴儿窒息机会。做好新生儿抢救准备。娩出后立即断脐，以减少进入儿体内的抗体，并留脐带约10cm长，以备注药或必要时换血用。胎儿出生后，立即从脐静脉注入25％葡萄糖10ml、维生素c100mg、尼可刹米125mg及／或氢化考的松25mg。另留胎盘侧脐血送检血型、胆红素、特殊抗体测定及红细胞、血红蛋白和有核红细胞检查等。
（三）新生儿处理
注意三个关键时间：1、初生1～2天，轻症者注意黄疸出现时间，加重速度和程度。若出生时贫血严重，脐血血红蛋白＜12g％者，应考虑输血；2、2～7天，重点是针对并防止因高胆红素血症可能引起的核黄疸，应严密监视血清间接胆红素升高的程度和速度，勿使超过发生核黄疸的临界浓度(18～20mg％）；3、产后2个月内，注意红细胞再生功能障碍所致的贫血，必要时输血。
预防核黄疸有下列三种方法：⑴药物加速胆红素的正常代谢和排泄；⑵光照疗法变更胆红素排泄途径；⑶换血疗法机械性地去除胆红素；致敏红细胞和抗体。
1．药物疗法
⑴激素、血浆、葡萄糖综合疗法 肾上腺皮质激素能活跃肝细胞的酶系统，促进葡萄糖醛酸与胆红素结合，亦能抑制抗原机体反应，以减少溶血；白蛋白能与游离胆红素结合使之不易透过血脑屏障，故可用强的松2.5mg，每日3次口服，或氢化考的松10～20mg静滴及25％白蛋白20ml或血浆25～30ml静滴等。
⑵苯巴比妥　5mg/kg，每日3次口服，5－7天。
⑶中药三黄汤　茵陈9g、制大黄1.5g、黄芩4.5g、黄柏4.5g、山栀3g、煎服，有解毒利胆作用。
2．光照疗法
光照疗法可使间接胆红素氧化分解为水溶性产物双吡咯和胆绿素，从胆汁和尿中排出。光照波长以425～475mµ兰光为好。如没有兰光也可用日光灯管作白光照射，效果稍差。光照24小时血清胆红素未下降或反上升者，应考虑换血。
3．换疗法
对产前诊断明确，胎儿出生后症状、体征明显者，经治疗胆红素继续上升接近18mg%者，考虑换血。

母儿血型不合《家庭医学百科·医疗康复篇》

本病主要是孕妇与胎儿之间血型不合引起的同族血型免疫疾病。表现为胎儿红细胞凝集破坏，产生胎儿与新生儿免疫性溶血症。它对母亲无影响，但在患儿则可因贫血、心力衰竭而死亡，也可因大量胆红素渗入脑细胞引起核黄疸，病死率也高，幸存者也会影响神经系统发育障碍（包括智力与运动）。母儿血型不合可分abo型和rh型两大类，前者多见，病情较轻；后者我国较少见，但病情重。
母儿血型不合患儿的治疗，轻者蓝光照射和药物治疗，严重者出生后需作换血等积极治疗。
母儿血型不合的预防保健：
1．孕期或孕前夫妇双方血型检查。若母亲血型o而父亲非o型，则有发生母儿abo血型不合之机会。若夫妇中有rh阴性者，则有母儿rh因子不合之可能。
2．孕期发现有母儿血型不合可给母亲用药作胎内治疗；根据病情需要可考虑提前终止妊娠；争取阴道分娩。
3．新生儿出生后，若黄疸出现早（生后24小时内），进展快、程度重，应想到母儿血型不合可能，并报告医生，以便及时处理。