伪膜性肠炎

( weimoxingchangyan )

别名： 伪膜性小肠结肠炎 , 暴泄

西医

简介：
伪膜性肠炎是主要发生肠粘膜的急性坏死性炎症，并覆有伪膜，大多在使用抗生素后发病，以急性腹泻为主要的临床表现，严重病例可出现毒血症，脱水，休克等。
病因：
难辨梭状芽孢杆菌及其毒素为本病致病因素，难辨梭状芽孢杆菌能产生具细胞毒作用的毒素和肠毒作用的毒素。这些毒素可造成局部肠粘膜血管壁通透性增加，致使组织缺血坏死，并刺激粘液分泌，与炎性细胞等形成伪膜。在健康人群的粪便中，难辨梭状芽孢杆菌阳性率约5％，住院病人携带率约13％，无症状的克隆病患者约80％。在50％新生儿及15％～40％的婴儿粪中，虽可分离出此菌，甚至可有毒素产生，但并无致病作用。广谱抗生素应用之后，特别是林可霉素、氯林可霉素、氨基苄青霉素、羟氨苄青霉素等的应用，抑制了肠道内正常菌群，使难辨梭状芽孢杆菌得以迅速繁殖并产生毒素而致病。本病常见于手术后，尤其多见于胃肠道癌肿术后，以及有其他严重疾病如肠梗阻、尿毒症、恶性肿瘤、充血性心力衰竭、糖尿病、再生障碍性贫血、败血症等患者，这些患者因病情需要而接受抗生素，或因机体免疫功能低下，肠道淤血或缺血，肠道菌群失调等原因有利于难辨梭状芽孢杆菌繁殖而致病。
人群：
本病多发生于长期使用抗生素的危重病人或手术后的患者，有医院内感染的特征。发病年龄多在40～60岁，女性略多于男性。
病理：
伪膜性肠炎的大体病理改变是小肠和结肠粘膜表面伪膜的斑片。伪膜性肠炎多发生于结肠，而部分发生在小肠或二者具有。偶有报道在胃和食管见有伪膜性病变者。病损主要累及粘膜下层。伪膜呈灰黄、灰褐或绿色，内含纤维素、中性白细胞、单核细胞、粘蛋白、坏死的细胞碎片及细菌。粘膜固有层有中性白细胞、浆细胞及淋巴细胞的浸润，甚至腺体断裂、细胞坏死；粘膜下层小血管和毛细血管扩张、充血，并见有小血栓形成。坏死一般限于粘膜层，但也可累及肠壁全层，导致穿孔。price等将本病的粘膜病理分三类：①显著的炎性变化伴中性粒细胞浸润和纤维素渗出；②断裂的腺体内充满粘蛋白和中性多形核粒细胞，被以伪膜；③全部结构破坏，并有伪膜形成。
诊断标准：
1. 腹泻与使用抗生素有关。
2．大肠内窥镜检查发现假膜。
3．粪便中证明有难辨梭状芽孢杆菌毒素。
具备以上三条即可确诊。事实上只要内窥镜发现假膜，几乎100％都可检出难辨梭状芽孢杆菌毒素，故内窥镜发现假膜为诊断本病的要点。
诊断依据：
本病临床诊断主要依靠病史、症状与体征，纤维结肠镜检查。对于重病患者、曾大量使用抗生素的患者及手术后的患者，如有腹泻时，应考虑本病的可能。
体征：
（一）症状
本病以急性腹泻为主要的临床表现，严重病例可出现毒血症、脱水、休克等。若处理不当则病死率颇高。腹泻是最常见的症状。约2／3患者发生在使用抗生素时，1／3患者在停药后的一周内，最长的有在停抗生素后6周才发生的。也有些尸检证实的伪膜性肠炎生前并无腹泻。腹泻严重程度不一，轻者其大使每日2～3次，2～3天可转正常。严重者为水泻，一日30余次，连续30天或更长。大便稀或水样，可带有粘液，但极少有血。腹痛通常在下腹部痛，伴有发热及白细胞增高，也有出现剧烈腹痛，而被误诊为“急腹症”。发热多为低热，但可高达40℃。严重失水，细菌毒素、坏死组织毒素及代谢性酸中毒可造成休克、少尿、肾功能不全。重症病例可发生低蛋白血症、麻痹性肠梗阻、肠穿孔等。
（二）体征
本病无特异性体征，大量水泻者多出现口干、皮肤干燥及弹性减弱等脱水征象，腹部大多有触痛，严重者可出现肌卫及反跳痛，肠鸣音活跃占多。
影响诊断：
x线检查
腹部平片可示肠麻痹或轻、中度肠扩张。钡灌肠常可使病情加剧，故一般不主张进行这一检查。
实验室诊断：
1.纤维结肠镜检查纤维结肠镜检查是伪膜性肠炎最为重要的诊断手段之一。镜下的典型改变是肠粘膜水肿、充血，有接触性充血或溃疡，还可见到隆起卵圆状或斑片状的伪膜，也可融合成片状、带状，伪膜呈灰绿色或棕色。病理活体组织检查可见肠粘膜呈浅表急性炎症或坏死，腺体可断裂，粘膜下微血管血栓。
2.其他
可见有低蛋白血症，电解质紊乱或酸碱平衡失调的实验室所见，以及基础疾病的表现。
粪便：
大便检查可见非特异性白细胞增多。90％病例经大便培养可发现难辨梭状芽孢杆菌，但需特殊的培养方法。用抗污泥梭状芽孢杆菌抗毒素作用中和试验常呈阳性；从稀释不同倍数的患者大便滤液置组织培养中，观察细胞毒作用，1：100以上具有诊断意义。
鉴别诊断：
本病在临床上常需与溃疡性结肠炎、结肠crohn病及缺血性肠炎鉴别。
疗效评定标准：
1．治愈 标准症状消失，内窥镜检查正常。
2．好转 标准症状减轻，内窥镜检查假膜明显减少。
预后：
单纯继发于使用抗生素引起的肠道菌群失调而导致本病者，一般病情较轻，停用抗生素及积极治疗后康复较快，患者因尿毒症、肺炎、心肌梗塞、败血症、肠梗阻、肿瘤以及大手术之后病人，治疗过程中出现伪膜性肠炎者，病情多危笃，常加重原发病，发生肠管出血、穿孔或肠壁坏死。急性腹泻，严重失水，电解质紊乱，甚或休克，抢救不及时是死亡原因之一。其预后的好坏很大程度上取决于及早诊断和治疗。早期诊断，及时而恰当的治疗，通常在72小时后临床症状可明显改善；反之，由于急性严重腹泻，并出现并发症可致死亡。死亡率达15％～20％。
治疗：
1. 一般治疗
（1）停用引起伪膜性肠炎的抗生素：有一部分病人停用抗生素后即可好转。如病情需用抗生素治疗，可换用其他抗生素或万古霉素同用。
（2）支持治疗：静脉输液维持水电解质平衡，有时需用全肠道外营养。严重患者可考虑用肾上腺皮质激素治疗以改善毒血症状。
（3）避免使用抗蠕动药物：如复方苯乙哌啶，因其有时可致巨结肠。
（4）住院患者应予肠道隔离措施。
2．抗生素治疗只限于严重的持续不愈的患者。
（1）万古霉素：口服125mg，每日4次，7～14天。有效率达95％以上。
（2）灭滴灵（甲硝唑）：口服250mg，每日4次，7～14天。
3．其他治疗
（1）消胆胺：每包4g，口服1日3次，5～14天。可减少毒素吸收，并促进回肠末端对胆盐的吸收，改善腹泻症状。
（2）改变肠道菌群：可口服乳酶生，双歧杆菌制剂（丽珠肠乐）或地衣芽孢杆菌制剂(整肠生)。
中西医结合：
伪膜性肠炎一经诊断即应停用引起伪膜性肠炎的抗生素，配合中药治疗，轻者即可恢复，缠绵不愈者当选用万古霉素。伪膜性肠炎属中医泄泻范畴，因其基础疾病的不同而有不同程度的气血、阴阳及脏腑功能失调，继之腹泻更使邪毒内陷，或倾泻无度而伤津亡阴；或气随泄去，气去而阳衰。故临床辨证不能只从大使性质去辨证，更需四诊合参调和阴阳、辨虚实。或辨病辨证相结合进行调治。本病常有复发倾向，约占24％、多在停药后3～10天。有些病人反复发作5～10次。复发时可再用万古霉素，或加用甲硝唑、利福平、消胆胺、乳酸杆菌等药物。目前中医对本病的研究还不深入，治疗本病的经验尚不多，中医辨证治疗本病的规律，具体方法及其疗效评价尚待进一步研究。